热性惊厥

五，病理
目前病理学研究热点：1，热性惊厥能否引起 脑结构异常。2，海马区神经细胞改变与颞叶 癫痫有何因果关系？ （一）热性惊厥能否引起脑结构异常 美国Jiang等动物实验结论：频繁发作的热性 惊厥可导致发育期大鼠海马神经元损伤。 另有实验显示：幼年大鼠虽然对惊厥刺激易 感，但不造成严重后果，推测与幼年动物在 惊厥发生后脑内迅速出现神经元凋亡抑制基 因强表达，从而抑制惊厥引起的神经元凋亡 过程有关。
四，病因和发病机制
（二）神经生物化学异常 1，源于氨基酸类的介质：资料表明，机体内GABA类介质 不足和兴奋性氨基酸含量升高可能是热性惊厥易感的原因 之一。 2，肽类介质 （1）精氨酸血管升压素（AVP），发热引起AVP升高可 促使热性惊厥的发生。 （2）生长抑素（SRIF），若突触区囊泡内SRIF增多时可 伴发GABA减少，使机体有惊厥易患性，在发热等因素触 发下，易于发生惊厥。 （3）细胞激肽，病毒或细菌等外源性致热物质作用于免 疫细胞，使后产生一系列细胞激肽，如白介素，转移因子， 集落刺激因子，肿瘤坏死因子等，中性粒细胞，单核细胞， 巨噬细胞可产生IL-1、IL-6、TNF等，再在这些细胞激肽作 用下形成前列腺素E（PGE），刺激体温中枢引起发热， 同时IL-1β可抑制谷氨酰胺合成酶活性，导致GABA形成减 少，减弱抑制性神经元的作用，导致发热时的惊厥易感性。
六，脑电生理表现
3，发作间歇期脑电图 主要指发作停止后1月描 记时出现的某些异常。 （1）尖波或棘波发放 ：约占6％左右。 （2）清醒时顶部为主的4～7Hzθ波活动：约占50 ％，且睁眼时无抑制。 （3）入睡后顶部尖波伴高幅慢波活动：约占13.1 ％，但与日后癫痫发作无关。 （4）局灶性棘波和中央前回区棘波：约占4.2％， 其可能提示日后癫痫发作，此外枕区也可出现类 似的波形。 （5）双侧性同步棘慢波：常见于3岁左右小儿， 与其预后关系尚不肯定。 目前认为：热性惊厥后1～6天内脑电图改变，在 单纯与复杂性热性惊厥是相同的。
三，临床表现
（一）单纯性热性惊厥 1，发病年龄6个月至6岁。 2，体温骤然上升时很快出现惊。 3，呈全面性强直发作或强直阵挛发作。 4，持续时间较短，一般不超过5至10分钟。 5，发作前及发作后神经系统检查正常，无惊厥 后瘫痪或其他异常。 6，热退1周后脑电图检查结果正常。 7，若无高危因素，本型预后良好。
四，病因和发病机制
（三）GABA能神经元功能减低 资料表明：热性惊厥的易患性与GABA 能神经元抑制功能不足有关。 （四）热性惊厥与病毒感染的关系 资料显示：虽然本病患儿脑脊液常规检 查正常，仍有约2％～6％的患儿脑脊液内 可分离出肠道病毒，呼吸道病毒或单纯疱疹 病毒，因此一小部分本病患儿实际上可能存 在中枢神经系统感染，而病变可能并不严重， 但却表现惊厥，这种惊厥易感性与机体的遗 传特性有关。常见病毒如人类疱疹病毒-6型 （HHV-6）。
五，病理 （二）癫痫患者海马硬化是否由惊厥引起， 尤其是否由热性惊厥引起 目前结论是：儿童惊厥可以引起海马区颗粒 细胞发育延缓或受损，伴有苔藓样纤维芽生， 由此引起的神经回路异常可导致慢性颞叶癫 痫发作。但儿童期全面性惊厥发作不一定引 起海马硬化。 总之，目前倾向于认为，由遗传因素决定的 隐匿性海马畸形，可能是热性惊厥患儿继发 顽固的颞叶癫痫和海马硬化的原因而不是热 性惊厥的结果，若无上述因素，一般热性惊 厥不会引发海马硬化并导致日后癫痫发作。
六，脑电生理表现
