团体健康险核保
意健险核保规则及初审要点概要
财产责任险部
三、意外险
（六）特定职业类意外伤害保险 1、条款适用： ※金融职员人身意外伤害保险条款 ※新闻记者执法人员团体意外伤害保险条款 ※煤炭行业井下作业员工团体人身意外伤害保险条款 ※经营管理人员人身意外伤害综合保险条款 2、投保人群： 被保险人人数应占其单位在职人员人数的75%以上且不少于5人。 3、保险期限不超过一年
财产责任险部
三、意外险
3、保险金额：一般情况，每一被保险人保额不超过15万 4、附加险：详见《主附条款配对规则》
财产责任险部
三、意外险
（四）学生幼儿意外伤害综合保险 1、投保人： 被保险人为未成年人的，投保人应为其监护人； 征得被保险人或其监护人同意后，可由学校或幼儿园作为投保人 统一投保； 被保险人年龄最高不超过65周岁。 2、保险金额：未成年人意外身故保额不超过5万元
3、限制承保规则 （1）已患有下述易导致或潜在导致身故的疾病人员不得承保：恶性 肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、高血压（大于150/95mmHg ）、脑血管瘤、尿毒症、心或肺功能不全三级（含）以上、肝硬 化、主动脉瘤、重症胰腺炎、严重心律失常、尘肺Ⅲ期、高位截 瘫、重症肌无力、投保前半年内患有心肌梗死和脑中风、艾滋病 或血清HIV-Ab阳性。 （2）特约注明“被保险人在保险合同生效日前已患有的疾病（包括 但不限于在投保时未如实告知的疾病、症状或先天性、遗传性疾 病及其并发症）在保险期限导致的罹患疾病或疾病身故不属于保 险责任。” 4、谨慎承保，逐单上报
财产责任险部
一、意外险一般核保规则
（6）残疾人员的保险金额要求规定：
意外伤害险保额（万）
失明 双眼 单眼 10 不受理 保费20%
意外住院医疗险加费 标准
聋哑
截肢
团险核保岗位职责模板
团险核保岗位职责模板一、岗位职责团险核保岗位是保险公司中非常重要的一个职能部门，负责对团险产品投保人提出的保险申请进行审核、评估和决策，以确保保险公司在风险可控的前提下提供优质的团险服务。
以下是团险核保岗位的详细职责要求。
1.保险申请审核与评估–对投保人提交的团险保单申请进行认真审核，确保申请表中的信息真实准确。
–根据保险公司制定的核保规则，进行风险评估和分析，判断是否接受申请并在规定时间内完成审核。
–根据团险业务的特点，审查团体员工的数量、职位以及投保金额等风险指标，综合考虑决策。
–针对高风险案例，及时向上级汇报，并提出适当的措施或建议。
2.核保决策–根据保险公司的核保策略，根据所掌握的信息进行核保决策。
–对于低风险案例，根据规定的标准进行自动审批。
–对于一定的中高风险案例，依据保险公司的政策和规定，进行综合评估和决策。
–对于特殊情况或高风险案例，必须报请上级领导审批。
3.风险控制和管理–熟悉团险产品的核保规则和保险条款，全面把握公司风险管理的政策。
–针对团体员工的风险管理，确保所核保的团险产品风险可控。
–规范核保流程和操作手册，确保流程的规范化执行。
–积极探索使用技术手段来提高核保效率和降低风险。
4.审批权限和授权–根据公司的核保管理制度，确定团险核保岗位的审批权限和授权范围。
–严格按照授权范围内的权限进行核保审批，并及时与申请人进行沟通和反馈。
–对于需要上级领导审批的高风险案例，及时向上级领导进行汇报和申请授权。
–对于申请人的异议申请，要及时处理并向申请人解释和说明核保决策的理由和依据。
5.团险核保数据统计与分析–定期汇总团险核保数据，并进行分析和整理，为公司的风险管理提供有力的支持。
–根据公司要求，及时向上级汇报团险核保数据和风险情况，并提出改进建议。
–针对所分析的数据，发现问题和风险，提出预警和控制措施，以降低公司的风险暴露。
二、管理标准1.团险核保部门应按照公司的发展战略和业务需求，制定相关的管理制度和标准，明确岗位职责以及工作流程。
团体健康险核保
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
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确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
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团体核保流程
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
