二级综合医院评审手册信息管理

二级综合医院评审信息管理手册山东省荣军总医院二0一四年三月目录二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则说明 (1)评审标准实施细则——及信息管理工作有关部分 (3)日常统计学评价 (28)山东省荣军总医院信息科管理制度 (56)山东省荣军总医院网络故障应急预备方案 (70)山东省荣军总医院信息科工作人员岗位职责 (74)二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平及服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理及持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管及评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准及监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价及改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量及安全指标的监测及评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称及ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类及代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3.本细则中引用的手术名称及ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术及操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。

二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量及患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划及医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2 标准条款的性质结果四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果二级综合医院评审标准实施细则——及信息管理有关部分第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤六、临床“危急值”报告制度第四章医疗质量安全管理及持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理及持续改进四、临床路径及单病种质量管理及持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理及持续改进七、麻醉管理及持续改进八、重症医学管理及持续改进（可选，县医院为必选）九、感染性疾病管理及持续改进十四、药事和药物使用管理及持续改进十四、药事和药物使用管理及持续改进十五、临床检验管理及持续改进十六、病理管理及持续改进十七、医学影像管理及持续改进十八、输血管理及持续改进十九、医院感染管理及持续改进二十、血液净化管理及持续改进（可选，县医院为必选）二十三、病历（案）管理及持续改进二十三、病历（案）管理及持续改进二十三、病历（案）管理及持续改进二十三、病历（案）管理及持续改进二十三、病历（案）管理及持续改进第五章护理管理及质量持续改进一、确立护理管理组织体系第六章医院管理一、依法执业第七章日常统计学评价【概述】医院运行、医疗质量及安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。

由指标名称和指标数值组成。

建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。

实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求及努力。

本监测指标包括医院运行、医疗质量及安全监测多类指标。

医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。

医疗质量及安全监测指标是以过程（核心）质量指标及结果质量指标并重的模式展现。

一、医院运行基本监测指标【概述】通过医院运行基本监测指标，监测及了解医院日常运行的基本情况。

【监测指标】（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作质量1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

4.手术冰冻及石蜡诊断符合例数。

5.恶性肿瘤手术前诊断及术后病理诊断符合例数。

6.住院患者死亡及自动出院例数。

7.住院手术例数、死亡例数。

8.住院危重抢救例数、死亡例数。

9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

10.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率（%）。

4.床位周转次数。

（四）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

7.人员费用支出/百元业务收入。

（六）科研成果（评审前五年）1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。

（可选）。

2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

二、住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量及安全的总体情况，是以重返率（再住院及再手术）、死亡率（住院死亡及术后死亡）、安全指标（并发症及患者安全）为重点。

以下每一项目及数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

本细则中引用的疾病名称及ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印本细则中引用的手术名称及ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术及操作》人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。

【监测指标】（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周及1 月内再住院例数、平均住院日及平均住院费用。

【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2 周及1 月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ICD-10 编码：1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10︰I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2.心力衰竭第一诊断ICD-10︰I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10︰I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10︰S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10︰K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10︰T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD-10︰J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD-10︰J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

（1）主要诊断ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ICD-10︰E10-E14 任何手术/操作ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ICD-10︰E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD-10︰E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD-10︰K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12.前列腺增生主要诊断ICD-10︰N40 编码为前列腺增生的。

13.肾功能衰竭主要诊断ICD-10︰N17-N19 编码为肾衰竭。

14.败血症（成人）主要诊断ICD-10︰A40-A41 编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。