注射室品管圈成果汇报

输液高峰时， 输液人员多
扫描后未及 时查看，以 为已经录入
输液扫描顺序不正 确
工作量大
对扫描工作不重视
未养成良好 的习惯 护士责任心不够，穿刺
换瓶时未执行
接药时多打单, 错误打单
患者未保管好病 人联
实习生，新 护士，留院 护士对扫描 率重视不够
其他
表示要因
穿刺换瓶时扫错 单，实际输液与扫
描单不符
接药化药时 未仔细核对
• 绿叶承载着健康， 绿叶的事业是谦逊的，亦如我们的护 理职业，默默无闻，兢兢业业，以一颗颗仁爱的心，为患 者提供优质、高效的护理服务！
主题的选定
• 6月22号，召开第四次品管圈会议，选出4 条主题再次进行投票：
1 降低输液过程中PDA机子的漏扫率 2 减少输液病人静脉炎的发生率 3 降低输液过程中给药错误率 4 提高输液登记的准确率
P
主题选定
戴丹阳
计划拟订
杨萍
现况把握
周伦妹
解析
朱英
目标设定
董莉
对策拟订
D
对策实施与 检讨
C 效果确认
王佳妮 陈诚 姚蕾
标准化 A
检讨改进
朱英 戴丹阳
表示计划线
表示实施线
• 2012年7月 组织了第五次品管圈会议，针对提出 的主题，大家群策群力。提出了此问题存在的原 因，实施计划及解决方案。
我们存在的问题
提案人 朱英
周伦妹 杨萍
实施计 划时间 2012.08 .5至 09.30
2012.08 .5至 09.30
2012.08 .5至 09.30
责任 者 董莉
姚蕾
戴丹 阳
协助 者 王佳 妮
陈诚
朱英
具体对ห้องสมุดไป่ตู้拟定
穿刺、换瓶时未扫描
输液时错误扫描，致无法执行结束
改善前：无任何相关 措施
对策内容：1.利用实 例进行教育培训
2.加强实习生留院护 士管理
3.安排人员每人检查， 反馈整改
P
对策实施： 负责人：朱英 时间： 2012.08.5
至09.30
D
改善前：无任何相关 措施
对策内容：1.组织集 中及个别培训 2.检查每位操作者使 用方法
对策实施： 负责人：姚蕾 时间：2012.08.5至 09.30
PD
对策处置：
A
经由效果确认为有效 对策
为 何
造
成
打印机打印不够 清晰，无法扫描
扫描纸粘贴
扫
不到位
描
率
PDA数量不够 人手一个
低
PDA
材料设备
PDA故障频率高
对策拟定
问题点
穿刺、换 瓶时未扫 描
输液时错 误扫描， 致无法执 行结束 PDA机子 不够
主要因素
对策 方案
1.工作人员未意识 PDA扫描重要性 2.实习生、留院护 士不熟悉PDA使用流 程
再次评选
评价项目 问题点 降低输液过程中PDA机子的漏扫率 减少输液病人静脉炎的发生率 降低输液过程中给药错误率
提高输液登记的准确率
单位 重要 迫 圈 总 方针 性 切 能 分
性力
排 选 提案人 名定
36 36 36 40 148 1 38 30 22 22 112 4 40 35 34 38 147 2 34 30 24 34 122 3
关信息数据，为圈的成长尽心尽力。
• 2012年6月12日,15日组织了第二次第三次 圈会会议，在这次会议通过圈徽的征集评 选确定了圈徽圈名，并给予了丰富的意义， 赋予了生机。
第二次品管圈会议
会上大家提出问题，并向圈员征集圈名及圈徽
圈名及圈徽的选定
6月15日，召开第三次会议，大家共征集7种圈名及6种圈徽， 经过投票，选定滴答圈为此次活动的圈名
最终选定
圈名：滴答圈
圈徽的组成及意义
• 整个圈徽以绿色为主色调，绿色是一种和谐的颜色，代表 希望与生命力，象征生生不息。
• 同心圆代表急诊和输液室的护士们团结一心，为患者提供 优质服务。
• 茂菲氏滴管象征输液室，代表输液室的护士以患者为中心， 以生命、以健康为责任，为患者进行有效的静脉输液，促 进患者的健康。
检讨与改进
活动项目 主题选定 活动计划拟定 现况把握
优点 各圈员能从多个方面发现问题 有计划，有条理 通过数据收集，暴露问题所在
目标设定
圈员意见一致，统一了共同目标
缺点 今后努力方向 提出的问题过多，有些难以实施
有突发事件往往不能按计划进行
由于各种原因数据收集往往不够 全面 对圈能力的期望需重新检视
性力
排 选 提案人 名定
降低输液过程中PDA机子的错误扫描率 36 36 36 40 148 1
李柳芬
减少输液病人静脉炎的发生率
38 30 22 22 112 4
戴丹阳
降低输液过程中给药错误率
40 35 34 38 147 2
杨萍
提高输液登记的准确率
34 30 24 34 122 3
朱英
分/人 评
价 说
使用PDA扫 描时方法错
误
机子中输入的输液 袋数与实际输液袋
数不相符
化药时漏扫
漏扫率！
输液结束时未 扫描核对
静脉穿刺及换 输液瓶时未扫
描核对
QCC执行前效果调查表
直观折线图
• 根据系统总体的观察，漏扫的类型可 以分成以下几类：
1.穿刺、换瓶时未执行 2.输液完毕时未结束 3.配药护士配药后未扫描 4.十二点后带入急诊 5.接药时的错误打单
• 目标值 =20.4%（20.4%X84.9%X75%) =20.4%-12.9%=7.5%
25
20.4
20
15
10
5
0 现状值
7.5
目标值
漏扫率
• 2012年 7月26日组织了第四次会议，确定 了总目标值，并进行了对策分析。通过脑 力激荡，绘制了鱼骨图。
