工伤理赔起诉状范本
工伤起诉状范本
工伤起诉状范本【案号】：XXXX年XX月XX日XXXX号【原告】：XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住所地：XXX）【被告】：XXX公司（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXX，住所地：XXX）【代理人】：XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住所地：XXX）【法定代表人】：XXX（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住所地：XXX）【受理法院】：XXX人民法院【案由】：工伤赔偿纠纷【事实与理由】一、原告XXX于XXXX年XX月XX日被被告XXX公司聘用为其生产车间的一位普通工人，双方签订了劳动合同，并从XXXX年XX月XX日起正式上班。
二、自原告上班以来，其工作内容主要包括XXX。
然而，在工作期间，原告因被被告公司的过失行为导致工伤事故发生，具体情况如下：1. XXX（事故发生的时间、地点、具体经过等）；2. XXX（造成原告工伤的原因和过失行为）；3. XXX（原告受伤的具体部位和伤情）。
三、根据《中华人民共和国劳动法》第四十九条、第五十条和《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条的规定，被告公司作为雇主应当承担赔偿责任。
然而，被告公司对原告的工伤事故负有过错，未尽到安全保障义务，导致原告遭受了身体伤害和经济损失。
四、根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十八条的规定，原告已经及时向被告公司报告了工伤事故，并按照像关规定进行了医疗救治和伤残鉴定。
五、根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十九条的规定，被告公司应当承担原告的工伤医疗费、伤残津贴、一次性工伤医疗津贴金等相关费用，并按照原告的工资水平支付相应的工伤赔偿金。
【请求事项】基于上述事实和理由，本案原告请求法院判决如下：一、被告公司应当承担原告的工伤医疗费、伤残津贴、一次性工伤医疗津贴金等相关费用，共计人民币XXXX元；二、被告公司应当支付原告的工伤赔偿金，共计人民币XXXX元；三、本案的诉讼费用由被告公司承担。
工伤理赔起诉状范本
工伤理赔起诉状范本人民法院：原告（姓名）：被告（公司名称）：关于工伤理赔起诉状范本引言：尊敬的法官：本案系工伤理赔纠纷案件，原告作为被告公司的员工，因工作事故受伤，却未能获得应有的工伤补偿。
原告痛失劳动能力和财产损失，特向法庭提起本起诉讼。
一、案情介绍（一）原告情况：原告（姓名）年龄（岁），身份证号码（XXXXXX），现住址（详细地址）。
原告是被告公司的员工，于（日期）入职工作。
（二）被告公司情况：被告（公司名称），注册地址（详细地址）。
被告公司是一家（公司类型）企业，主要经营（主营业务），具有完全民事行为能力。
（三）工伤发生经过：在（日期）的工作中，原告因（事故经过），导致身体多处受伤。
具体伤情为（详细伤情描述）。
（四）工伤责任认定：工伤发生后，原告及时向所在单位报告，并经医院诊断和工伤鉴定部门确认，事故认定为工伤。
二、理赔事实和依据（一）工伤保险责任：根据我国相关法律法规，被告公司有义务为员工购买工伤保险，并按时交纳工伤保险费用。
原告在工作过程中受到伤害，符合工伤范畴，被告应承担相应的工伤保险责任。
（二）工伤赔偿标准：根据《工伤保险条例》和相关规定，工伤赔偿费包括医疗费、工伤津贴、伤残补助金、丧葬费以及其他符合条件的费用。
原告在工伤事故中遭受了身体多处受伤，应当获得符合标准的工伤赔偿。
三、诉讼请求（一）请求法院判决被告公司赔偿原告因工伤而遭受的一切损失，包括但不限于：1. 医疗费用：根据相关医疗凭证和发票，被告应当支付原告因工伤所产生的全部医疗费用。
2. 工伤津贴：根据原告工资水平及工伤程度，被告应当支付原告符合标准的工伤津贴。
3. 伤残补助金：根据原告伤残等级和相关标准，被告应当支付原告符合标准的伤残补助金。
4. 丧葬费：如有需要，被告应支付原告因工伤身故所产生的合理丧葬费用。
5. 其他费用：被告应支付原告因工伤造成的其他合理费用，如交通费、误工费等。
（二）请求法院判决被告公司承担本案的诉讼费用。
工伤保险起诉书
工伤保险起诉书全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：工伤保险是我国劳动者的一项基本权益，旨在保障在工作中发生意外或患病导致损伤的劳动者的合法权益。
在实际操作中，有些雇主或保险公司可能存在不履行工伤保险义务的情况，这就需要劳动者通过法律途径来维护自己的合法权益。
今我向法院提起工伤保险起诉，诉称如下：一、原告基本情况：我是原告，姓名为XXX，性别为男/女，年龄XX岁，户籍地为XX 省XX市，现住址为XX省XX市XX区XX街道XX号。
自XX年XX月起，我在被告（雇主或保险公司名称）工作，担任（职务），实际工作时间为XX年。
二、案情经过：自从我加入被告单位工作以来，一直认真履行工作职责，无怠慢、无违规行为。
XX年XX月XX日，我在工作中发生了工伤事故，导致（具体伤害情况）。
我立即向公司报告并前往医院接受治疗，经医生诊断，确认为工伤。
被告在处理工伤认定及赔偿事宜上出现拖延、拒绝赔偿等情况。
我多次要求被告履行法定的工伤保险义务，但对方置之不理，导致我无法及时获得应有的工伤保险赔偿。
三、诉讼请求：基于以上事实，现我向法院提出以下诉讼请求：1. 要求被告立即认定工伤事故，并依法赔偿原告工伤保险金；2. 要求被告支付原告因工伤事故导致的诊疗费、护理费、误工费、伤残补助金等相关费用；3. 要求被告支付原告的精神损失费、维权费等其他合理费用；4. 要求被告承担本案的诉讼费用。
我希望法院能够依法审理此案，保障我作为劳动者的合法权益，使被告不得不履行工伤保险义务，给予我应有的赔偿和补偿。
为了维护自己的权益，我特向法院提起工伤保险起诉，希望法院能够公正、公平地审理此案，依法判决被告立即履行工伤保险义务，保障我合法权益不受侵害。
特此起诉。
