无痛胃镜检查麻醉访视及记录单
麻醉术前访视记录表模板
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期时间：
科室： 麻醉术前访视记录 病历号：
姓名： 性别： 年龄： 床号：
术前诊断： 拟行手术方式：
一般情况 身高： 体重： 精神状态： 活动能力： 其他：
简要病史
过敏史： 吸烟史： 饮酒史：
并存疾病：
心血管系统 关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统 肾脏
血液内分泌系统 肝脏
神经系统 其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查 BP / mmHg， P 次/分， R 次/分，T ℃
心 肺 气道 牙齿
四肢 神经 其他
相关辅助检查
Hb g/L, Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L, 血糖 mmol/L，
Cr umol/L
凝血项目 尿常规 肺功能
ECG 胸 Ⅴ Ⅵ E ,心功能分级（NewYork）： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉科术前访视和术后随访记录单
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗 等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术பைடு நூலகம்期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
麻醉科术前访视和术后随访记录单
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④ห้องสมุดไป่ตู้他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；
7.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；
8.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
医院麻醉术前术后访视记录单
日期年பைடு நூலகம்日
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄
住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；
特殊主诉：
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；
心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；
肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄体重kg身高cm
住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
无痛胃肠镜镜检查操作流程
无痛胃肠镜镜检查操作流程
1.完善病人必要相关术前检查，如：血压、心电图、血常规、凝血功能、心脏
超声等；告知检查前相关准备，如禁食8小时，禁饮2小时等。
住院病人检查前一天下午3点前送预约单到门诊胃镜中心，门诊病人现场预约。
责任人:临床医生。
2.每天下午3点，内镜护士通知麻醉医生访视住院预约病人.责任人：内镜护士。
3.麻醉前评估患者病情，门诊病人现场评估,住院预约病人检查前一天在病房评
估，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。
责任人：麻醉医生。
4.接诊：登记、排队、收费、服消泡剂等.责任人：内镜护士.
5.做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，尤其是抢救设备的完好情况。
责任
人:麻醉机、麻醉药品—-—麻醉医生；其他抢救设备和抢救药品--—内镜护士。
6.病人入室摆放体位，连接监护仪,建立静脉通道，放置口垫、吸氧等。
责任人:
内镜护士。
7.根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，术中严密观察生命体
征的变化，尤其是SPO2的变化情况.责任人：麻醉医生.
8.麻醉结束后,麻醉医生协助内镜室护士护送患者到复苏室，内镜护士继续连接
监护仪,予以低流量吸氧，注意观察患者生命体征、体位并观察穿刺部位的出血情况。
(无复苏室时,原地复苏。
)
9.病人完全清醒无不适，告知术后注意事项，家属或本人在登记本上签字后方
可离开。
责任人：内镜护士.。
医院麻醉术前术后访视记录单
2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺顺利：是□/否□；突破感：有□/无□；阻力消退：有□/无□，
负压：有□/无□；出血：有□/无□；穿刺/置管时异感：有□/无□；
硬膜外针/导管回抽脑脊液或血液：有□/无□；全脊麻：有□/无□
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
甲颏间距：cm；马氏气道分级：级；困难气道：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉： 正常□/异常□
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□