口腔正畸科门诊专用病历
口腔正畸病例书写模板
口腔正畸病例书写模板口腔正畸病例模板患者信息：姓名：**性别：女/男年龄：**主任医师：**主治医生：**联系方式：初诊日期：主诉：牙齿突出多年，需要矫正。
现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。
既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。
检查：口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁间隙等。
口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复体情况。
口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，夜磨牙等。
功能检查。
诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。
36号牙存在龋坏，需要进行正畸治疗。
治疗方案：1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为**mm。
2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。
3.Spee曲线为3.75.4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头侧分析、关节片等均需要进行详细检查。
问题列表：1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。
2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。
3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。
4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质连续。
其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。
因此需要进行矫治。
矫治方案分为两种。
方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、拔牙矫治和非拔牙矫治。
方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐整平保持。
治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关节检查，以排齐整平。
在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔卫生和按时复诊。
由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。
治疗结束时需要进行CBCT、头侧和正位片拍摄。
正畸专科病历精选
就诊时间年月日一.主诉：约二.现病史：时分余年，要求正畸治疗三、既往史：1 •系统疾病：否认 2. 口腔疾病：否认3•替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4•口腔不良习惯：否认、吮指唇.伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇.咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲.母亲类畸五、专科检査：（一）颜面部评价1.正面观2•错位牙：丨唇向 |舌向丨扭转___________________________________ 失 _______ 齬坏3 •磨牙关系：1 1左：中性近中远中1右：中性近中1远中4 •前牙中线：上颌：一致、偏左右mm下颌：一致、偏左、右mm5.前牙覆f I ° II ° III °mm 前牙覆盖：I ° II ° 111°mm6.牙弓对称：上颌：对称不对称T颌：对称不对称7 •牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌：正常前突后缩8 •牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄.过宽9 •纵牙合曲上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1.口腔卫生：较好一般较差2•牙周结石：无前牙.后牙【° ii° nr3.牙龈增生：无前牙、后牙【° ir nr 4•牙龈萎缩：无前牙.后牙I ° II。
in。
（四）功能检查（五）颜颌关节检查1.活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2.关节杂音：无左、右侧开口（初中末）.闭口（初中末），清脆、•摩擦.捻发芦（六）头影测量分析（恒牙初期）（X 号： ）六.辅助检查分析结果（X 线与模型测量）1. ___________________________________________________________________________________________________2.3.4.II/2 n/ in m.s肌源性综合性替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素八•临床诊断拥挤间隙 上颌前突 上颌后缩下颌前突 下颌后缩 TMJD （IIIII ） OSAS前牙开牙合 后牙开牙合 正反锁牙合 前牙反牙合 后牙反胎 个别牙反牙合 偏颌畸形 双颌前突 上颌牙弓前突 下颌牙弓前突 唇腭裂 牙龈炎牙周疾病 九.矫治设计1. _________________________________________________________________________________________________2.3・ ________________________________________________________________________________________________ 4. 5.七.诊断1. /\ngle ： I II/I 11/2. 病因分类：牙源性骨源性病 因：不良习惯、遗传、4.机 制:上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 发育不足, 牙量过大. 骨量过大、 宽度上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 发育过度 牙量过小 骨量过小 宽度过宽医师签字:正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。
口腔正畸专用病历
口腔正畸科专业简介主治：儿童及成人各类错（地包天、龅牙）、下颌后缩、开、锁；埋伏牙、多生牙；面部发育不对称、部分面部发育畸形、颌面部肌功能异常；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSAS（打鼾）等。
预防性矫治和阻断性矫治：乳牙早失、早期牙列拥挤；前牙深覆、深覆盖；口呼吸、咬物、吮指、舔牙等口腔不良习惯。
牙颌生长发育预测：牙周病、正颌外科、唇腭裂、颞下颌关节病的正畸综合治疗。
正畸科责任医师：阮琼阮丽吴刚陈云桥夏国清联系电话：0724—开诊时间：上午：8：00—11：30下午：2：30—5：30周六、周日照常应诊1 / 121 / 12正畸治疗过程中的注意事项1．托槽或弓丝脱落、损坏需及时复诊，并将其完整交还责任医师；更换新的矫治配件者需另行收费，国产托槽10元/个；带环10元/个；进口托槽20元/个；带环20元/个。