原告：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是关于工伤保险起诉书的内容，希望通过法律途径，维护劳动者的合法权益，使得雇主或保险公司不敢轻易违法，保障劳动者的权利不受侵犯。
愿劳动者们都能够在工作中得到应有的保障和尊重。
工伤案件起诉状
工伤案件起诉状恭敬的法院：我是原告XXX，现就我在XX公司工作期间发生的工伤案件，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，向贵院提起诉讼，请求贵院依法判决。
一、案件基本情况1. 原告XXX，男，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX。
2. 被告XX公司，法定代表人：XXX，住所地：XXXXXXXXXXXXXXXXX。
3. 工伤发生时间：XXXX年XX月XX日。
4. 工伤发生地点：XX公司XX车间。
5. 工伤经过：原告在工作中因XX原因导致身体受伤，经医院诊断为工伤。
二、案件事实与理由1. 原告于XXXX年XX月XX日被聘为XX公司的XX岗位员工，受雇于被告XX公司。
2. 原告在工作期间，因执行公司安排的工作任务，在XX车间进行操作。
然而，由于被告公司未提供必要的安全防护措施和培训，导致原告在工作中发生事故。
3. 事故发生时，原告正在操作XX设备，由于设备故障和被告公司未及时维修，导致设备蓦地住手运转，原告失去平衡并摔倒，造成身体多处受伤。
4. 原告即将被送往医院进行治疗，经医生诊断，确认为工伤，并出具了相应的《工伤鉴定书》。
5. 根据《中华人民共和国劳动法》第四十四条和《中华人民共和国工伤保险条例》第十七条的规定，雇主应当为员工提供安全的工作环境和必要的安全防护设施，并对员工进行安全生产教育和培训。
然而，被告公司未履行上述义务，导致原告发生工伤。
6. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十一条的规定，被保险人发生工伤后，用人单位应当按照法定标准支付工伤医疗费、伤残津贴和一次性伤残津贴金。
然而，被告公司未及时支付原告的工伤医疗费和伤残津贴。
三、诉讼请求基于上述事实与理由，我作为原告，向贵院提起以下诉讼请求：1. 判决被告公司承担原告工伤事故的全部责任，赔偿原告因工伤所遭受的经济损失，包括但不限于工伤医疗费、伤残津贴、一次性伤残津贴金等，共计XXXX 元。
工伤起诉状范本专业版
工伤起诉状范本专业版全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：工伤是指在工作过程中因工作原因导致的身体损害或疾病，工伤起诉状是工伤职工向用人单位提起法律诉讼的一种法律文书，起诉状内容应当真实、完整地陈述工伤职工受到的损害以及要求用人单位承担相应的赔偿责任。
下面就是一份关于工伤起诉状的范本，希望对需要的朋友有所帮助。
工伤职工：（申请人姓名）性别：（男/女）年龄：（具体年龄）身份证号码：（身份证号）联系地址：（联系地址）联系电话：（联系电话）被告：（被告单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）地址：（被告单位地址）现因：（工伤职工姓名）诉请支付工伤赔偿金一案，依法向贵单位提起以下起诉：一、关于工伤职工（申请人姓名）的基本情况（申请人姓名）于（受伤时间），在贵单位从事（工作岗位）工作，因（工伤事故经过）遭受工伤，经（诊断医院名称）鉴定，系（工伤鉴定结论），造成（受伤情况描述）身体损害。
二、关于工伤赔偿的依据1. 根据《中华人民共和国劳动法》（以下简称《劳动法》）第四十八条和《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）第九十二条的规定，用人单位应当为工伤职工支付工伤医疗费、误工伤亡津贴等工伤保障待遇。
3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，用人单位应当向工伤职工支付一次性伤残赔偿金。
三、工伤赔偿的请求及理由1. 请求支付工伤医疗费、误工伤亡津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残赔偿金及其他相关费用。
2. 根据《劳动法》、《劳动合同法》、《劳动保障法》和《工伤保险条例》的相关规定，贵单位应当承担对工伤职工的赔偿责任。
3. 经诊断医院鉴定，（申请人姓名）的工伤系因工作原因导致的身体损害，贵单位应当承担该项赔偿责任。
四、法律依据1. 《中华人民共和国劳动法》2. 《中华人民共和国劳动合同法》3. 《中华人民共和国劳动保障法》4. 《中华人民共和国工伤保险条例》五、证据1. 工伤鉴定材料2. 医疗费用明细3. 工伤职工与用人单位的劳动合同或协议等六、请求1. 请求贵单位按照《劳动法》、《劳动合同法》、《劳动保障法》和《工伤保险条例》的相关规定，支付工伤职工（申请人姓名）的工伤医疗费、误工伤亡津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残赔偿金及其他相关费用，共计（具体金额）元。
工伤起诉状范本
工伤起诉状范本原告：XXX（姓名）、XXX（性别）、XXX（年龄）、XXX（职业）、XXX （身份证号码）、XXX（住址）被告：XXX公司（以下简称被告公司）案由：工伤赔偿纠纷尊敬的法院：本案原告XXX系一名劳动者，被告公司XXX为一家注册于XXX地区的有限责任公司，依法应承担赔偿责任。
现原告因在被告公司工作期间遭受工伤，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，特提起本起诉讼，请求贵院依法判决被告公司承担相应的工伤赔偿责任，以维护原告的合法权益。
一、案情经过原告于XXXX年XX月XX日开始在被告公司担任XXX职务，双方签订了劳动合同，约定工作地点为被告公司位于XXX地区的XXX工厂。
原告在工作期间遵守公司规章制度，认真履行工作职责，为公司做出了积极贡献。
二、工伤发生及原因XXXX年XX月XX日，原告在工作岗位上遭遇工伤事故。
事故发生时，原告正按照公司安排进行正常工作，突然被一台运输设备失控撞击，导致原告受伤。
经调查和证据收集，事故发生的原因主要有以下几点：1. 被告公司未对运输设备进行定期维护和检修，导致设备失控。