团体健康险核保 C1.2 Cost Controlling Barbara Bachmann, Jörg Hoffmann 3rd March 2005
廖许爽爽
慕尼黑再保险公司北京分公司健康险部
Münchener Rück Munich Re Group
1
团险核保岗岗位职责
团险核保岗岗位职责1. 岗位背景团险核保岗位是企业保险职能部门中的核心岗位之一，重要负责对团体保险申请进行风险评估、合规审查和核保决策，确保保险业务的安全和合法性。
2. 岗位职责2.1 申请审核•负责对团体保险申请进行初步审核，包含但不限于申请料子的完整性、真实性和合规性等方面的审查；•推断保险申请中是否存在虚假信息、重点隐瞒事实等风险因素，并提出合理的处理看法；•依照保险公司相关规定，对申请人的风险等级进行评估，并拟定核保方案；•在规定的时间内完成保险申请审核，并作出准确、全面的决策。
2.2 风险评估•深入了解团体保险产品的承保范围、保险责任等相关内容，明确保险产品的风险特征；•依据申请资料和风险评估工具，对风险事件的可能性、影响程度和损失程度进行评估和估算；•利用统计分析、历史数据及其他分析工具，并结合专业知识，准确评估保险风险；•依据风险评估结果，提出适当的保额、保费、承保条件和免除责任等建议，并拟定保险条款。
2.3 合规审查•遵从保险行业的法律法规，审核保险申请是否符合相关法律法规的要求；•负责对保险申请是否存在违规行为的审查，例如合同欺诈、交叉投保、重复投保等；•对申请人的交费情况进行审查，并推断是否存在拖欠或逾期情况；•审查保险条款、保险费率等是否符合公司的内部规章制度和外部监管要求。
2.4 核保决策•依据风险评估结果和合规审查，对保险申请进行核保决策，在规定的权限内批准或拒绝保险申请；•对于一些风险较大、保额较高的申请，需参加风险评审会议，并提出权威的核保建议；•依据保险公司的相关规定，对保费进行计算并出具准确的承保函；•及时与销售人员、客户或代理人沟通，解释核保决策的原因和依据。
3. 管理标准3.1 工作流程•依据公司的制度和要求，执行团险核保工作的相应流程和步骤；•严格依照公司的工作标准和要求操作，确保团险核保工作的规范和高效。
3.2 信息保密•严守保密纪律，对保险申请中的个人信息、商业机密等进行保密，避开泄露；•对核保决策的相关信息进行保密，在严格的授权范围内共享核保决策的内容。
团险核保岗位职责
团险核保岗位职责一、背景介绍团险核保岗位是企业职能部门中的紧要岗位，其职责是负责审查团体保险的申请料子，评估风险，并决策是否接受投保。
该岗位的工作内容直接关系到公司的利益和声誉。
因此，为了确保团险核保工作的高效、准确和质量，特订立此规章制度，明确团险核保岗位的职责、管理标准和考核标准。
二、团险核保岗位职责团险核保岗位的重要职责包含但不限于以下几个方面：1. 审查团体保险申请•依照公司规定审查团体保险申请料子，包含申请表、投保人资料、被保险人资料等。
•确保申请料子的完整性、真实性和准确性，核实是否有不符合公司要求的情况。
•依照公司政策和相关法律要求，审查保险申请人的身份、资质、健康情形等信息，评估风险。
2. 评估风险和承保看法•依据申请料子及风险评估流程，评估团险申请的风险程度，推断是否符合公司承保标准和要求。
•依据评估结果，给出承保看法，明确是否接受保险申请。
•若有需要，提出需要特别审批的申请，包含保额超限、高风险职业、特殊险种等情况。
3. 收集、整理和分析数据•收集、整理和分析团险核保的相关数据，并保证其准确性和及时性。
•依据数据分析结果，提出改进建议，优化核保流程，提升核保效率和质量。
4. 供应咨询和支持•回答来自销售人员、代理人或客户的咨询问题，供应专业的看法和建议。
•帮助销售人员或代理人处理核保相关的问题，确保保险申请的顺利受理和处理。
5. 编写核保报告•撰写核保报告，认真记录核保过程、评估结果和承保看法。
•保存核保报告的副本，并及时归档，以备后续查阅和追溯。
三、管理标准1. 岗位职责明确•公司应向团险核保人员明确岗位职责和工作要求，确保其了解和掌握相关规范和流程。
2. 相关培训和培训记录•公司应定期组织团险核保人员进行相关业务培训，提高其专业知识和技能水平。
•公司应对团险核保人员进行培训记录的管理，确保培训记录的完整和及时更新。
3. 核保流程优化•公司应不绝优化团险核保流程，提高核保效率和质量，减少决策错误和疏漏的风险。
团险医学核保及案例分析
