严重精神障碍患者发病报告卡
严重精神障碍患者发病报告卡
卡片编号：
患者信息完整性：1完整 2不完整
患者姓名：（联系人姓名：电话：）
性别：1男 2女
身份证号码：
出生日期：年月日
户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）职业： 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员
3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
初次发病时间：年月日
送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在机构 3 公安机关 4 患者本人 5 其他
确诊医院：确诊日期：年月日
疾病名称： ICD-10编码：
本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险
填卡医师：填卡日期：年月日
报告单位及科室：
联系电话：
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
严重精神障碍管理治疗工作用表
附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：姓名: 性别：年龄：家庭住址：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。
严重精神障碍发病报告
严重精神障碍发病报告卡的填报
1、符合《精神卫生法》第三十条第二款第二条，即已发生危 害他人安全行为或者有危害他人安全危险的严重精神障碍 患者。责任报告人在首次诊断后3个工作日内填写此表并交 到相应科室（公共卫生管理办公室）。
2、责任报告单位（南宁市第五人民医院公共卫生管理办公 室）在严重精神障碍患者确诊后10个工作日内将相关信息 录入系统。
病历分析（三）
患者于2014年1月底出现精神活动异常，表现为，生活懒散，不 愿做家务，对着手机哈哈笑，年后到广东打工，初十广东公安 打电话说，患者想自杀，具体不详，随后患者自行回家。说有 很多坏人追杀她，有很多人要害她，坏人跟踪她，说老公用老 鼠药毒害家人。昨天问家人要刀，问家人要钱去买农药，当时 未流露出想死念头。昨日13时患者用碗的碎片割手，血流不止， 家人发现后送其到乡镇医院、县医院就诊，均建议到广西医科 大学附属医院就诊，诊断为"左腕切割伤伴神经、血管、肌腱损 伤"，因患者不合作，未能缝合，在医科大行简单包扎后建议转 我院就诊。因患者有伤害自身行为，门诊以"精神障碍"非自愿住 院方式收入院。
严重精神障碍发病报告范围分析
分析： 一、严重精神障碍患者非自愿住院的标准： 1、已经发生伤害自身的行为 2、有伤害自身的危险 3、已经发生危害他人安全的行为 4、有危害他人安全的危险的 二、严重精神障碍发病报告范围 1、本次非自愿住院的严重精神障碍患者符合上述标准中的第3或第4
种情况的要填写发病报告，可以是多种，如第1种和第3种同时存在 。 2、本次自愿住院的严重精神障碍患者既往和/或本次存在有上述标准 中的第3或第4种情况要填写发病报告，可以是多种，如第2种和第4 种同时存在。
重性精神疾病管理治疗工作规范 （ 2012年版）
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：姓名: 性别：年龄：家庭住址：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有实用文档8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日实用文档表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）实用文档注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。
严重精神障碍患者报告卡2019
表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明:
1。
符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者，在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2。
卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间.
4。
既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估.
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形,应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级:口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级:持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人,不能接受劝说而停止(包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合。
6。
知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
严重精神障碍发病报告卡和出院信息单
附件1严重精神障碍患者发病报告卡
填表说明：
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。
同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。
信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
附件2严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号：
下一步治疗方案及康复建议：
经治医师（签字）：联系电话：医院名称：日期：年月日填表说明：1. 根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。
同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。
2. 卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。
2017班严重精神障碍患者管理治疗工作相关表格(2)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
严重精神障碍患者报告卡(2019最新)
表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
严重精神障碍发病报告
精神卫生法解读
（精神卫生法第八十三条）
精神障碍，是指由各种 原因引起的感知、情感 和思维等精神活动的紊 乱或者异常，导致患者 明显的心理痛苦或者社 会适应等功能损害。
严重精神障碍，是指疾 病症状严重，导致患者 社会适应等功能严重损 害、对自身健康状况或 者客观现实不能完整认 识，或者不能处理自身 事务的精神障碍。
神卫生法》第三十条第二款第二条，即已经发生危害他人安全行为 或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者。 二、《中华人民共和国精神卫生法》 精神卫生法第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论 ，病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的， 应当对其实施住院治疗（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害 自身的危险的；（二）已经发生伤害他人安全的行为，或者有危害他 人安全的危险的。 第三十二条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者 或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施 住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。 精神卫生法第三十五条 再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍 患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者 实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者擅自脱离住院治疗的， 可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。
重性精神疾病管理治疗工作规范 （ 2012年版）
重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性 障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致 精神障碍、精神发育迟滞等。（6种）发病时，患 者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并 可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的 行为，长期患病会严重损害患者的社会功能 。
二、填写字迹清晰，工整，易于辨认。 三、患者信息的完整性：
2.精神病规范管理患者的发现、诊断、登记和报告
填写《严 重精神障 碍患者报
告卡》
10个工 作日录 入信息 系统
转至所属 基层医疗 卫生机构
不能确定的
填写《严重精神障碍
出院
患者出院信息单》
转至所属县
级精防机构
表5 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
签字人
姓名 与患者关系：患者本人 监护人 亲属
类型
同意参加社区服务管理 不同意参加社区服务管理
药物1：
用法：早 mg； 中 mg；晚 mg
住院用药
药物2：
用法：早 mg； 中 mg；晚 mg
药物3：
用法：早 mg； 中 mg；晚 mg
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4加重
下一步治疗方案及康复建议：
用药指导
康复措施 其他注意事项
经治医师 医院名称
药物1： 药物2： 药物3： 1生活劳动能力训练
网络、系统故障，无法通过系统完成信息流转时， 通过传真、快递等在规定时限内完成患者信息流转
精神卫生医疗机构、基 层医疗卫生机构、县级 精防机构记录纸质档案
转出及接收时间
待网络、系统恢 复正常时及时完
成信息补报
表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号
病案号
门诊：
住院：
患者姓名 身份证号
性别 1男 2女
出生日期
患者的发现、诊断、 登记和报告
目录
早期发现 诊断 登记报告与建档
早期发现
精神卫生 医疗机构
基层医疗 卫生机构
发现途径
基层 多部门
其他途径 转介
早期发现-精神卫生医疗机构
居民自行到医院就诊或咨询时
对疑似严重精神障碍者，接诊医师应尽可能明确诊断
严重精神障碍发病报告卡
2 存在危害他人的危险
*填卡医师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
报告单位及科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
*填卡日期：
年
月
日
*联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
严重精神障碍患者发病报告卡1
卡片编号：＿＿＿＿＿＿
*患者姓名：＿＿＿＿＿＿（联系人姓名：＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿） *性别：男□ 女□ *身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ *出生日期： 年 月 日 *户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （祥至门牌号） *现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （祥至门牌号） *职业： 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他＿＿＿＿ 9 不详
严重精神障碍患者发病报告卡2
初次发病时间： *送诊主体（可多选）：1 家属 年 月 日 3 公安机关 4 患者本人 ＿＿＿＿＿＿ *疾病名称及ICD-10编码：＿＿＿＿＿＿＿
*确诊日期：
*本次非自愿入院原因：1 已发生危害他人的行为 患者发病基本情况（少于100字）：