2．需戴用正畸辅助装置者务必严格遵循责任医师要求，以保证治疗效果；擅自改动、损坏矫治器造成病程延长者后果自负。
3．口腔卫生是正畸矫治过程中最应该引起重视的问题，请患者饭后及复诊前认真刷牙。
4．请患者必须按预约时间复诊，连续三个月不复诊者，按自动退诊处理，所缴费用一律不退还。
5．治疗结束后必须认真戴用保持器一段时间以维持矫治效果。
若患者未能坚持戴用矫治器所导致矫治后复发，要求重新矫治者需重新缴费。
矫治费用：1．直丝弓固定矫治技术：16岁以下，进口矫治器：4000元；国产矫治器：3000元，16岁以上，进口矫治器：5000元；国产矫治器：4000元，进口陶瓷托槽另收材料费。
以上为口腔正畸治疗所需费用，若患者需口内、口外治疗（如：拔牙、补牙、洁牙）需另行收费。
2．功能性矫治器：800元3．活动矫治器：500元4．牙槽外伤固位：300-600元（单颌）2 / 122 / 12病历首诊日期：姓名性别出生年月民族身高体重籍贯主诉：病史：1．全身状况：营养不良或营养过剩、佝偻病、结核病、心脏病、肾脏病、内分泌疾病等。
正畸专科病历【范本模板】
武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉: 约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史：1。
系统疾病：否认 2.口腔疾病：否认3。
替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4。
口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观（1)颌骨：上颌：正常前突后缩（2）面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2。
错位牙：│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系：左：中性近中远中右：中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6。
牙弓对称：上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9。
纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌:正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4。
牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四）功能检查1．张口度: mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音:无左、右侧开口（初中末）、闭口(初中末)，清脆、摩擦、捻发声(六）头影测量分析（恒牙初期）（X号：）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1—SN 105.7 N-Me 122.3 117.4SNB 80。
正畸专科病历 -。牙齿矫正专科病历
正畸专科病历 -。
牙齿矫正专科病历牙齿矫正专科病历
病历基本信息
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
病史
过去病史
存在其他疾病史（如心脏病、糖尿病等）：
曾经进行过其他牙齿矫正治疗：
曾经有过口腔外伤史：
家族病史
家族中是否有牙齿不正常情况：
现病史
牙齿不正常情况
主要问题：
持续时间：
与疼痛或不适相关的情况：
其他口腔问题
是否有龋齿或牙周疾病：
是否有口腔溃疡或口腔出血情况：
体格检查
面部对称情况：
唇颊软组织情况：
咬合类型：
牙列拥挤情况：
牙齿倾斜或错位情况：
辅助检查
牙齿模型分析：
骨性结构分析（如颞颌关节、面颅骨结构等）：
牙齿X光片（如正面片、侧面片等）：
诊断
牙齿矫正需要治疗的主要问题：
咬合类型诊断：
牙列拥挤程度诊断：
其他口腔问题的诊断：
治疗计划与方案
牙齿矫正的治疗方案：
需要进行的其他治疗（如龋齿治疗、牙周治疗等）：治疗过程中需注意的事项：
随访计划
预约下次就诊日期：
随访频率：
随访内容：
备注
其他需要记录的重要信息：
以上为患者牙齿矫正专科病历的基本内容，请根据实际情况填写相关信息。
保持记录的完整性和准确性对于治疗效果的评估和随访非常重要。
口腔正畸病历
宁波雅皓新口腔门诊口腔正畸病历病案___________记存号___________X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年纪___诞辰______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通信处___________________手机____________家长姓名_______1、主诉：2、现病史:浑身疾患：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：3、既往史：浑身疾病：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎乳牙状况：从前——滞留——蛀牙——不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混淆发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般状况：蛀牙：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———天生缺牙：———|———7、牙合种类：乳、替、恒。
牙列式————————|—————————8、磨牙关系：1中性2中性偏近中3近中尖对尖4完整近中5近中超出一个牙尖 6中性偏僻中7远中尖对尖8完整远中9、牙形态及大小：松动牙（松动度）10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm13、牙列拥堵：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm14、错牙合牙齿：反牙合_____________唇颊向：_______________低位：____________下颌退后：可、否舌腭向：___________高位：____________拥挤：______________锁牙合（正、反）：______________对颌：_____________倾斜：__________________扭转：内翻________________多生牙:______________天生缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其余：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展协调：下颌：对称、不对称下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平展、过陡、反向）下颌（正常、平展、过陡）16、其余：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。
口腔科正畸病历范本
