口腔种植专用病历

口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

1.全身健康情况

●是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿

病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

●是否作过颌面部放疗是/否

●是否有夜磨牙习惯是/否

●是否吸烟是/否

●是否经常饮酒是/否

2.什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

●最近一次拔牙距今( )个月

●曾否作义齿修复是/否

3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

●希望把义齿作成固定的

●改善义齿咀嚼效率

●改善义齿固位稳定

●改善义齿美观效果

●改善发音

签字：时间：

负责医师签名：

种植部位（牙位）：

唇舌向最小厚度（骨）：mm

种植方法：□即刻□延期周

种植体系统：Dentis种植系统（韩国）

种植体序号：□无□有

种植体长度：mm 种植体直径：mm

种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层

□螺纹柱状（RBM）

种植体初始稳定性：

□很稳固（植入时有较大阻力）

□稳固（植入时阻力较小）

□不够稳固（植入时无阻力）

种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）

种植体肩与骨缘关系

□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）

骨密度：□良好□一般□疏松

骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向

骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重

X线检查：□牙片□曲面断层片

术前照片：□否□是

研究模型编号：

缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm

手术模板：□无

术前牙周洁治疗：□是□否

典型手术病例：□是□否

局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因

□阿替卡因□利多卡因

种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm

切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药

术后拍片：□无□牙片□曲断片

手术照片：□无□有

手术医师：手术日期：

治疗计划：

术前谈话：

Ⅰ期手术报告

记录人:

术后并发症

□麻木□感染

□血肿□过敏反应

□水肿□伤口不愈

术后拆线（植入术后天）

□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况

记录人:

Ⅱ期手术报告

记录人:

种植义齿修复治疗记录

口腔颌面种植复诊记录

种植治疗同意书

1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植

治疗的必要性以及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。

2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发

症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或永久性）牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。我理解这些过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。

3.当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体

及采取必要的措施。

4.我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于

新发现的问题而改变原来的种植计划。

5.医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。

6.我同意医生在治疗过程中照相、录相以及搜集各种资料，医生可利用这

资料作为学术交流与研究，但不公开患者身份。

7.我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持

正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。

8.我将负责地向医生报告自己的健康状况，即往病史、家族史，如有隐瞒，

愿承担一切后后果。

患者签字：医生签字：

20年月日