医院口腔正畸病历表

口腔正畸病例书写模板

口腔正畸病例书写模板口腔正畸病例模板患者信息：姓名：**性别：女/男年龄：**主任医师：**主治医生：**联系方式：初诊日期：主诉：牙齿突出多年，需要矫正。

现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。

既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。

检查：口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁间隙等。

口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复体情况。

口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，夜磨牙等。

功能检查。

诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。

36号牙存在龋坏，需要进行正畸治疗。

治疗方案：1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为**mm。

2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。

3.Spee曲线为3.75.4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头侧分析、关节片等均需要进行详细检查。

问题列表：1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。

2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。

3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。

4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质连续。

其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。

因此需要进行矫治。

矫治方案分为两种。

方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、拔牙矫治和非拔牙矫治。

方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐整平保持。

治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关节检查，以排齐整平。

在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔卫生和按时复诊。

由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。

治疗结束时需要进行CBCT、头侧和正位片拍摄。

正畸专科病历【范本模板】

武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉: 约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史：1。

系统疾病：否认 2.口腔疾病：否认3。

替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4。

口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观（1)颌骨：上颌：正常前突后缩（2）面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2。

错位牙：│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系：左：中性近中远中右：中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6。

牙弓对称：上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9。

纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌:正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4。

牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四）功能检查1．张口度: mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音:无左、右侧开口（初中末）、闭口(初中末)，清脆、摩擦、捻发声(六）头影测量分析（恒牙初期）（X号：）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1—SN 105.7 N-Me 122.3 117.4SNB 80。

口腔科正畸病历标准范本.doc

口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（ 3）扁桃体：正常/ 肿大（ 4）鼻部通道：通畅/ 阻塞/ 口呼吸（ 5）传染病史：四、口腔病史：（ 1）习惯：手指/ 舌/ 唇/ 夜磨牙/ 吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（ 2）症状：疼痛/ 弹响/ 张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称 / 不对称（2）侧面观：直观/ 凸面/ 凹面（ 3）颌骨前后位置：上颌：正常/ 前突/ 后缩下颌：正常/ 前突/ 后缩（ 4）垂直向：面部正常/ 长/ 短（ 5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合七、牙列：（ 1）牙列时期：乳牙列/ 混合牙列（早期）/ 分开/ 微笑时爆露牙龈/ 混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况 / 牙龈萎缩 / 异常系带：（4）修复情况 / 龋 / 牙髓病：（5） Angle’s分类：Ⅰ类 / Ⅱ类 1 分类 / Ⅱ类 2 分类 / Ⅲ类右侧磨牙：左侧磨牙：（ 6）前牙覆盖（毫米）：反颌：（ 7）前牙覆颌（毫米）：后牙开颌：(8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：(10)牙弓不对称性：右侧尖牙：左侧尖牙：切对切关系：垂直向：前牙开颌：横向 :锁颌：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向 :(12)牙齿大小 / 牙弓大小：上颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤下颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤X 线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日X 线头影测量替牙期恒压期年月备注年月日日SNA ±±SNB ±±ANB ±±AB-FH ±81±NP-FH ±±SN-MP ±±UI-SN ±±FMIA ±IMPA ±FMA ±UI-LI ±±Y 轴角±±UI-NA(mm) ±±Ui-nb(°) ±±LI-NB(mm) ±±LI-HB(°) ±±Wits± (M) ±(M)±(F) ± (F) Pg-ABLI-ABUI-AB UL-E-plane LL-E-plane测量者签字口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

医院口腔正畸病历表

医院口腔正畸病历表
尊敬的：电话：
正畸是一个复杂、专业的过程，须要求医生有高度责任心，并要患者密切配合，否则会影响疗效，一般一个月须复诊一次，如若连续超过3个月不复诊，必须征得医生同意，否则，作自动放弃处理，后果自负，为了明确责任，特订此表，每次复诊时患者须签字，并填好日期，下次复诊时间，希望配合，谢谢您的支持！
1、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
2、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
3、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
4、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
5、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
6、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：7、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：8、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：9、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：10、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：11、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：12、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：矫形阶段结束，再次谢谢您的配合，欢迎进入保持阶段！。

正畸病例模板

北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日籍贯_____身高______体重______1．口腔一般情况口腔卫生：好、中、差牙周：龋齿：滞留乳牙：早失牙：2．合类型：乳、混、恒 3．磨牙关系：中性中性偏近中近中尖对尖完全近中近中超过一个牙尖中性偏远中远中尖对尖完全远中6 6 V V 6 6 V V4．前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5．前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6．前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7．牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8．错合牙齿：反合：唇颊向：低位：下颌后退：可、否舌腭向：高位：开合：拥挤：锁合：扭转：内翻：多生牙：先天缺失：外翻：发育不良：9．中线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ）下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ）病案号_____________记存好_____________ X 线号_____________ 面相号_____________ 医师_____________ 开始日期_____________一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