2. 被告公司未对工作场所进行足够的安全管理，未提供安全防护设施，未采取必要的安全措施。
3. 被告公司未对员工进行充分的安全培训和教育，未告知原告工作中的潜在风险。
以上事实已经通过现场勘查、证人证言、相关证据等证据予以证明。
三、工伤后的损失原告经医院诊断，其伤情属于工伤，具体伤情如下：1. 身体伤害：原告受伤后，经医院诊断为骨折，需进行手术治疗，目前仍在康复期，生活能力受到严重影响。
2. 医疗费用：原告因工伤需要长期治疗，已经支付的医疗费用共计XXX元。
3. 工资损失：原告因工伤期间无法工作，导致工资收入中断，预计工资损失金额为XXX元。
4. 伤残赔偿金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》相关规定，原告因工伤残留后遗症，将永久丧失劳动能力，请求法院判决被告支付相应的伤残赔偿金。
工伤保险待遇纠纷起诉状(优秀模板9篇)(2)
工伤保险待遇纠纷起诉状（优秀模板9篇）(2)工伤保险待遇纠纷起诉状第1篇原告：，女，汉族，1979年6月21日生。
户口所在地及住址：电话：被告：医院，法定代表人：，地址：电话：邮编：案由：医疗损害赔偿纠纷。
诉讼请求：1、根据司法鉴定的结果确定残疾赔偿金的数额.2、精神损害以及各种赔偿此致市区人民法院具状人：年月日工伤保险待遇纠纷起诉状第2篇借款纠纷起诉状范本原告某某，男，19[某]年××月×日生，×族，住所地××市××区路号××室。
被告某某，女，19[某]年××月×日生，×族，住所地××市××区路号××室。
请求事项：1、判令被告支付原告欠款人民币×元。
2、诉讼费用全部由被告承担。
事实与理由：被告因生产经营所需向原告借款人民币元，并约定月息为 %.至×年××月××日止，原告尚有本息元尚未支付。
原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。
据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。
此致××区人民法院起诉人：×年××月××日借款纠纷起诉状范本二原告王，男，1970年9月2日出生，汉族，农民，住玉环县村。
联系电话：被告玉环县××有限公司，住所地玉环县珠港镇坎门东风工业区。
法定代表人陈，经理。
联系电话：诉讼请求请求判令被告立即偿还原告借款本金100000元及利息23000元(利息暂算至20年2月12日止)事实与理由[某]年11月12日，被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币100000元，约定借款月利率为1%，分两期归还，第一期于[某]年11月底还款50000元，第二期于[某]年6月底还款50000元。
工伤起诉状通用版
工伤起诉状通用版人民法院：原告：XXX（原告姓名、身份证号码）被告：XXX公司（以下简称被告公司）案由：工伤赔偿纠纷恭敬的法院：原告XXX，系被告公司的一位职工，现因工作中发生的工伤事故，遭受了身体上的伤害，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，特向贵院提起工伤赔偿纠纷诉讼，现将事实、理由和请求如下：一、事实及理由1. 原告于XXXX年XX月XX日被被告公司录用，成为其正式员工，双方签订了劳动合同。
2. 在工作期间，原告遵守公司规章制度，认真履行职责，为公司的发展做出了积极贡献。
3. XXXX年XX月XX日，原告在工作岗位上遭受工伤事故，具体事故经过如下：（1）时间：XXXX年XX月XX日上午XX时XX分；（2）地点：工作地点位于XXX市XXX区XXX街道XXX号；（3）事故经过：原告在执行工作任务时，由于被告公司未提供必要的安全防护措施，导致原告受伤。
4. 原告因工伤事故导致身体受伤，经过医院诊断，伤情如下：（1）伤势：左手腕骨折，需佩戴石膏固定；（2）治疗费用：医疗费用共计XXXX元；（3）工作能力：原告因伤势影响，无法正常工作，估计伤残程度为X级。
5. 根据《中华人民共和国劳动法》第四十一条、第四十九条，被告公司应当为受伤的原告提供必要的医疗救治，并承担相应的工伤赔偿责任。
二、请求基于上述事实和理由，原告请求法院判决如下：1. 被告公司应即将支付原告的医疗费用XXXX元，并提供必要的医疗救治，确保原告的身体康复；2. 被告公司应支付原告因工伤导致的工作伤残补偿金，根据伤残程度确定补偿金额；3. 被告公司应支付原告因工伤导致的经济损失，包括但不限于工资损失、交通费用等；4. 被告公司应承担本案的诉讼费用。
三、证据原告将提供以下证据支持上述事实和请求：1. 劳动合同及相关证明文件；2. 工伤事故发生地点的现场照片和相关调查报告；3. 医院的诊断证明、医疗费用明细和病历；4. 原告工资及其他经济损失的相关证明文件。
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工伤理赔起诉状范本
工伤理赔起诉状怎么写?看看下面的工伤理赔起诉状范本吧!
工伤理赔起诉状范本【1】
原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
联系方式：
案由：工伤事故损害赔偿纠纷
诉讼请求：
1、判令被告支付原告在20XX年6月-20XX年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元
2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元;
3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的
助听器，并且承担与社保所能报销的差价;
4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元
5、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：
原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，(是因20XX年11月23日原告职业病诊断一年后于20XX年1月 26日调动)，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于20XX年7月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。
经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申
报。
(绍疾控检字第L-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项)
原告在20XX年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。
而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月(20XX年11月-20XX年6月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。
目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利
地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。
原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。
且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。
后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于20XX 年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于20XX年6月1日休假工伤治疗。
被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。
到 20XX年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。
原告无奈之下，于20XX年4月6日(30日变更请求)申请劳动仲裁。
仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。
而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。
而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。
对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。
(核算清单见证据 12)
原告在职业病诊断证明书(诊断号：20XX016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。
经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。
协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。
但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。
我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在20XX年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。
根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告
应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。
此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。
综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!
此致
郑州市金水区人民法院
起诉人：
20XX年11月1日
交通事故赔偿民事起诉状【2】
原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：
被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，联系电话：
被告三：某保险公司，住所地：
负责人：，联系电话：
诉讼请求事项：
1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计XX 元。
2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;
3、由三被告承担本案全部诉讼费。
事实和理由：
20XX年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云A6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。
该事故经县公安交通警察大队出具字[20XX]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。
(见证据1)云A6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。
(见证据6)
事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云A6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。
经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。
(见证据2)
原告李某于20XX年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费2000元，自受伤之日起全休4个月。
”(见证据3)。
综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。
据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。
此致
人民法院具状人：年月日。