团险医学核保及案例分析二零一二年十月12 3 4内容提要医学核保尺度掌握团险医学核保要素1概述案例分析1概述1、控制健康风险¾判断个人健康风险¾评估整个团体的健康风险¾考虑不同团体、产品的健康风险42、防止逆选择¾团体中存在非健康人员¾为投保而组成的团体¾有选择的投保53、提供定价依据¾死亡率影响¾发病率影响¾对团体费率的影响64、与个险之差异¾保障对象不同¾保险期间存在差异¾评估资料有所不同72团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素¾免核保限额¾告知及体检规则¾续保告知及体检规则9免核保限额免核保限额：也称自动承保限额，指根据投保团体的规模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步核保程序即可接受承保的保险金额额度。
10免核保限额¾FCL公式：¾FCL=Min{平均保额*因子,最大金额,绝对限额}，其中平均保额= 剔除50岁以上的被保险人的平均保额；绝对限额= RMB100万；或150万¾N = 投保人数；最大金额＝30000* N。
N1-1920-2526-5051-7576-100101-200201-300301-400401-500501-900901+因子NA2345678910(√N)/311免核保限额¾FCL适用范围：¾1、通常适用于定期寿险；¾2、保费由单位承担，要求全部投保，若个人承担，由投保比例不小于75%；¾3、仅针对在职人员，并且团体人数＞20人。
12团体规模免核保限额最高免核保限额5人以下参照个险的核保规则6-50人人均保额的2倍300,00051-100人人均保额的3倍400,000101-500人人均保额的4倍500,000501人以上人均保额的6倍700,00013免核保限额投保人数标准额最高额20-50人 3.5*平均保额50万51-100人5*平均保额60万101-250人6*平均保额100万251-500人7*平均保额100万501-1000人8*平均保额100万超过1000人9*平均保额100万14调整：¾对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员（企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高，但最多8人；¾对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。
健康险核保与理赔
健康险核保与理赔健康险核保与理赔保险费率确定的方法科学的计算方法（费率和免赔额的厘定要与保险标的的风险状况相对应。
保险标的的风险状况评级为优、良的，费率可在市场平均年水平上适度下调；风险状况评级为一般的，费率可适用市场平均费率；风险状况较差或差的，费率应在市场平均费率基础上适度上调。
免赔额的设置考虑3个因素：必然发生的损失金额；被保险人风险管理意识和水平；被保险人选择自担的风险。
免赔的变动应与费率的变动相联系。
免赔额提高，费率降低；免赔额减少，费率提高。
两者互相变动的幅度取决于标的损失在金额上的分布概率。
1.健康保险核保的特点1）风险选择不同-----残疾率或患病率2）保险利益不同3）期限选择不同4）年龄段不同后果处理健康保险经风险选择后，同样将投保体分为标准体、次标准体和拒保体三类。
标准体与拒保体的处理方法与寿险基本相同。
对于次标准体，承保方式如下：缩短给付期限、消减给付保险金、延长免责期、加收保费。
保险核保概念可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保，以什么条件承保的分析那过程。
保险核保原则保证经营安全；实现长期利润；促进业务发展核保内容投保人资格审查保险费审核标的审核（以个人寿险业务为例）年龄体格（身高、体型、体重分布）既往症家庭病史职业习惯嗜好道德风险因素财务状态保险事故发生后，被保险人（或投保人、受益人）向保险人提出索赔，保险人进行调查、审核、确定保险责任和损失金额，并根据保险合同的规定，履行经济赔偿或保险金给付义务的行为。
保险理赔原则重合同、守信用的原则：既不能任意扩大保险责任范围，也不能惜赔。
实事求是的原则：通融赔付主动、迅速、准确、合理的原则（衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业信誉的集中表现）保险理赔程序立案检验责任审核赔付计算付款处理损余物资、代位追偿立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。
保险行业健康保险核保方案
