口腔种植专科病历
口腔种植牙病历范文
口腔种植牙病历范文
患者主诉上前牙因撞击疼痛1小时，检查发现右上1牙冠完整轻度松动，龈缘少量出血，冷热反应迟钝，X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽，诊断为右上1牙震荡。
治疗计划为患牙调牙合，松动牙固定，该牙休息，定期复查，做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。
诊断：右下6深龋。
鉴别诊断：1，牙髓炎，疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛；2，牙周病，有
牙周袋，牙槽骨吸收。
治疗计划：1，开髓，清除腐质，填充修复；2，必要时作根管治疗术。
口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
口腔种植修复病历模板范文
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患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
种植专科病历
（一）患者信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：单位或地址：移动电话：固定电话：联系人姓名：与患者的关系：联系人地址：联系人电话：影像信息（二）缺牙区状况一、缺失牙位：（）二、缺牙时间：（）牙位+时间（满一年者，按年计算；零月者，分数表示），多个牙位者“分号分隔”。
三、缺牙原因：（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
1、外伤2、龋坏3、牙周病4、慢性根尖周炎5、治疗需要6、其他四、附着龈：（）（种植牙位+颊、唇侧实际附着龈高度mm）五、颌龈高度: （）（种植牙位+实际高度mm）六、牙龈厚度: （）（种植牙位+实际牙龈厚度mm）七、上颌牙槽骨分类（）1、缺隙的近远中距离正常，邻牙健康，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于10mm。
2、缺隙区域有进行的骨吸收，上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶距离大于6mm，小于10mm。
3、缺隙的牙槽骨有广泛性吸收，只有少数余留牙，尚稳固。
上颌后牙区的上颌窦底与牙槽嵴顶的距离小于4mm。
4、上颌总义齿，并戴用数年，上颌前牙区骨质严重吸收，有过多的浮动松软的粘膜组织。
八、下颌牙槽骨分类（）1、年轻患者，新近缺牙，在下颌N管以上的牙槽骨高度大于12mm。
2、后牙缺失数年，牙槽骨吸收，前牙仍然存在；或新近前牙缺失，牙槽骨致密且丰满，有一定高度。
3、失牙10年以上，曾做过多副义齿，个别牙存在，在下颌N管以上的牙槽骨高度小于10mm。
4、牙槽骨广泛性吸收，残留部分牙槽嵴；且伴有全身系统疾病。
九、牙槽骨区域质量等级（）1、下颌前牙区和上颌尖牙区2、下颌后牙区和上颌前牙区3、上颌后牙区十、骨质密度等级（）牙位+密度等级D1：区域平均CT 值大于1500；D2：区域平均CT 值大于1000 小于1500；D3：区域平均CT 值大于500 小于1000；D4：区域平均CT 值小于500。
（三）关系一、类型（） 1、中性 2、远中 3、近中 4、其他二、咬合类型（）1、尖牙保护2、双侧平衡3、单侧平衡4、铰链型5、其他三、个别牙错（）（牙位+类型）0、无1、近中2、远中3、唇向4、舌向5、扭转6、斜轴7、伸长8、低位四、牙弓关系（）1、正常2、前牙反3、前牙深覆盖4、前牙深覆5、后牙反6、对刃7、锁（四）术前修复情况一、修复分类（）0、无修复1、固定修复2、活动修复3、不良修复体4、其他二、义齿固位（）1、好2、中3、差三、义齿功能（）1、好2、中3、差四、义齿美观（）1、好2、中3、差五、患者满意度（）1、好2、中3、差（五）相关口腔情况一、余留病灶牙（）牙位+序号，多个牙位者以分号分隔。
口腔种植病历
口腔种植病历
一、病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、口腔种植病历号、主诊医生姓名、科室名称等信息。
二、病史记录
询问患者基本情况，包括年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史等。
询问患者既往病史，包括系统性疾病、口腔疾病、牙周病等。
询问患者主诉，包括牙齿缺失、缺牙时间、治疗经过等。
询问患者全身情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。
三、口腔检查记录
检查患者口腔情况，包括缺牙区情况、牙槽骨情况、邻牙情况等。
检查患者口腔卫生情况，包括牙菌斑、牙结石等。
检查患者牙龈情况，包括牙龈炎、牙周炎等。
检查患者咬合关系，包括上下牙列咬合关系、左右咬合关系等。
四、影像学检查记录