（一）脑电图检查 一般认为，本病发作后1周之内 癫痫波发放的阳性率为1.4～3％，一般不具备特征 性脑电图异常，具体改变有以下几种： 1，背景波异常 本病发作后当时脑电图可见1～ 2Hzδ波活动，1～6天内仍有约1/3患儿有类似改变， 1周后上述慢活动明显减少，在清醒期时，尤其在 枕部导联表现突出。若有局灶性慢活动或棘波发放 者，应排除脑炎或惊厥性脑损伤的存在。 2，异常波发放 在惊厥后1～6天内异常波暴发的 比例不高，约1.4～7.5％不等，主要见于复杂性热 性惊厥，为顶或颞区棘慢波、尖波等。
热性惊厥
西安市儿童医院神经科 王治静
一，定义
引起小儿发热并惊厥的原因很多，统一其标准十分 重要。美国国家卫生研究院提出的定义是：热性惊 厥是指年龄3个月至5岁之间发生的惊厥，伴有发热 但无颅内感染等特定原因，凡是过去曾发生过无热 惊厥者其伴有发热的惊厥应排除在热性惊厥之外。 本病应与癫痫相鉴别，后者以反复发作的无热惊厥 为特征。 目前国内外文献把其发作相关的体温多数界定为 38℃，1983年我国第一届小儿神经病学术会议上把 其体温定为31，发病年龄小于6个月或在6岁以上仍发病。 2，起病时体温可不足38℃。 3，发作形式有部分性发作表现，起病24小时内可 复发1次或多次。 4，惊厥时间较长，可达20至30分钟。 5，发病前可能巳有中枢神经系统异常（如智力低 下、脑损伤、脑发育不全等）。 6，热退1周后脑电图仍有异常。 以上特征在一个病例中不一定全都具备，但其主要 诊断条件有： （1），24小时内多次复发。 （2），发作持续大于15分钟。 （3），发作形式呈部分性发作。
二，患病率
本病发病率最低为受调查儿童的1％，最高为 13％，平均在2％---5％之间。 据Hauser统计，本病的患病率男性略高于女 性，男性为4.2/1000，女性为3.6/1000。 应知道本病的患病率有地区差异。
三，临床表现
体温：初次热惊常发生在体温骤然升高的12小时之 内，一般体温在38～40℃之间，不典型病例其体温 低于38℃。 发作形式：一般呈全面性强直--阵挛发作，个别呈部 分性发作或失张力性发作，全面性发作者常伴有短 暂意识障碍但很快恢复。 年龄：初发年龄最早在出生后1～2个月，部分为5 ～6个月。终止年龄，国外绝大多数停止于6岁，我 国其年龄偏大，可到7～8岁或更大。 次数：1～3次不等，个别可达7次或更多。 临床检查无神经系统感染表现。
八，急诊处理
常规处理原则： 1，保持呼吸道通畅，反复惊厥发作伴缺氧青 紫者应吸入氧气，其他护理与一般惊厥发作 相同。 2，立即止惊：常用药物如安定、鲁米那、水 合氯醛、劳拉西泮。 3，解除高热。 4，查找并治疗原发病。
九，药物预防
（一）长期连续用药预防 1指征：A中华医学会儿科分会小儿神经组《关于 热性惊厥诊断治疗建议》（1983） （1），反复发作，1年内发作5次或以上者。 （2），热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。 （3），发作呈持续状态。 （4），热性惊厥发作2周后，脑电图有特异性癫 痫波者。 B美国NIH《热性惊厥共识》（1980） （1），已有中枢神经系统异常者（如：脑性瘫痪、 小头畸形、精神发育迟滞等）。 （2），惊厥持续＞15分钟，并呈复杂部分性发作 者。 （3），父母或同胞兄弟姐妹有无热惊厥史者。
三，临床表现