构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况：（3）扁桃体：正常/肿大（4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：（1（2（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称/不对称（2）侧面观：直观/凸面/凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩下颌：正常/前突/后缩（4）垂直向：面部正常/长/短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：12、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规正畸矫治方法为您做矫治。
口腔正畸病历
下颌（正常、平坦、过陡)
1６、其它：
１7、颌体:上颌：正常、前突、后缩。
下颌:正常、前突、后缩。
1８、齿槽座:上:丰满、欠丰满、凹陷。
下：丰满、欠丰满、凹陷。
19、腭 盖：正常、平坦、高拱 唇腭裂（无、术前、术后）
20、软组织：舌： 扁桃体： 粘膜：
舌系带： 唇系带： 软腭:
2、现病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：扁桃体肥大:腺样体肥大:慢性鼻炎
不良习惯：吮拇 吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼
不良习惯起止时间：
3、既往史:
全身疾病:
鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎
乳牙情况:早年——滞留——龋齿——
不良习惯：吮拇 吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼
外翻___＿_＿＿______＿_＿发育不良＿＿__＿_____＿_＿其它：_＿_＿_________＿___
1５、牙弓： 上颌:对称、不对称 上颌前突、后缩、内收、外展
下颌：对称、不对称协调:下颌前突、后缩、内收、外展
中线：上（正、左偏___＿＿____mm,右偏____＿____ｍm）
下(正、左偏_＿＿__＿_＿_mｍ,右偏＿__＿_____mm）
2１、面部
对称:颏左偏____＿＿___＿ｍm颏右偏________＿＿__mm
面中:1/3正常、凹陷、过突轻、中、重。
上：正常、过长、短缩。
下：正常、翻卷。
口唇:
面肌：
咀嚼肌:
２2、关节检查
开口(↓↙↘） 开口度___＿__指
弹响（无、有） 疼痛（无、有）
94.7±5.2
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xx口腔门诊部
口腔正畸科门诊病历
病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________
就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________
效果：满意好转无变化中断
姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________
民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 电话_________
住址_______________________________药物过敏史_______ QQ _________
主诉：
既往史：鼻咽部疾病（慢性扁桃体炎慢性鼻炎）糖尿病外伤手术史
不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌伸舌舔牙口呼吸
偏侧咀嚼吮颊前伸下颌
不良习惯起止时间：
喂养方式：母乳人工混合身高：_________ cm 体重：_________ kg 家族史：
1.面部检查：
（1）面部正面检查（附正面像侧面像正面微笑像）
对称 1）颏左偏______cm 2）颏右偏______cm
牙弓中线：1）牙性偏斜 2）骨性偏斜
上（正左偏______cm 右偏______cm）
中线
下（正左偏______cm 右偏______cm）颏唇沟：无有明显
关节检查：
开口型（↓↙↘）张口度______横指
弹响（无有）
疼痛（无有）
下颌后退：可否
唇齿关系
开唇露齿：无轻（1/3-2/3）中(2/3-1) 重(＞1)
上：正常过长短缩
口唇：
下：正常翻卷
（2）侧貌形态
矢状面型：①直面型（Ⅰ类面型）②凸面型（Ⅱ类面型）③凹面型（Ⅲ类面型）垂直面型：①正常型②低角型（聚合型）③高角型（张开型）面中 1/3：正常凹陷过凸
面下 1/3：正常过短过长
上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展（3）牙弓：协调不协调：
下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展
（4）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷
下：丰满欠丰满凹陷
2.牙合检查（附口内像5张）
(1)牙合的发育阶段（合型）①乳牙合②替牙合③恒牙合
（2）牙弓近远中关系
1)磨牙关系
Ⅰ类关系（中性关系）
Ⅱ类关系（远中关系）①Ⅱ类1分类：切牙唇倾②Ⅱ类2分类：切牙舌倾
Ⅲ类关系（近中关系）
2）尖牙关系
Ⅰ类关系（中性关系）
Ⅱ类关系（远中关系）
Ⅲ类关系（近中关系）
3）前牙覆盖：正常（0-3）深覆盖：Ⅰ°（3-5）Ⅱ°（5-8）Ⅲ°（＞8）（3）牙弓垂直向关系
1）前牙覆合：正常（0-1/3）深覆合：Ⅰ°(1/3-1/2) Ⅱ°(1/2-2/3) Ⅲ°(＞2/3) 2）前牙开合：无有：Ⅰ°（1-3）Ⅱ°（3-5）Ⅲ°（＞5）（4）牙列拥挤：上牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）
下牙弓：无有：Ⅰ°（0-4）Ⅱ°（4-8）Ⅲ°（＞8）牙列间隙：上牙弓：无有下牙弓：无有
（5）牙弓的宽度关系：1）后牙反合2）后牙锁合3）后牙浅覆盖
（6）牙齿数目，形态，发育，及萌出异常
口腔卫生：好中差
乳牙情况：早失滞留龋齿
恒牙情况：早失龋齿RCT及修复体
错位牙齿：唇颊向舌腭向倾斜
高位低位扭转
对刃反合开合
锁合牙间隙发育不良
（7）牙周疾病和牙齿松动：
（8）唇舌系带：唇系带附着过低舌系带过短
3.模型分析
(1)牙弓间隙分析
1)牙弓拥挤度测量
牙弓必需间隙
牙弓可用间隙
2）spee曲线高度测量
上（正常平坦过陡反向）
纵合曲线
下（正常平坦过陡反向）
3）下颌切牙倾斜度测量
牙弓间隙缺乏的数量=牙弓拥挤度+spee曲线高度+下切牙内收量×2
（2）Bolton指数分析
下颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)
前牙比= ----------------------------------------------- ×100%（78.36+/-2.18%）上颌6个前牙牙冠宽度总和(mm)
下颌12个牙牙冠宽度总和(mm)
全牙比= -------------------------------------------------- ×100%（90.99+/-1.70%）上颌12个牙牙冠宽度总和(mm)
4.影像检查
（1）全颌曲面断层片
①有无牙根畸形和吸收
②有无牙齿异位或阻生
③牙齿发育情况（有无牙胚缺失，有无多生牙）
④牙槽骨吸收状况及颌骨基本形态
所见：
（2）头颅侧位定位片
5.诊断：
牙型安氏分类：毛氏分类：
骨型矢状骨型：垂直骨型：
患者存在的问题
矫治设计原则及方法
医师签字：
患者签字：
年月日。