提供X线片或CT图像，显示患者牙槽骨情况、邻牙情况等信息。
提供口腔全景片或锥形束CT图像，显示患者口腔整体
情况等信息。
五、诊断结论
根据病史记录和口腔检查记录，对患者的口腔种植问题进行诊断，确定治疗方案。
六、治疗计划
根据诊断结论，制定相应的治疗计划，包括术前准备、手术治疗方案、术后护理等。
七、随访记录
记录患者治疗过程中的随访情况，包括随访时间、患者情况、治疗效果等。
口腔种植病历
口腔种植病历摘要：一、口腔种植病历的定义与作用二、口腔种植病历的内容与结构三、口腔种植病历的书写规范与要求四、口腔种植病历在临床实践中的应用价值正文：口腔种植病历是记录患者口腔种植诊疗过程的医学文书，对于医生评估患者病情、制定治疗方案以及跟踪观察患者康复情况具有重要意义。
随着口腔种植技术的不断发展，种植病历的撰写也愈发规范和严谨。
一、口腔种植病历的定义与作用口腔种植病历是记录患者口腔种植诊疗过程的医学文书，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
它具有以下作用：1.记录患者的基本信息和口腔种植诊疗过程，便于医生评估病情和制定治疗方案。
2.帮助医生了解患者的口腔健康状况，减少误诊和漏诊的风险。
3.为患者提供个体化的治疗建议，提高治疗效果和患者满意度。
4.作为法律依据，保障医患双方的权益。
二、口腔种植病历的内容与结构口腔种植病历主要包括以下几个部分：1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.主诉：患者就诊的主要原因和主要症状。
3.现病史：描述患者口腔种植诊疗过程，包括病程、病情发展、治疗经过等。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物史等。
5.家族史：患者家族遗传性疾病史。
6.口腔检查：包括口腔卫生状况、牙齿情况、种植部位等。
7.辅助检查：如X 光片、CT、MRI 等检查结果。
8.诊断：根据病历资料，明确患者的病情和种植适应症。
9.治疗计划：根据患者病情，制定具体的治疗方案和预期效果。
三、口腔种植病历的书写规范与要求1.语言表述清晰、简洁、准确，避免使用模糊、夸张或贬低患者病情的词汇。
2.内容完整、详实，确保病历资料真实可靠。
3.字迹清晰、工整，遵循病历书写的格式要求。
4.注重患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
5.及时更新病历，确保病历资料与患者的实际诊疗情况相符。
四、口腔种植病历在临床实践中的应用价值口腔种植病历是医生评估患者病情、制定治疗方案的重要依据，也是患者了解自身口腔健康状况、选择治疗方案的重要参考。
口腔种植病历记录
术前检查记录基本资料：主诉：期望：全身情况：我确保以上填写内容真实有效：__________口颌系统检查面型：开口度：笑线高度（露龈）：无牙颌：【】1.上颌 2.下颌 3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】 1.有 2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:___________________________________缺牙区的邻牙及对颌牙情况：______________________________________________________术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损口内术区原修复体情况：（无、有）修复情况：【】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：_________________________________________________________________ _______夜磨牙：【】1.无 2.轻微 3.严重颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音4.开口障碍5.异常牙合运动6.其它X—线片：【】1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图摄片时间：读片内容：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______原始模型记录：（附图）拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
种植手术病历书写范文
种植手术病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系电话：[电话号码]5. 职业：[具体职业，如教师、程序员等]这个患者啊，是个特别有趣的人。
一进门就带着那种特阳光的笑容，感觉充满活力，就是因为牙齿有点小问题，才来找咱解决的。
二、病史采集。
1. 现病史。
患者自述啊，前面这颗牙已经坏了有一阵子了。