保险行业健康保险核保方案第一章总论 (3)1.1 健康保险核保概述 (3)1.2 健康保险核保目的与原则 (3)1.2.1 健康保险核保目的 (3)1.2.2 健康保险核保原则 (3)第二章核保组织架构与流程 (4)2.1 核保组织架构 (4)2.1.1 组织架构概述 (4)2.1.2 核保部门职责 (4)2.1.3 核保团队职责 (4)2.1.4 核保岗位设置 (5)2.2 核保流程设计 (5)2.2.1 投保申请接收 (5)2.2.2 资料审核 (5)2.2.3 风险评估 (5)2.2.4 核定保险费率 (5)2.2.5 制定保险条款 (5)2.2.6 审批与承保 (5)2.2.7 数据统计分析 (5)2.3 核保职责分配 (6)2.3.1 核保部门职责分配 (6)2.3.2 核保团队职责分配 (6)第三章保险产品分类与核保标准 (6)3.1 保险产品分类 (6)3.2 核保标准制定 (7)3.3 核保标准调整 (7)第四章体检与健康告知 (8)4.1 体检要求与流程 (8)4.1.1 体检要求 (8)4.1.2 体检流程 (8)4.2 健康告知内容与要求 (8)4.2.1 告知内容 (8)4.2.2 告知要求 (8)4.3 告知真实性核查 (9)第五章疾病与风险等级评估 (9)5.1 疾病分类与评估方法 (9)5.1.1 疾病分类 (9)5.1.2 评估方法 (9)5.2 风险等级划分 (10)5.2.1 划分标准 (10)5.2.2 划分依据 (10)5.3.1 调整原则 (10)5.3.2 调整方法 (11)第六章核保决策与通知书 (11)6.1 核保决策流程 (11)6.1.1 收集资料 (11)6.1.2 风险评估 (11)6.1.3 核保规则应用 (11)6.1.4 决策制定 (11)6.1.5 决策审批 (11)6.2 核保通知书撰写 (11)6.2.1 撰写原则 (11)6.2.2 撰写内容 (12)6.3 核保决策结果反馈 (12)6.3.1 反馈方式 (12)6.3.2 反馈内容 (12)6.3.3 反馈时效 (12)第七章除外责任与责任免除 (12)7.1 除外责任条款 (12)7.1.1 定义与范围 (12)7.1.2 除外的具体内容 (13)7.2 责任免除条款 (13)7.2.1 定义与范围 (13)7.2.2 责任免除的具体内容 (13)7.3 除外责任与责任免除的适用 (14)7.3.1 适用原则 (14)7.3.2 适用条件 (14)7.3.3 适用程序 (14)第八章再保险与风险分散 (14)8.1 再保险概述 (14)8.2 再保险安排与运作 (15)8.2.1 再保险安排 (15)8.2.2 再保险运作 (15)8.3 风险分散策略 (15)第九章核保数据分析与监控 (16)9.1 核保数据分析 (16)9.1.1 数据收集与整合 (16)9.1.2 数据预处理 (16)9.1.3 数据挖掘与分析 (16)9.2 核保监控指标 (16)9.2.1 业务指标 (17)9.2.2 风险指标 (17)9.2.3 客户满意度指标 (17)9.3 核保数据分析与监控应用 (17)9.3.2 智能预警 (17)9.3.3 优化核保策略 (17)9.3.4 提升客户满意度 (17)9.3.5 建立数据驱动的核保体系 (17)第十章法律法规与合规 (17)10.1 法律法规概述 (17)10.1.1 法律法规的定义 (17)10.1.2 健康保险核保相关法律法规 (18)10.2 合规要求与措施 (18)10.2.1 合规要求 (18)10.2.2 合规措施 (18)10.3 合规风险防控与处理 (18)10.3.1 合规风险识别 (18)10.3.2 合规风险防控 (19)10.3.3 合规风险处理 (19)第一章总论1.1 健康保险核保概述健康保险核保，是指在保险合同签订前，保险公司对投保人的健康状况进行审核、评估和分类的过程。
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中小团体参保资格
▪ 全职员工： 每周按常规时间表工作至少 35 小时； 身体健康，未患严重身体残疾
▪ 兼职雇员： 建议兼职及临时雇员不纳入团体保险
▪ 连带被保险人： 雇员的配偶及 18 周岁以下子女； 被保险人脱离团体时，其连带被保险人应同时自动脱离
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团体核保流程
步骤及内容 1：定义产品 2：收集信息 3：分析信息
4：确定费率
5：混合公式 6：确定方案
具体工作
核保员需了解客户对产品的需求
核保员需收集与团体及产品相关的信息
核保员需辨认，遵从：
个险核保 遵循个体核保规则
团险核保 团体类型
新保团体：手册费率 团体性质 团体规模 所处行业
年龄/性别分布 地理分布