口腔科正畸病历范本

构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况：（3）扁桃体：正常/肿大（4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：（1（2（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称/不对称（2）侧面观：直观/凸面/凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩下颌：正常/前突/后缩（4）垂直向：面部正常/长/短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：12、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规正畸矫治方法为您做矫治。

口腔科正畸病历范文30份

口腔科正畸病历范文患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：16岁•就诊日期：2022年1月10日主诉患者李华来诊称，她希望进行口腔科正畸治疗，因为她的牙齿不齐，影响了她的外貌和咀嚼功能。

病史患者李华没有任何严重的口腔疾病史，也没有进行过任何口腔科正畸治疗。

她的家族中没有口腔畸形的遗传病史。

既往病史患者李华没有任何与口腔科正畸相关的既往病史。

个人史患者李华没有任何不良的个人生活习惯，如吸烟、喝酒等。

体格检查面部和颌面部•面型：中等•唇型：正常•唇裂：无•面部对称性：正常•下颌骨发育：正常•上下颌骨关系：反颌•颞下颌关节：正常牙齿•牙列：上下牙列不齐•齿列：牙齿拥挤，前牙突出•锁颌：无•牙周状况：牙周健康，无明显牙龈炎X光检查•颌骨X光片显示，上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。

诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和X光检查结果，我诊断患者为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。

治疗计划目标•改善患者的牙齿排列，使其恢复正常的咀嚼功能。

•改善患者的面部外貌，使其拥有自信的笑容。

正畸治疗方案1.牙齿拔除：考虑到患者的牙齿拥挤情况，需要在治疗过程中拔除部分牙齿，以腾出空间来调整牙齿的排列。

2.固定矫治器：采用传统的固定矫治器进行治疗，通过矫正弓丝和托槽的力量，调整牙齿的位置和角度。

3.弹簧矫治器：在治疗过程中，可能需要使用弹簧矫治器来纠正上颌后缩和下颌前突的问题。

4.定期复诊：患者需要每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展并进行必要的调整。

预期疗程根据患者的病情和治疗计划，预计疗程为18-24个月。

注意事项1.在正畸治疗期间，患者需要注意口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。

2.避免咬硬物和咬指甲等不良习惯，以防止正畸器件的损坏。

3.定期复诊非常重要，患者需要按照医生的建议来进行治疗和调整。

随访计划患者将每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展，并根据需要进行调整。

在正畸治疗结束后，患者将进行一段时间的固定器使用，以保持牙齿的稳定。

口腔病历模板-看牙

一级分类二级分类模板名称主诉现病史既往史口腔正畸科正畸初诊病历正畸初诊牙列不齐/面下1/3较突/兜齿/下颌前突，影响美观，要求矫治。

替牙后，牙齿不齐程度逐渐加重，影响功能和美观。

近一年来自觉反合加重，关节不适，进食困难。

既往无矫正史。

/两年前在我院行合垫舌簧矫治器治疗，纠正前牙反合。

患者自述有/无高血压、糖尿病等全身性疾病，肝炎、结核等传染性疾病。

患者自述有/无鼻炎及增殖体、扁桃腺肥大史。

患者自述有/无药物过敏史。

患者自述直系亲属有/无类似错合，口腔正畸科正畸初诊病历治疗方案复诊商讨治疗方案口腔正畸科固定矫治器复诊固定矫治器加力协调复诊无不适口腔正畸科固定矫治器复诊固定矫治器重粘托槽托槽松脱口腔正畸科固定矫治器复诊换钢丝复诊无不适口腔正畸科固定矫治器复诊粘上/下半口/全口托槽复诊无不适口腔正畸科功能矫正FR3去颌支托复诊无不适口腔正畸科功能矫正初戴矫正器复诊口腔正畸科功能矫正取模，咬蜡颌复诊口腔正畸科隐形矫正中期反馈复诊无不适口腔正畸科隐形矫正做附件复诊，无不适口腔正畸科固定矫治器结束保持器丢失/破裂复诊保持器丢失/破裂口腔正畸科固定矫治器结束保持器复查病历复查保持器口腔正畸科固定矫治器结束拔牙未认真牵引结束病历复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束拔牙结束病历复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束提前结束病历复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束未拔牙片切的病历复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束正常复查保持器病历复诊复查保持器口腔正畸科固定矫治器结束牵引后拟结束病历复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束结束戴牙模保持器复诊无不适复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束舌侧保持器松脱病历嘱坚持戴用保持器，定期复诊检查口腔正畸科固定矫治器结束舌侧保持器松脱，未戴普通保持器病历复诊保持器丢失口腔正畸科固定矫治器结束过小牙结束复诊无不适口腔正畸科固定矫治器结束非拔牙病历复诊无不适颌面外科学乳牙拔除乳牙拔除病历乳牙滞留，要求拔除恒牙已萌出,乳牙长期不脱落，要求拔除否认全身系统性疾病及传染病和药物过敏史。