最开始就是有点小疼，他也没太当回事儿，以为就是上火啥的，过几天就好了。
结果呢，这疼痛越来越厉害，就像个小恶魔在牙齿里捣乱似的。
而且啊，这颗牙慢慢就开始松动，咬东西都不敢用力，稍微一使劲儿就疼得龇牙咧嘴的。
他还跟我讲，这颗牙坏了之后，他都不敢在朋友面前大笑了，就怕露出那一口“坏牙”，感觉特别影响形象呢。
2. 既往史。
身体还算比较健康的，没有什么特别严重的疾病。
就是以前小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么药物过敏史，这一点倒是让我省了不少心。
他说自己平时有点小感冒啥的，吃点药就好了，身体还挺皮实的。
3. 家族史。
家族里也没有什么遗传性的口腔疾病。
他还打趣说，自己这个牙坏了，可不能怪家族基因，纯粹是自己小时候太爱吃糖，又不好好刷牙造成的。
三、口腔检查。
1. 口外检查。
面部左右基本对称，没有什么明显的肿胀或者畸形。
这张脸看起来还是很帅气/漂亮的，就是牙齿有点小瑕疵。
颞下颌关节呢，活动也比较正常，没有弹响或者疼痛的情况。
我让他张张嘴、闭闭嘴，做了几个简单的动作，都很顺畅。
2. 口内检查。
坏牙是上颌右侧的侧切牙，这颗牙可真是惨不忍睹。
龋坏已经很严重了，牙冠大部分都已经被破坏掉了，就剩下一点点残冠在那儿勉强支撑着。
而且周围的牙龈还有点红肿，就像受了委屈的小脸蛋一样，红红的。
用探针轻轻一探，龋洞内那是软软的，还有不少腐质呢。
这牙齿的松动度已经达到了Ⅱ度，就像个摇摇欲坠的小房子，稍微来点外力可能就倒了。
邻牙情况还不错，不过也得小心保护，可不能让这颗坏牙把邻牙也给带坏了。
种植牙书写病历范文
种植牙书写病历范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系电话：[电话号码]职业：[具体职业]这个患者啊，是个挺有趣的人。
一进门就透着一股爽朗劲儿，说话声音那叫一个洪亮。
他说他是做[职业相关工作]的，每天忙得像个陀螺似的，但是再忙也得顾好自己这口牙啊。
二、初诊日期。
[具体日期]那天天气还不错呢，阳光透过窗户照进来，患者就带着他那一口有点糟糕的牙齿来了。
三、主诉。
患者自述多颗牙齿缺失，严重影响进食和美观。
他那个表情啊，特别无奈，说每次和朋友出去吃饭，看着满桌的好菜，自己却只能挑软乎的吃，硬一点的东西根本不敢碰，就像个没牙的小老头儿（他自己打趣说的）。
而且他还说，现在笑都不敢大笑了，就怕露出那几个大豁口，怪难看的。
四、现病史。
患者多颗牙齿缺失已有[X]年。
一开始就掉了一两颗，他也没太当回事儿，觉得反正还有别的牙呢。
可是随着时间推移啊，旁边的牙也开始跟着“闹情绪”，不是松动就是疼痛，结果就陆陆续续又掉了好几颗。
他回忆说，这中间也有过牙疼得厉害的时候，自己就吃点止疼药对付一下，现在想想真是后悔没早点来治。
五、既往史。
否认系统性疾病史。
他身体一直还挺硬朗的，平时感冒都很少得，就这牙齿让他头疼。
无药物过敏史。
他还开玩笑说自己皮糙肉厚的，啥药都能吃。
六、口腔检查。
1. 口外检查。
面部对称，无明显肿胀或畸形。
他的脸看起来还挺周正的，就是一张嘴，里面的情况就有点“惨不忍睹”了。
颞下颌关节无压痛，开口度和开口型正常。
这个关节还挺健康的，至少没在这方面给他添乱。
2. 口内检查。
上颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴有不同程度的吸收，黏膜色泽正常，无红肿、破溃。
就那几个缺牙的地方，牙槽骨有点瘪下去了，不过黏膜倒是还挺正常的。
下颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙间隙存在，邻牙有不同程度的倾斜移位。
下面的牙齿也是缺了好几颗，旁边的牙都歪歪扭扭的，像没站好队的小兵。
余留牙：牙石（++），牙龈红肿，探诊出血。
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9.我同意在治疗过程中,医生可以照相、录像,以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不能公开我的患者身份。
10.我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作,我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括了所有的严重问题／或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果, 由我自己承担。
13.医生已向我说明全身性疾病,如骨质疏松症、糖尿病等内分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响, 同时患者的行为习惯,如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。
病人签字医生签字
或监护人签字日期
术前检查及准备:
牙列情况：
软组织情况：
硬组织情况：
ＣＢCT检查:骨高度：ｍｍ,骨宽度: mm,骨密度：hu
