临床研究证据的分类和分级
2011版ocebm证据等级标准分级
2011年版OCEBM（牛津中心证据医学）证据等级标准是一项用于评估医学证据可信度的指导性标准，通过对研究设计和结果的客观评价，为医学决策提供了科学依据。
该标准将医学证据分为5个等级，即从最可信到最不可信的依次是1a、1b、2a、2b、3级。
下面将详细介绍每个等级的定义和特点。
1a级证据：系统评价和meta分析结果1a级证据是指通过对大量临床试验进行系统评价得出的结论，或者是多个随机对照试验的meta分析结果。
这类证据具有最高的可信度和科学性，其结论一般可以直接应用于临床实践。
对于1a级证据，医生可以在治疗和诊断上有很高的信心，并将其纳入临床指南和决策支持系统中。
1b级证据：来自多个随机对照试验的直接证据1b级证据是指来自多个随机对照试验的直接结果，这类证据虽然没有通过系统评价和meta分析的处理，但是由于试验本身采用了科学严谨的设计和方法，因此具有较高的可信度。
对于1b级证据，虽然其结论没有系统评价那么全面和准确，但在一定程度上也具有指导临床实践的作用。
2a级证据：来自一项高质量的异质性研究的证据2a级证据是指来自一项高质量的异质性研究的结论，例如一篇随机对照试验或者观察性研究。
虽然这类证据没有通过多个试验的复核和综合分析，但是由于其设计和实施都具有较高的质量，因此也具有一定的参考价值。
2b级证据：来自一项低质量的异质性研究的证据2b级证据是指来自一项低质量的异质性研究的结论，这类证据可能受到多种偏倚和干扰，因此具有较低的可信度。
对于2b级证据，医生在进行临床决策时需要谨慎对待，需要结合其他证据进行综合判断。
3级证据：专家意见和临床经验3级证据是指来自专家意见和临床经验的结论，这类证据虽然对于一些疾病和情况下具有一定的指导意义，但是在整体上其可信度较低。
因此在进行临床决策时，医生需要根据具体情况综合考虑。
通过对2011版OCEBM证据等级标准的了解，我们可以更加准确地评估医学证据的可信度，为临床实践提供科学依据。
第三章 证据的分类分级与推荐
符号描述法，也为喜欢使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字/字母描述法
63
证据质量与推荐强度的表达方式
证据质量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高质量
中级质量 低质量
极低级质量
权重
24
质量评价的局限性 研究质量低可能与研究报告不恰当有关
与作者联系，补充或核实情况 真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？
25
临床研究评价的目的 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。
26
不同临床问题需要不同的研究设计 临床问题 疗效评价 治疗的不良反应 诊断或筛查试验 预后评价 无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价
59
二 影响证据质量的因素 一）可能降低证据质量的因素 1）研究的局限性 研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失(特别是结局指标为主观性指标且对其评估极易 受偏倚影响时)、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验或未报道结果( 通常是未观察到疗效的一些研究)。 2）研究结果不一致 不同研究间大相径庭的疗效评估(异质性或结果的差异)意味着各种疗法的疗效确实存在差异 。差异可能源于人群(如药物对重症人群的疗效可能相对显著)、干预措施(如较高药物剂量 会使疗效更显著)或结局指标(如随时间推移疗效降低)。 当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低。
的混杂因素，仍可能影响结果。
38
随机对照临床试验（RCT） 随机临床试验是最严格的方法 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。
循证证据级别及研究类型简介
Initiators:入组时接受注射治疗的患者;Persister:观察期间未明显改变治疗方案的患者
Mathieu C,et al. Diabetes Ther. 2013 Dec;4(2):285-308.