▪ 退休员工： 对于小于 50 人的团体，建议不提供退休人员的保障； 保险公司可规定退休人员最低工作年限标准； 对退休人员及所有参保人员设定对应比例限制
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确认核保内容及步骤
首次投保
第一次续保
第二次及以后续保
小型团体
手册费率
中型团体
大型团体
手册费率 + 经验费率
超大型团体
经验费率
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团体核保流程
▪ 团体子计划分类 - 子计划的划分标准； - 子计划应用的原则
▪ 保全处理 - 增减人员/保障责任的通知； - 可能会引起重新核保的考虑
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中小团体成员健康状况考虑
• 提供个人健康告知的要求： - 承保期间增加投保人，增加或改善保险责任，或增加险种的； - 团体投保人数少于 50 人，每个投保人应提供健康告知声明书； - 团体投保人数超过 51 人，少于 250 人，需提供团体告知； - 团体中超过 50 周岁的员工或身体有异常状况的人员； - 残疾人投保 • 体检要求： - 团体中超过 55 周岁的人员；
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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团体续保/变更时考虑的风险因素
中/小团体 人员变动情况 成员健康状况
参保资格 信度混合
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
▪ 医疗服务利用的改变 - 保障计划的改变； - 社会人口参数的变化； - 医疗服务的滥用和欺诈； - 个人收入的增长
▪ 其它的考虑因素 - 雇员的平均年龄； - 雇员的性别分布情况； - 每个家庭的平均子女数
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其它考虑因素
▪ 地区因素 - 地区分类； - 针对跨地区团体的实际操作
▪ 参保比例 - 雇主全额负担（雇员/连带被保险人）； - 雇主部分负担（雇员/连带被保险人）； - 退休人员
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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再保险健康险
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信度因子
0% 30% 35% 42% 50% 59% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
续保时对手册费率及经验费率的综合考虑
假设：一个团体，450名员工； 核保员的工作步骤：
1）参考相关因素计算每人每月预期赔付，得到 经验费率A；
2）根据手册计算法调整每人每月的实际赔付， 得到手册费率B；
精算部门给出趋势因子：16%
核保员的工作步骤：
1）找到经验期中点，即 2004年09月01日；
2）找到续保期中点，即 2006年01月01日；
3）计算两中点的时间跨度，即从2004年09月01日至2006年01月01日，
共计16个月
4）用调整后的趋势因子计算续保期的预期赔付系数，
即(1+0.16)^(16/12)=1.2188
续保团体：经验费率 赔付分析
重大赔案调整 未报未决赔款
趋势因子 信度混合
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
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新团体首次投保需考虑的风险因素
中/小团体 成员健康状况 参保资格
团体性质 所处行业 团体规模 所需的保障责任 年龄 / 性别分布 趋势因子 地区因素 参保比例
团险需求
一些大的效益稳定的团体开始
意识到团体健康险作为福利计 个 划的一部分在吸引人才，留住 性
人才方面所显现的作用；
化
需
一些外资企业开始考虑将从海 求
外购买的保障转向从国内购买，
从而对产品也提出新的要求
团险供给
▪ 至今只限于本土保险公司；
▪ 合资/外资保险公司开始陆续 获得开展团险业务的许可；
▪ 国家政策及保监会对团险业 务的支持；
▪ 通讯业： 电力高压电工程设施人员