病人签字:
医生
助手
日期
手术后复诊拆线记录:
种植体情况:
软组织愈合情况:
医生
Ⅱ期手术报告：
术前检查:
邻牙情况:
种植区牙龈情况：
种植体暴露:
种植体Ｘ体线检查：
其它:
手术记录：
医生
助手
11.我完全理解种植义齿完成后,保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性,若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。
12.种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。
条码粘贴:
Ⅰ期手术报告：
牙龈厚度（mｍ)
牙槽嵴顶宽度（mｍ)
种植体植入情况:
术后医嘱:
咬纱布或者纱布卷30~60分钟,唾液可吞下,术后进流食或半流食1周,术后使用抗生素3-７天,用漱口水含漱,保持口腔卫生，7－-10天后拆线，术后２周内最好不要戴用义齿,术后14天可戴用经修整过的暂时修复体,.术后须随诊，观察伤口愈合情况。
3.受伤或者拔牙后是否流血不止是否
4.常有头晕或哮喘是否
5.接受过放射治疗是否
6.肝脏疾病是否
7.甲状腺疾病是否
8.心脏病是否
9.糖尿病(Ⅰ／Ⅱ）是否
10.结核病是否
11.传染性疾病是否
12.血压不正常是否
13.夜磨牙是否
14.偏侧咀嚼是否
15.怀孕是否
16.吸烟(量:支/天）是否
17.经常饮酒是否
6.我同意当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况,决定取出种植体及采取必要的治疗措施。
7.我同意遵守所有的医嘱,保证在服用镇静剂、麻醉药物和处方药时,不操纵交通工具或驾驶汽车,不操作有危险的机器及进行工作，或者至少在术后24小时内，当镇静剂和/或药物作用未完全消失之前,不进行上述活动，同时保证术后不饮用酒精饮料和服用非处方药物，要控制吸烟，注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生,并避免进行剧烈的活动和接触已知的患有传染病的个体。
3.我明白治疗过程需要二次手术,首先植入种植体,然后经过3到6个月后去除种植体上方的黏膜覆盖以连接修复体,在这些过程中, 很可能还必须对种植体周围的牙龈和骨做进一步的处理。
4.我同意为完成这些计划的手术,接受医生认为确实必须的其它过程或建议, 并同意医生在术中由于新发现问题而改变原来的种植计划。
5.医生已向我介绍了可能偶然存在的手术并发症,术后反应,药物和麻醉意外，包括疼痛、感染、水肿、出血等情况,这些有可能是很严重的或长时间存在，同时也有可能出现局部变色,麻木和静脉炎症；颈部和面部肌肉的损伤和僵硬;咬合改变或者颞颌关节的损伤和活动困难;牙齿的损伤和牙髓失活;邻近的软组织损伤；耳、颈、和头部的牵涉痛；此外还有可能发生恶心、呕吐、过敏反应、骨折、淤血、愈合时间过长、上颌窦炎症及口腔瘘、面形及鼻腔改变、骨的损失、手术去除松动的种植体、骨高度的损失和吸收、口腔黏膜溃疡和种植材料的脱落或种植体暴露等情况。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
种植专科病人个人资料登记
登记日期:病案号：医疗卡号:
姓名：性别:出生日期：
家庭住址：
电话：(家庭):(办公）(移动）Ｅmａｉl::
联系人:，
转诊记录
初诊医生：
个人资料变更
1.新地址：
新电话:
日期:Байду номын сангаас
2.新地址:
新电话：
日期：
ﻬ种植专科病人个人健康状况登记
1.正在接受药物治疗是否
2.对食物或某药物敏感是否
口腔种植专科病历
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
医院种植外科专科病历
口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置，非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。
距离上颌窦高度：（ 左mｍ， 右mm）,距离下牙槽神经管高度(左mm，右mm)
其他:
实验室检查见化验报告。
种植手术前讨论记录表
患者姓名性别 年龄 病历号
参加讨论人员：
讨论日期:
术前诊断：
讨论记录
手术中可能发生的问题及其对策:
植骨情况:
手术后应注意问题:
种植修复相关问题:
种植治疗方案:
医生签字:
种植手术报告
药物：
其它未知情况：
以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况
签字
日期
接受口腔种植手术同意书
1.我同意医生和他的同事,按照已向我讲述的那样,在我的颌骨上,进行手术，我也同意按照口腔种植科医生和麻醉师的决定， 对我施以局部/或者全身麻醉,镇静剂和止痛药。
2.我理解手术的目的是为了使我口中的缺失牙得到修复, 在经过选择和比较后，医生采用植入骨愈合的钛种植体治疗是完全必要的(在颌骨内植入作为修复义齿支持的金属种植体）。