CHOICE研究：艾塞那肽队列有更多患者“三项达标”
• 特征为： 1、属于观察法
•
2、设置对照 ≥2组，通常有多个组别
•
3、由因到果
•
4、能确证暴露与结局的因果关系
•
5、论证强度一般为临床证据分级中的Ⅱ级证据
• eg. 新药上市后的监测
王吉耀译.临床研究基本概念.lancet textbook
队列研究举例 CHOICE研究：艾塞那肽 vs 胰岛素
• CHOICE研究是一项24周、前瞻性、非干预观察性研究，2515名初始接受艾塞那肽BID或任意胰岛素治疗的2型糖尿病患 者纳入研究，分别于6,12,18,24月时收集临床数据。治疗分组是非随机的，患者治疗方案由医师决定。进入研究时，患者 可能服用任一种口服降糖药。
CONFIDENCE研究设计
• 比较艾塞那肽、胰岛素或吡格列酮治疗新诊断T2DM患者的降 糖疗效和β细胞功能：一项多中心、随机平行组试验
随机分组
末次访视
筛选期 (3-7天)
艾塞那肽 5μg BID 治疗4w后，10μg BID
胰岛素[精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液(25R)] 起始剂量：0.4 IU/kg/天
队列研究&回顾性研究
暴露 暴露
队列研究 回顾性研究
结局 结局
时间轴
王吉耀译.临床研究基本概念.lancet textbook
“队列”的起源
• 队列(Cohort)这个词起源于军事，而非医学。 • 一个队列指的是罗马军队中一个步兵大队，由300-600人组
(优质医学)研究证据的分类
随机分组经常通过随机数来实现。 获得随机数的常用方法有两种： 查随机数字表和计算机产生随机数字。
随机数字：2217，6865，8168，9523，…，0102 共200个
抽取学生编号：0217，0865，0168，1523，…， 0102
随机抽样的优缺点
优点：操作简单，均数、率及相应的标 准误计算简单。 缺点：总体较大时，难以一一编号。
（二）系统抽样（等距或机械抽样）(systematic sampling)： 又称为等距抽样或者机械抽样。即先将总体的观察单 位按某一顺序号分成n个部分，再从第一部分随机抽第 k号观察单位，依次用相等间距，机械地从每一部分各 抽一个观察单位组成样本。
随机对照试验是采用随机分配的方法， 将符合要求的研究对象，分别分配到实 验组和对照组，然后接受相应的试验措 施和对照措施，在一致的条件下或环境 里，进行研究和观察试验效应，并用客 观的效应指标测量试验结果，对数据进 行统计分析，得出试验结论。
随机分配（随机分组）
是在临床试验中，将被选择的合格的研 究对象用随机的方法分配到相应的试验 组（experimental group）和对照 组（control group）。
一、按研究方法分类
（一）原始研究证据（primary evidence） 原始研究证据是对直接在受试者中进行的 有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试 验研究所获得的第一手数据，进行统计学 处理、分析、总结后得出的结论。 包括试验性研究和观察性研究
原始研究的基本设计类型
试验性研究
随机对照实验（randomized control trials,RCT） 交叉试验(cross-over trials) 自身前后对照试验(before-after study) 非随机同期对照试验(non-randomized concurrent control trials)
循证医学证据五类三级
循证医学证据五类三级引言循证医学是一种基于科学方法和最新的临床研究结果来指导医疗决策的方法。
循证医学的核心是通过系统地收集、评估和应用最好的可用证据来回答临床问题。
为了更好地理解循证医学，我们需要了解循证医学的证据分类体系。
一、循证医学的基本原则循证医学依据以下三个基本原则进行研究和实践：1.患者中心：以患者为中心，关注患者的需求和价值观。
2.最佳证据：依据最新、最可靠、最相关的临床研究结果。
3.临床经验：结合临床经验和专业知识，制定个性化治疗方案。
二、循证医学的五类证据根据不同类型和质量的临床研究，循证医学将其分为五类：1.系统综述与Meta分析：对多个已发表研究进行综合分析，提供较高质量的综合性结论。
2.随机对照试验：在一组患者中随机分配不同干预措施，比较其疗效和安全性。
3.队列研究：观察一组人群的暴露和结果，但没有随机分配干预措施。
4.病例对照研究：比较已患某种结果的患者与未患该结果的患者之间的暴露差异。
5.专家共识和临床指南：基于专家经验和共识形成的指南，提供治疗建议。
