颞下颌关节病门诊病历讲解

颞下颌关节病门诊病历
(中华口腔医学会颞下颌关节病学及合学专业委员会推荐)
姓名性别年龄病历号X线号
民族职业婚姻出生地文化程度日期
工作单位邮编联系方式
通信地址邮编联系方式
主诉：
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2．
3．
现病史：
既往史：（包括：外伤史，系统病史，正畸史，夜磨牙，紧咬牙，偏咀嚼习惯等）
颞下颌关节、咀嚼肌及牙合临床检查
下颌运动（MM）关节杂音（JN）
右侧左侧最大自由开口度___ mm 开闭口往返性弹响
最大被动开口度___ mm 可重复的开口弹响
髁突滑动度减弱口左口右仅有可重复的侧向运动弹响
张口时关节区痛口左口右可重复的闭口弹响
断续性开闭口运动不可重复的弹响
大张口下颌偏向口左口右轻度磨擦音/杂音
开闭口“S”型偏摆重度磨擦音/杂音
下颌前伸时关节区痛口左口右多声弹响
下颌前伸运动幅度___ mm 外人能听见的弹响
下颌右侧向运动时关节区痛口左口右（可在内标出开口/闭口初、中、末弹响）下颌右侧向运动幅度___ mm 关节压诊(JP)
下颌左侧向运动时关节区痛口左口右（在内标出1轻度2中度3重度疼痛）下颌左侧向运动幅度___ mm 右侧左侧
髁突半脱位/脱位口左口右TMJ外侧关节囊
关节绞锁口左口右髁状突后区
通过外耳道前壁触诊
咀嚼肌及相关肌肉压诊(MP)
(在内标出1轻度2中度3重度疼痛）
右侧左侧
参考点(1)
头顶区(2)
颞肌前部(3)
颞肌中部(4)
颞肌后部(5)
嚼肌前部(6)
嚼肌深头(7)
嚼肌下部(8)
二腹肌后腹(9)
翼内肌(10)
胸锁乳突肌上部(11) 胸锁乳突肌中部(12) 胸锁乳突肌下部(13) 斜方肌上部(14) 斜方肌下部(15) 翼内肌（口内）翼外肌（口内）1
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口腔检查
1．面型□对称□下颌左偏□下颌右偏
2．口腔卫生□好□一般□差
3．牙周情况□好□一般□差
4．牙合面磨耗程度□正常□轻度□中度□重度
5．合关系口正常口错合（口左口右①Ⅰ类②Ⅱ类③Ⅲ类）6．口内牙状况（缺失记为O，残根记为X）；存留牙数□28～32 □20～27 □少于20 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 7. 修复体□无□固定义齿□局部活动义齿□上半口义齿□下半口义齿□全口总义齿8．正中合位时，有咬合接触的牙数□24～32 □16～23 □2～15；
9．中线□正中□左偏_____mm □右偏____mm
10．前牙覆合覆盖□浅覆合□中覆合□深覆合；□浅覆盖□中覆盖□深覆盖开合牙┼对刃牙┼锁合牙┼反锁合牙┼反合牙┼无咬合接触牙┼伸长牙┼
11．前伸咬合口后牙无接触口左侧后牙有接触口右侧后牙有接触口前牙无接触12．右侧咬合口右侧接触口右侧不接触口左侧也接触口左侧不接触13．左侧咬合口左侧接触口左侧不接触口右侧也接触口右侧不接触
医生报告
1．影像检查□许勒位□经咽侧位□曲断□体层□CT □MRI □关节造影□其他
检查结论：
2．心理检查项目：
检查结论：
3．其他检查项目：
检查结论：
4．初步诊断
1．
2．
治疗计划
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