▪ 交通运输业： 海上作业人员，潜水工作人员，
▪ 娱乐业： 特技演员、高空杂技、飞车、飞人演员、动物园驯兽师
▪ 职业运动员： 职业运动员，机动车赛车手
▪ 公共事业： 战地记者，烟囱清洁工, 医疗服务提供者
▪ 国家及国际安全： 警察，消防员，特种兵，武器研发人员及空中或海上服役军人
3）找到对应450名员工的信度因子为65%； 4）应用混合公式，
计算每人每月综合预期赔付： A * 65% + B * (1 - 65%)
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不同的核保结果导致不同的保险政策
核保结果
标准 加费 除外 延期 拒保
保险政策
接受并给予标准费率 需额外添加保费
与此病症有关的疾病或并发症 可在一段时间后重新审核 明确拒绝接受该团体
比较实际年龄与平均年龄计算差异
• 假设：团体A和B，各100名员工；
• 平均年龄45岁，男女人数各50人；
• 团体A： 50名25岁女性， 50名65岁男性；
• 团体B： 50名46岁女性， 50名44岁男性；
• 计算团体A的年龄/性别系数： (50*0.720+50*3.500)/(50+50)=2.11
04.03.01
05.02.28 05.07.01
06.06.30
04.09.01
6
4
06.01.01 6
16个月
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续保信度因子与团体规模关系及应用举例
团体人数
< 50 50 - 99 100 – 149 150 – 199 200 – 299 300 – 399 400 – 499 500 – 599 600 – 699 700 – 799 800 – 899 900 – 999 > 1000
大 / 超大团体
以往/需要保障情况 以往赔付情况 重大赔案调整 未报未决赔款 趋势因子 信度混合
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
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续保趋势因子应用举例
经验期间： 2004年03月01日- 2005年02月28日
续保期间： 2005年07月01日- 2006年06月30日
协会成员（有时 包括其家属）
被保险雇员（有 时包括其家属）
保费缴纳 给付对象
完全雇主或 雇主+雇员
协会成员及其家庭向协会支 付保费，协会再全部/部分
转给保险公司
雇员或其家属 或医疗提供者
协会成员 或其家属
完全政府机构或 政府机构+被保险人
被保险雇员 或其家属
9
对可接受团体的基本要求
▪ 明确所需要的保障责任 ▪ 持久性：被保险团体应具备持久及规模相当稳定的特性 ▪ 团体投保的目的及雇主的参与要清晰 ▪ 明确参保人群的范围及可能的层次划分 ▪ 投保团体应指定明确的整体协调，联系员
混合计算公式： 按权重考虑手册费率及经验费率
团体子计划/特殊条款/除外条款
2
团体健康险及其分类
团体健康险的特点:
▪ 投保人：团体或雇主 ▪ 被保险人：团体成员
（有时也包含团体 中的退休员工或员 工家属） ▪ 缴费：雇主独自缴付， 或由雇主与团体员 工共同分担
• 小型团体： （2 至 50 名员工）； • 中型团体： （51 至 250 名员工）； • 大型团体： （251 至 1000 名员工）； • 超大型团体： （1000 名员工以上）
25 – 29 0.675
30 – 34 0.823
35 – 39 0.999
40 – 44 1.176
45 – 49 1.411
50 – 54 1.646
55 – 59 2.058
60 – 64 2.646
> 65 3.500
女性 系数
0.551 0.720 0.700 0.890 1.175 1.364 1.881 2.058 2.352 2.750
大 / 超大团体 以往/需要的保障情况 类似团体的赔付情况
核保信息来源
▪ 代理人/经纪人 ▪ 医疗服务提供者
▪ 雇主/雇员
▪ 公司文档或统计资料
8
常见的团体类型雇主类 Nhomakorabea保单持有人
雇主
协会类 （职业协会或行业联合会）
协会
政府机构类 *中国目前仍公费医疗
政府机关或 公共机构雇主
被保险人 雇员（有时 包括其家属）
3
在美国，公司规模越大，投保团体险的越多
美国2000年投保团体险公司比例
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
平均值
<10
10-24