三、循证医学证据的三个级别循证医学根据证据质量将其分为三个级别：1.一级证据：来自至少一篇高质量系统综述或Meta分析。
2.二级证据：来自至少一篇高质量随机对照试验或队列研究。
3.三级证据：来自病例对照研究、专家共识或临床指南。
四、循证医学证据的权威性循证医学中，不同类型和级别的证据具有不同的权威性：1.系统综述与Meta分析是最具权威性的证据，因为它们基于多个高质量研究的综合分析。
2.随机对照试验和队列研究是次具权威性的证据，因为它们能够控制干预措施和观察结果之间的偶然性差异。
3.病例对照研究、专家共识和临床指南具有较低的权威性，因为它们更容易受到偏倚和专家主观判断的影响。
五、循证医学在临床实践中的应用循证医学在临床实践中具有重要意义：1.指导治疗决策：通过评估最佳证据，医生可以更好地选择治疗方案，并提供给患者最有效的治疗方法。
循证证据级别及研究类型简介
*
• 比较艾塞那肽、胰岛素或吡格列酮治疗新诊断T2DM患者的降 糖疗效和β细胞功能：一项多中心、随机平行组试验
随机分组
末次访视
筛选期 (3-7天)
艾塞那肽 5μg BID 治疗4w后，10μg BID
胰岛素[精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液(25R)] 起始剂量：0.4 IU/kg/天
新诊断T2DM 患者
5 μg 艾塞那肽 BID
安慰剂导入期 5 μg
艾塞那肽 BID 5 μg 艾塞那肽 BID
10 μg 艾塞那肽 BID
10 μg 艾塞那肽 BID
* 安慰剂 BID
-4 0 4
30 34 治疗 (周)
156
• 2型糖尿病患者中进行的随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究 • 无洗脱期
– 早餐及晚餐前15分钟皮下注射艾塞那肽或安慰剂
诊疗标准
推荐倾向于操作/ 关于有效性/疗效
治疗有用/有效
的推荐未被广泛认可
专家意见有分歧， 专家意见有分歧，
病例研S究et ，are或a 诊de疗scripto病r |例研究，或诊疗标
标准
Sub level 1 准
推荐操作/治疗没 有用/无效，甚至可 能有害 •专家的共识意见， 病例研究，或诊疗8
标准
*
*
R
C
T
基本方法: 将研究对象随机分组, 对不同组实施不同的干预, 以对照效果的不同 。在研究对象数量足够的情况下, 这种方法可以确保已知和未知因素对各组的 影响相同。
特征为： 1、随机分组 参加者（研究对象）被分配完全是随机的 （eg. 利用随机数字分组，研究者和研究对象双盲）
2、设置对照 ≥2组，通常有多个组别 3、施加干预 eg. 不同组别不同给药，或药物不同，或剂量不同 4、具有前瞻性 5、论证强度为最强金标准，临床证据分级中的Ⅰ级证据
临床研究证据的分类分级和来源
临床研究证据的分类分级和来源临床研究证据的分类分级和来源在医学领域中具有重要的意义。
准确的分类和分级可以帮助医生和研究人员了解不同证据的可靠程度和适用范围，从而为临床决策提供可靠的依据。
本文将讨论临床研究证据的不同分类和分级，以及这些证据的来源。
一、临床研究证据的分类临床研究证据可以根据研究设计和方法的不同进行分类。
常见的分类方法包括：1. 随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)：随机对照试验是临床研究中最可靠的证据来源之一。
在这种类型的研究中，研究人员通过随机分组的方式将参与者分为对照组和实验组，用于比较不同干预措施的疗效。
随机对照试验具有很高的内部效度，可以控制干预因素对结果的影响。
2. 系统综述与Meta分析(Systematic Reviews and Meta-analyses)：系统综述与Meta分析是对多个独立研究进行综合分析的方法。
通过对多个研究的结果进行合并，可以提高研究的统计功效和结论的可靠性。
系统综述与Meta分析通常属于二级证据，对于某项研究提供了更高水平的证据支持。
3. 前瞻性队列研究(Prospective Cohort Studies)：前瞻性队列研究是对一组特定人群进行观察的长期研究，以确定暴露因素与疾病发生的关系。
这种研究可以提供一定的证据支持，但相对于RCTs来说，其内部效度较低，易受其他干预因素的影响。
4. 回顾性案例对照研究(Retrospective Case-Control Studies)：回顾性案例对照研究通过回顾病例的历史数据，比较患病群体与非患病群体之间的差异，以确定暴露因素与疾病发生的关系。
然而，这种研究设计存在回顾性偏倚，结果的可靠性较差。