方法
输液结束扫 描意识不高
人员
换瓶人数多
C
对策效果确认：
随机抽取后阶段进 行分析对比，大幅 度下降未扫描率
60
53
40 23
20
0 执行前
执行后
对策处置：
A
经由效果确认为有效 对策
C
对策效果确认： 随机抽取后阶段进 行分析对比，大幅 度下降未扫描率
60
43 40
25 20
0 执行前
执行后
具体对策拟定
PDA机子不够
改善前： 无任何相关措施 对策内容： 1.工作量大时，护士增加， 无法做到一人一机 2.机子充电不及时 3.机子故障未及时维修
1
明
3
5
单位方针 少部份符合
符合 非常符合
重要性 微重要 重要 极重要
迫切性 微迫切 迫切 极迫切
圈能力 低 中 高
制定PDA操作流程
开机进入主界面 门诊输液系统 用户代码及用户口令 选择班次
收药班
配药班
注射班
巡回班
扫描输液瓶签联
扫描输液病人联
显示病人基本信息
扫描输液病人联
开始配制
扫描输液瓶签联
姚蕾 戴丹阳
杨萍 朱英
分/人 评
价
1
说
明
3
5
单位方针 少部份符合
符合 非常符合
重要性 微重要 重要 极重要
迫切性 微迫切 迫切 极迫切
备注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程。票选分数：5分最 高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
圈能力 低 中 高
本期活动主题
选题的理由
• 对同仁而言：增强团队凝聚力，降低病人给药错误 的风险，提高护士工作质量。
• 对医院而言：输液室作为医院的窗口单位，安全正 确的给病人进行输液治疗，能提高病人和家属对医 院的满意度和信任度，从而提升医院的形象，促进 更好的发展。
• 对患者而言：有效保障病人的输液安全。
滴答圈活动计划书
月
6月份 7月份 8月份 9月份 10月份 11月份
周活动内容 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人
目标达成率=改善前-改善后／改善前-目标值 ×100%
进步率=改善前-改善后／改善前×100% 目标达成率=14.4% ／12.9%=111.6% 进步率=14.4% ／20.4%=70.5%
经过此次QCC活动： 有形的成果：有效的提高了正确的PDA扫描率，间 接减少了给药错误，保障了患者的输液的安全。 无形的成果：增加了团队合作意识，同时一定程度 上增加了护理人员组织执行能力。大家集思广益共 同解决，共同制定标准的操作规范，便于工作，易 于实施。
对策实施： 负责人：戴丹阳 时间：2012.08.5至09.30
PD
AC
对策处置: 经由效果确认为 对策效果确认：随机抽取
有效对策
后阶段进行分析对比，大
幅度下降未扫描率
随机抽查10天
与QCC执行前相互对比
目标值的相对比
25
20.4
20
15
10
5
0 执行前
7.5
目标值
6.0
执行后
漏扫率
效果确认
1.利用实例进行教育培 训 2.加强实习生留院护士 管理 3.安排人员每人检查， 反馈整改
1.PDA使用方法未掌 握 2.扫描后未查看机 子内容
1.组织集中及个别培训 2.检查每位操作者使用 方法
1.工作量大时，护 士增加，无法做到 一人一机 2.机子充电不及时 3.机子故障未及时 维修
1.信息科申请增加机子 2.规范机子管理 3.简单故障及处理方法 汇总，并学习
为调整提供依据
巩固现有效果，不断总结，改进 提高
标准作业程序，简洁明了，可行性高
未对所有对策制定标准化
圈会运作情形 增加团队凝聚力，各圈员积极性高，分工合理，整 多场合，多种形式，活泼生动些 个运作过程中相互配合良好，沟通愉快
残留问题：为提高扫描率而进行错误扫描
下期主题的选定
评价项目 问题点
单位 重要 迫 圈 总 方针 性 切 能 分
随机抽取执行前
柏拉图表示意图
由以上柏拉图可看出：PDA扫描率降低的要因是
1.穿刺、换瓶时未执行 2.输液完毕时未结束 3.配药护士未扫配药栏 4.十二点后带入急诊 5.接药时的错误打单
依柏拉图80/20之原理，可知前三项为造成PDA扫 描率低之真因，故应列为优先解决之要因
目标值的设定
• 目标值=现况值-改善值（现况值X累计 百分比X圈能力）
解析 对策拟订
对策实施与检 讨 效果确认 标准化
善用各种方法从个各角度进行解析
对可操作度考虑过多，而创意略 显不足
根据实际情况，拟定有效措施，可直接实施致日常 由于圈能力不足，无法对所有问
工作
题拟定对策，只能选其中可操作
部分进行实施
在实施调整，再实施过程中解决问题
不能改进，调整，有的对策可能 由于种种原因最终不能实施
当前输液袋前打钩
开始输液
跟换输液瓶
结束输液
急诊输液室
• 2012年6月6日组织了第一次品管圈会议， 在这次会议上完成了品管圈的圈员选定， 并确定了圈长，制定了圈规。
圈的组成
指导员
李范 柳金 芬花
圈长
戴 丹 阳
圈员
朱 英
周 伦 妹
姚 蕾
杨 萍
陈 诚
董 莉
王 佳 妮
圈规
1.每周五召开一次会议，时间1小时左右。 2.不得无故缺席迟到早退，有事必须请假。 3.积极参与圈的活动，发挥创意，积极发言。 4.努力做好各项圈的工作，积极收集各项相