口腔病历范文口腔病历范文
口腔科住院病历范文份
口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历范文姓名：王先生年龄：40岁性别：男住院号：20220101 入院日期：2022年1月1日主诉：牙痛、咀嚼困难已3个月。
病史：患者有吸烟史和过度饮酒史。
3个月前开始出现牙痛和咀嚼困难，伴有口臭和口干。
患者之前在社区医院治疗过，但效果不佳。
前来就诊，建议进行口腔检查和治疗。
体格检查：口腔检查：口腔干燥，唇颊粘膜炎症表现、呈现浅裂。
上颌右侧牙齿龋齿，已严重磨损，需要拔牙。
下颌右侧牙齿牙髓炎，需要进行根管治疗。
其他牙齿存在龋齿，但未到需要治疗的程度。
医学检查：无特殊发现。
诊断：上颌右侧龋齿，需要拔牙;下颌右侧牙齿牙髓炎，根管治疗。
治疗方案：在降低口干的基础上，拔牙和根管治疗。
过程：患者进行预处理，如清洁口腔和麻醉。
在治疗过程中，患者有轻微的疼痛感。
拔牙后，出现轻度出血，但很快止住了。
观察结果：治疗后，患者出现镇痛效果。
随着治疗的持续，牙齿疼痛，咀嚼困难等症状不断缓解。
结论：在降低口干的基础上，进行拔牙和根管治疗，是治疗口腔疾病的有效措施。
文章二：口腔科住院病历范文姓名：吕女士年龄：32岁性别：女住院号：20101111入院日期：2020年11月11日主诉: 牙齿松动、牙痛。
病史：患者因饮食不注意，导致牙齿出现龋齿，龋坏明显。
去年曾到医院就诊并治疗，但一直没有完全治愈。
2个月前，患者发现牙齿逐渐松动，咬东西时常常出现牙痛。
就诊之后，拍了牙片，确诊为牙结石严重。
体格检查：口腔检查：齿龈红肿、呈现明显的牙结石形成，有一些龋齿残留。
右上颌第二磨牙丧失牙冠和一些较大的龋洞。
牙上的合成渗出物和牙髓刺激存在明显症状。
口气增大、呼吸不畅，有喉部不适感。
医学检查：血常规、血生物化学、心电图均无不正常。
诊断：牙结石严重、病情严重，需要及早治疗。
牙齿出现松动现象，可能需要拔牙。
治疗方案：清理牙结石，治疗牙髓炎，拔牙。
过程：在麻醉后，清理了牙结石和一些龋齿残留。
进行牙髓治疗，缓解口气增大和喉部不适感。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔中龋的病历书写范文
口腔中龋的病历书写范文# 口腔龋病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这牙可疼了，尤其是嚼东西的时候，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。
”（患者原话，用比较口语化的方式表述患者前来就医的主要原因）三、现病史。
患者大概在[具体时长]前发现牙齿有问题。
最开始是感觉后槽牙（具体牙齿位置，比如左下第二磨牙）有点塞东西，每次吃完饭，牙缝里就像藏了个“食物小仓库”，怎么剔都剔不干净。
后来慢慢开始疼起来了，刚开始是那种隐隐约约的疼，就像有个小蚂蚁在牙齿里面咬，不怎么在意。
可是这几天啊，疼得越来越厉害，吃个冰淇淋或者喝口热水，那简直就是“酷刑”，疼得直跺脚。
现在都不敢用那边的牙齿嚼东西了，感觉牙齿好像有点发软，就像棉花糖做的一样，稍微使点劲就怕它“散架”了。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
就是小时候换牙的时候，不太听话，经常偷偷吃好多糖，家长怎么说都不听。
以前也有过牙疼的情况，但没这么严重，吃点止疼药就过去了，也没当回事儿。
没有药物过敏史，也没有做过什么重大的手术。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一打开患者口腔，就看到左下第二磨牙（具体患牙）上有个明显的黑洞，就像月球表面的陨石坑一样，黑洞周围的牙齿颜色也变得有点暗黄，不像旁边的牙齿那么洁白。
牙齿表面还有一些食物残渣附着在上面，看起来脏兮兮的。
牙龈有点红肿，就像生气的小脸蛋，尤其是患牙周围的牙龈，感觉像是在抗议牙齿里面的“破坏分子”。
2. 探诊。
用探针轻轻一碰那个黑洞，患者“嘶”的一声，疼得直咧嘴。
探针能很轻松地探入龋洞内，感觉龋洞还挺深的，初步估计已经接近牙髓了。
龋洞内的牙本质很软，就像被泡软的饼干一样，稍微一用力就会有碎屑脱落。
3. 叩诊。
轻轻叩击患牙，有轻微的疼痛反应。
和旁边正常的牙齿相比，这个患牙就像个“娇弱的宝宝”，经不起一点敲打。
六、诊断。
左下第二磨牙深龋。
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)
口腔溃疡住院病历范文(精选12篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔拔残根病历书写范文
口腔拔残根病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁籍贯：江苏省苏州市职业：公司职员主诉：右下后牙疼痛不适，咬合无力1个月。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现右下后牙疼痛不适，咬合无力，偶有自发痛，遇冷热刺激疼痛加剧。
曾于当地口腔诊所就诊，诊断为“牙髓炎”，给予牙髓治疗后疼痛缓解，但不久后疼痛再次发作。
为进一步治疗，前来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认药物过敏史。
检查：口腔黏膜色泽正常，牙龈无充血、肿胀。
右下后牙颊侧近中龋洞，洞深及牙本质中牙髓暴露，牙髓治疗史。
X线片显示右下后牙根尖周密度增高，边界模糊。
诊断：右下后牙残根炎症治疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。
2. 右下后牙拔除术，拔除残根。
3. 术后给予抗感染治疗，疼痛缓解后进行口腔卫生指导。
4. 定期复查，观察拔牙创愈合情况。
术前讨论：1. 向患者详细解释拔牙术的必要性、手术过程及可能出现的并发症，取得患者同意。
2. 术前准备：完善相关检查，确保患者身体状况适宜拔牙。
3. 术中注意事项：严格无菌操作，避免感染；充分麻醉，减轻患者痛苦；小心拔除残根，避免损伤周围组织。
4. 术后护理：告知患者拔牙后注意事项，如避免剧烈运动、保持口腔卫生等；给予抗感染治疗，观察拔牙创愈合情况。
手术经过：2021年8月10日，患者在全麻下进行右下后牙拔除术。
术中顺利，拔除残根，清理牙槽骨。
术后给予抗感染治疗，疼痛缓解。
术后复查：2021年8月20日，患者复查，拔牙创愈合良好，无感染、出血等并发症。
口腔卫生状况改善，患者自觉咬合功能恢复。
随访：患者术后定期复查，拔牙创愈合良好。
口腔卫生保持良好，无再次发作。
总结：本病例为一例右下后牙残根炎症患者，通过拔除残根治疗，患者疼痛缓解，咬合功能恢复。
在治疗过程中，注重术前讨论、术中注意事项及术后护理，避免了并发症的发生。
患者对治疗效果满意。
口腔炎病历书写范文(汇总3篇)
口腔炎病历书写xxx 第1篇二、根尖周病牙片根尖周病x线片检查十分必要，能确定病变的性质、程度及范围，有助于治疗方案的制定。
（一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。
脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。
（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。
图3－2－1 慢性根尖周炎的x线特征依病变的性质不同，分为四种：1.慢性根尖脓肿x线片表现为患牙根尖区呈弥散性，边界不清楚，形状不规则的低密度透射区，密度不均匀，根尖区骨硬板消失，周围骨质呈云雾状。
2.根尖肉芽肿x线片显示在病源牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或椭圆形的密度减低，病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清晰，无致密骨白线。
病变周围的骨质正常或稍变致密。
3.根尖囊肿临床上多有龋齿、畸形牙等病源牙存在，x线片显示以病源牙根尖为中心，形成大小不等的边缘清晰锐利的圆或卵圆形的低密度透射区。
其特点是病源牙的根尖位于囊腔中，囊肿边缘有一薄层致密骨白线。
注意：当囊肿继发感染时，其致密骨白线可消失。
4.致密性骨炎患牙根尖区，骨小梁增多、增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。
与正常骨组织无明显分界。
根尖部牙周膜间隙可增宽，根尖无增粗膨大。
（三）牙骨质增生由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使患牙牙根增粗变大。
如仅位于根尖，则表现为根尖呈球状增生；如波及整个牙根，则牙根体积膨大，有的可见牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连。
[思考题]1.试述慢性根尖脓肿在x线片上的影像特点。
2.试述根尖肉芽肿在x线片上的影像特点。
3.试述根尖周囊肿在x线片上的影像特点。
4.试述致密性骨炎在x线片上的影像特点。
5.试述牙骨质增生在x线片上的影像特点。
口腔炎病历书写xxx 第2篇第十七条xxx是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病历概述
患者,男,35岁。
主因“左下周围炎症2周”于2022年月日就诊。
患者2周前无明显诱因出现左下智齿周围疼痛,伴肿胀,影响进食。
既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
门诊口腔专科医师初步诊断为左下智齿周围炎,建议住院拔除左下智齿。
经全身及局部检查后拟行左下智齿拔除术。
患者病情稳定,术后恢复良好,于术后第3天出院。
二、病史特点
1. 本病例主要症状为左下智齿周围疼痛和肿胀,病程2周,影响进食。
2. 患者既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
3. 初步诊断为左下周围炎。
三、辅助检查
1. 血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。
2. 线片示左下智齿未完全冠出,周围软组织肿胀。
3. 全身检查:各系统检查未见明显异常。
四、治疗过程
1. 患者入院后完善相关检查,未见手术禁忌症。
2. 于月日在局部浸润麻醉下顺利实施左下智齿拔除术。
3. 术后予以冰敷,嘱咐口腔保洁及进食注意事项。
4. 观察患者伤口愈合情况良好,未见出血、肿胀等异常。
五、术后病程
患者术后恢复良好,伤口愈合一期治疒,未出现感染等并发症。
于术后第3天痊愈出院。
六、讨论及建议
本例患者为典型左下智齿周围炎,根据病情需要住院实施拔牙手术治疗。
术后通过口腔保洁、抗炎等治疗,痊愈出院。
建议患者出院后定期复诊,加强口腔卫生保健。
如再出现口腔疼痛、肿胀等异常,需及时就医治疗。
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口腔病历范文口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中诊断：右上4根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。
三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断：右上4慢性根尖囊肿治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉上前牙因撞击疼痛1小时现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊既往史患者否认有牙痛史和其他疾患检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽诊断右上1牙震荡治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。
⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
牙周专业⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。
⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
正畸专业⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。
⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙（主诉病）的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置⒈治疗设计⑴简明设计方案。
取得患者或其监护人的同意。
⑵治疗设计合理，必要时附以图示。
⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑷专科病历中详细记录治疗设计。
⒉临床技术操作⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
⒊临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈（1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名:**性别:**年龄:**主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.既往史:无检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++）,叩诊(-)，冷热诊（＋＋＋），牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.诊断:急性牙髓炎治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.医嘱:一周复诊医生签名:****年**月**日主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字这么繁重的工作，没分，你自己琢磨吧。