3，热性惊厥附加症（FS﹢ ）这是一个新提出的热性惊厥类 型。 （1）定义：Scheffer和Berkovic（1997）定义为：儿童6 岁以后仍有热性惊厥，伴有或不伴有无热性全面性强直阵挛 发作，且不是巳经认识的癫痫综合征者称为FS ﹢。 （2）1997年澳大利亚的Scheffer和Berkovic报道了一个家 族中第6～8代67名成员中25名患有各种类型的癫痫，其中9 名首先表现为热性惊厥，以后出现无热惊厥或在6岁后仍有热 性惊厥，这部分患者被称为FS ﹢，随访至平均11岁（6～25 岁）发作停止，其余16名表现为FS﹢伴失神， FS﹢伴肌阵 挛或失张力发作，称之为伴有热性惊厥附加症的全面性癫痫 （GEFS ﹢ ）。（目前都翻译为全面红癫痫伴热性惊厥附加 症）。 （3）目前认为FS﹢和 GEFS ﹢ 是同一基因的不同表现， 其基因座位于染色体19q13.1或2q21-q33，该基因与电压依赖 性钠通道β亚单位异常有关。 （4）我国热性惊厥起病年龄有的偏大，病程中复发次数较 多，最终发作停止年龄偏大，这些患儿是否就是FS﹢，有待 于进一步研究。
七，诊断与鉴别诊断
遇到首次惊厥伴发热的患儿，应考虑的问题 致少有四个方面： 1，是否为中枢神经系统感染？ 2，有无预先存在的中枢神经系统异常，由于 发热而触发惊厥？ 3，是否有低钙血症和低血糖症等暂时性代谢 紊乱？ 4，是否仅是热性惊厥？
七，诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1，典型热性惊厥诊断标准 A 最低标准 （1）首次发病年龄在4个月至3岁，最后复发年龄 不超过6～7岁。 （2）发热在38.5℃以上（国际上多定为38℃，先 发热，后惊厥。 （3）惊厥多发生在24小时以内。 （4）惊厥呈全身性抽搐，伴短暂意识丧失，持续 数分钟以内，发作后很快清醒。 （5）无中枢神经系统感染及其他脑损伤。 （6）可伴有呼吸、消化系统急性感染。
六，脑电生理表现
（二）诱发电位检查 1, 用体感诱发电位（SEP）检查发现：给予刺激后 大脑皮层可出现潜伏期20～100毫秒，振幅＞10uV 的巨型SEP。 SEP 2, 目前这种巨型SEP巳被认为是小儿发育期脑兴奋 性增强，易发生惊厥的重要临床检查指标。 3, 巨型SEP可在BECT病例中出现，因此推测其可 能起源于中央运动前回放电的结果。
七，诊断与鉴别诊断
3热性惊厥持续状态诊断标准 （1），符合热性惊厥诊断标准，但不含最低诊 断标准中第（4）项。 （2），惊厥反复发作或连续发作，持续30分钟 以上，在此期间意识不恢复。 （二）鉴别诊断 1，神经系统疾病 主要与颅内感染相鉴别。 2，传染病或发疹性病 幼儿急诊病程中可有惊 厥，不宜诊断为上感合并热惊。 3，神经系统慢性疾病发热时伴惊厥。 4，生化、代谢紊乱引起的惊厥
全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）
近年来，国际多数学者建议不再把热性惊厥（FS）诊断为癫 痫，但认定一种早期与一般FS有类似临床表现的儿童期常见 癫痫综合症GEFS+。 热性惊厥（FS）：6月—5岁发病，发作都伴有发热，直肠 温度〉38℃，以前无无热惊厥史，并排除了颅内感染或其他 确切病因。发作次数<4次，FS都在六岁前终止发作，且不 增加以后癫痫发作的危险性。 热性惊厥附加症（FS+）：表现为首次热惊厥后为无热性强 FS+ 直—阵挛发作，或6岁后仍有热性强直—阵挛发作。发作次 数达数十次。 全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）：对一个经常有 热性惊厥发作的患儿，应进行仔细的家族史调查，如发现亲 属有FS+，FS+伴其它发作形式，FS+伴失神、FS+伴肌阵 挛发作、FS+伴失张力发作等，就可诊断GEFS+。 本病一般呈良性经过，智力运动发育正常，大多在25岁前或 儿童后期停止发作。