二、临床研究证据的分级为了对临床研究证据的可靠程度进行评价，研究人员通常使用证据分级系统。
常见的分级系统包括：1. GRADE证据分级系统：GRADE证据分级系统是目前应用最广泛的证据分级系统之一。
第三章 证据的分类分级与推荐
符号描述法，也为喜欢使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字/字母描述法
63
证据质量与推荐强度的表达方式
证据质量 高质量
中级质量 低质量
极低级质量
合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证 据。
12
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二次研究类型 系统评价(systematic review, SR/Meta analysis) 临床实践指南(clinical practice guidelines, CPG 临床决策分析(clinical decision analysis) 临床证据手册(handbook of clinical evidence) 卫生技术评价(health technology assessment, HTA) 实践参数(practice parameter)
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CTFPHE标准
ACCP标准
首次对Ⅰ级水平的RCT规定了质量； 将证据等级与推荐强度一一对应； 但忽视了低级别的证据。
证据质量等级标准的发展
老五级证据
新五级证据
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新九级证据
54
GRADE标准
55
GRADE 证据分级及推荐强度
证据水平 高 中 低
具体描述
未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果 的可信度
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二 影响证据质量的因素 一）可能降低证据质量的因素 1）研究的局限性 研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失(特别是结局指标为主观性指标且对其评估极易 受偏倚影响时)、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验或未报道结果( 通常是未观察到疗效的一些研究)。 2）研究结果不一致 不同研究间大相径庭的疗效评估(异质性或结果的差异)意味着各种疗法的疗效确实存在差异 。差异可能源于人群(如药物对重症人群的疗效可能相对显著)、干预措施(如较高药物剂量 会使疗效更显著)或结局指标(如随时间推移疗效降低)。 当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低。
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临床证据手册
由专家对各种原始研究证据和二次研究 进行严格评价后汇总撰写而成。
如“Clinical Evidence”
卫生技术评估
对各种卫生技术的技术特性、安全性、有效性、 经济学特性和社会适应性进行系统、全面地评价。为 各层次决策者提供合理选择卫生技术的证据。
原始研究证据
设计方案的级别 l 一级设计方案 l 二级设计方案 l 三级设计方案 l 四级研究方案
设计方案的级别
一级设计方案
特点: 前瞻性
同期对照 偏倚因素及研究措施可以被主动控制
常用设计方案:
随机对照试验 半随机对照试验 交叉试验
设计方案的级别
二级设计方案ห้องสมุดไป่ตู้
特点: 前瞻性
有对照 偏倚因素及研究措施不能被主动控制
临床实践指南
是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级 临床证据，系统制定出帮助临床医师做出恰当处理的 指导意见。
官方政府机构或学术组织撰写的具有权威性的医 疗文件.
是从证据到实践的桥梁。
临床决策分析
是由临床工作者针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益 的不确定性, 在充分调查已有证据,特别是最新,最佳证据的基 础上,结合自己的临床经验和患者实际情况,分析比较两个或两 个以上可能的备选方案，从中选择最佳方案和措施的分析方法.
