《二级综合医院评审标准》手术室部分(表格)
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则
本院手术室部分
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求全部科室
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
十、患者参与医疗安全手术
第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进手术
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进手术
七、麻醉管理与持续改进手术
九、感染性疾病管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系全部
二、护理人力资源管理全部
三、临床护理质量管理与改进全部
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理四、人力资源管理全部
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资料仅供参考！。
二级综合医院评审标准(专业技术项目)
一、呼吸内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .二、消化内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .三、神经内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .四、心血管内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .五、血液内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .六、肾病学专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .七、内分泌专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .十、骨科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十一、泌尿外科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十二、胸外科及心脏大血管外专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十三、妇产科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .十六、耳鼻喉科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十七、口腔科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .十八、皮肤科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十九、.感染（传染）科□一般专科□重点专科. . . 资料. .. . . 资料. .二十一、.康复学科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .。
二级综合医院评审标准2018
二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
二级外科医院设置标准评分表
二级外科医院设置标准评分表
一、引言
本评分表用于评估二级外科医院是否达到设立标准，旨在提供一个客观、全面的评估工具，以确保二级外科医院的设置质量和设施标准符合规范要求。
二、评分细则
1. 医院的基本信息
2. 临床科室设置与人员配备
3. 医疗设施和支持服务
4. 质量管理与安全防护
5. 教育培训和科研能力
三、得分标准
四、评分记录
五、结论
根据近期的评估记录，本二级外科医院在各项评分指标上均达到合格水平，并且能够提供优质的医疗服务。
我们将继续保持良好的服务质量，不断提升医院的设施和医疗水平，以更好地满足患者的需求。
*注：此评分表仅供参考，具体评分标准应根据相关法规和要求进行调整。
*
以上是《二级外科医院设置标准评分表》的内容。
希望对您有所帮助！。
《二级综合医院评审标准规定》手术室部分(表格)
_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。
保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
施正确的操作。
(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
二级综合医院准入指标二类指标任务分解表
人事（组织）科
聂慧兰
评审项目
准入标准 1.接受进修 二级甲等医院：≥4 个一级以上医院（含乡 镇卫生院） 2.对下级医院进行技术指导
检查方法
责任部门
负责人
进修与技术指导
1.查文件 2.查医院相关记录 3.查与指导单位协议书
医务（质控）科 护理部（院感）科
任建平 向 红
科研立项与成果
1.评审期内科研成果（主持人为本单位） 二级甲等医院：市级以上 1 项或县（区）级 3项 查文件 （科研立项或科研成果其中 1 2.科研成果（主持人为本单位） 项达标） 二级甲等医院： 市级科技奖项 1 项或县 （区） 级科技奖项 2 项 新开展的二级医院诊疗项目须报市卫生厅 审批 1.实施传染病网络直报 2.甲类传染病 0 漏报 3.乙类传染病漏报率≤1% 收费项目标准实行公示 住院病人实行一日清单制， 并提供查询系统 服务 物价部门通报批评或群众举报经主管部门 核实 3 次以上 查审批文件及新技术开展的有关资 料、记录、病历（技术准入管理要 求从 2007 年 1 月 1 日开始） 查疾病预防与控制中心（CDC）传 染病报告卡结果和网络直报实施情 况
责任部门
负责人
药械管理
药品收入占业务总收入之比为≤48% 参加全省统一招标的药品≥80% 无假冒伪劣药品器械使用 乙类以上手术比例： （按检查当时手术分类 标准） 城市二级甲等医院：≥30% 县级二级甲等医院：≥25% 按照省级卫生行政部门的要求实行信息化 管理 按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗 事故争议。 对评审期内发生负有主要责任或 完全责任的二级医疗事故和负有次要责任 或轻微责任的一级医疗事故结案率达 95% 以上
主要科室卫生技术人员职称 配备
1.急诊科 2.ICU 3.内科 4.外科 5.妇产科 6.儿科 7.耳鼻喉科 8.口腔科 9.眼科 10.影像科 11.麻醉科 12.护理部 13.药剂科 14.检验科 15.病理科 16.功能检查科
二级综合医院评审标准2018
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理〔228 分〕项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔一〕科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供给室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆〔室〕、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔二〕人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级综合医院评审标准实施细则科室分解任务表
3.有主管职能部门监管记录。〔医务科〕
【A】符合“B〞，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。〔总务科、设备科〕
第二章医院效劳
八、就诊环境管理
2.8.5执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。
2.职能部门对传染病管理定期监视检查、总结分析〔有记录文件〕。
【A】符合“B〞，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.3开展安康教育、安康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展安康教育与安康促进、安康咨询、安康保健等多种形式的公益性社会活动。
备注：责任部门——预防保健科
备注：责任部门——医务科
总务科、设备科
目前达标等级：
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。〔医务科、总务科〕
2.明确应急供电的围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。〔总务科、医务科〕
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。〔总务科〕
4.员工都应知晓停电时的对策程序。〔总务科、医务科〕
4923落实预检分诊制度实行首诊负责制及时报告疫情觃接诊和治疗传染病患者协助专业公共卫生机构及有关部门进展突发公共卫生事件和传染病疫情调查采样与处理以及相关控制传播措施
第一章 医院功能任务
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.2根据?人民国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
二级综合医院评审细则-核心条款-EXCEL版
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责 和技术规范、操作规程。重症监护 患者入住、出科符合指征，实行“ 危重程度评分”。（★）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认 无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的 文字提示。 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。
二级综合医院评审标准分解表分解表
章正林 章正林 章正林
李霞 李霞 李霞
章正林 章正林 章正林 卢国润
李霞 李霞 李霞 张霞
第二章 医院服务
2.7投诉管理
56 57 58 59 60 61 62 63
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培养。 1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育 工作。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域 常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、 条件与设施，取得成果。
2.6保障患者合法权益
52 53 54 55
第二章 医院服务 第二章 医院服务 第二章 医院服务