研究方法
l 原始研究证据(primary studies)
l 二次研究证据（secondary studies)
是尽可能全面地收集某一问题的全部原始研 究证据， 进行严格评价、整合处理、分析总 结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证 据再加工后得到的更高层次的证据。
二次研究证据(secondary studies)
临床研究证据的分类和分级
概论
l 循证医学的基本概念 l 循证医学的基本原则 l 循证医学证据本质
临床研究证据的分类
l 研究方法 l 研究问题 l 用户需要 l 获得渠道
临床研究证据的分级
l 证据分级及临床推荐使用级别的原则 l 防治性、病因性研究证据分级 l 预后性研究证据分级 l 诊断性研究证据分级
小结
概论
循证医学的基本概念
指认真、明确和明智地应用目前最好的临床研 究证据，同时结合医师的个人专业技能和临床
经验，考虑患者的愿望，对患者做出医疗决策。
“Evidence- based Medicine( ) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”-Sackett DL.1992
常用设计方案:
队列研究 前后对照试验 非随机同期对照试验
设计方案的级别
三级设计方案
特点: 多数研究结果在研究开始时已存在
可有对照 偏倚因素及研究措施不能被主动控制
常用设计方案:
病例－对照研究 横断面研究
设计方案的级别
四级设计方案
特点: 无对照
偏倚因素多
常用设计方案:
临床系列病例分析 个案总结 专家意见、评论及评述
系统评价 临床实践指南 临床决策分析 临床证据手册 卫生技术评估 卫生经济学研究
系统评价
•文献综合评价方法 •具体临床问题为基础 •系统全面收集临床研究结果（原始研究） •严格评价文献 •筛选符合质量标准的文献 •定性或定量合成（meta-analysis）得出结论 •定期根据新的试验进行更新
增加了样本量， 减少了各种偏倚和随机误差， 增强了检验效能。
如：瑞典一项对腰背痛治疗方法评估显示许多疗法无 科学依据
卫生经济学研究
应用经济学的原理和分析方法 解决卫生事业中的问题。
临床研究证据的分类
研究问题
l 病因 l 诊断 l 预防 l 治疗 l 预后
可以是原始研究证据和二次研究证据
临床研究证据的分类
用户需要
临床医师: 系统评价
临床实践指南 临床决策分 析 临床证据手册
研究方法
l 原始研究证据（primary studies） l 二次研究证据（secondary studies)
原始研究证据（primary studies）
直接在患者中进行单个有关病因、 预防、治疗和预后等试验研究所获得的 第一手数据， 进行统计学处理、分析、 总结后得出结论。
原始研究证据
概论
循证医学三要素 l 证据 l 临床经验 l 患者的参与
概论
循证医学基本原则
l Evidence≠clinical decision making l A hierarchy of evidence
概论
循证医学的证据本质
（what is the nature of the “evidence” in ?）
试验性研究: 给受试对象施加一定的干预措施
随机对照试验 前后对照试验 交叉试验
观察性研究:未向受试对象施加干预措施
队列研究 病例对照研究 非传统病例对照研究 横断面调查、及叙述性研究
原始研究证据
设计方案分级
参照加拿大 McMaster 大学的分类方法
l 科学论证强度 l 研究者能否主动控制试验因素
卫生管理人员：卫生技术评估报告 公众：健康教育资料
临床研究证据的分类
获得渠道
l公开发表: 原始研究证据和二次研究证据 l灰色文献: 会议论文和内部资料
概论
循证临床实践的基本概念
指临床医师结合临床经验与当前最好的临床 研究证据对单个患者进行临床决策的过程。
“An approach to practicing medicine in which the clinician is aware of the evidence in support of her clinical practice, and the strength of that evidence”
“Any empirical observation about the apparent relation between events constitutes potential evidence.” －Gordon Guyatt
强调: 临床相关性，临床研究, 证据分级
临床研究证据的分类
•研究方法 •研究问题 •用户需要 •获得渠道