皮肤病学-梅毒

2．骨梅毒 发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的 是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨 受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致 病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等。 3．眼梅毒 表现类似于二期梅毒眼损害。 4．心血管梅毒 发生率为10％，多在感染10～30年 后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不 全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿 等。 5．神经梅毒 发生率为10％，多在感染3～20年后 发生。主要类型有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹 性痴呆、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等。
4．神经损害 主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、 脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒 性脑膜炎可引起高颅压症状、脑神经麻痹等；脑血管 梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管 壁增厚、狭窄，导致血供不足。 5．多发性硬化性淋巴结炎（polysclerolymphadenitis syphilitica） 发生率为50％～80％，表现为全身淋巴 结无痛性肿大。
二期梅毒
一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统 进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏 膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳 消退3～4周后（感染9～12周后），少数可与硬 下疳同时出现。
二期梅毒
1．皮肤粘膜的损害：80%～95%的病人可以出现。
发疹前常有头痛、发热、咽痛、全身不适、肌肉和关节酸痛、 厌食等轻重不同的全身症状。 广泛发生于全身的梅毒疹数目很多，躯干、四肢、面部、掌 跖部等许多部位都可以稠密出现。皮疹的形态多种多样（玫 瑰色斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞尿性丘疹，少见毛囊炎样或蛎 壳样损害等），自觉症状轻微，呈全身性对称分布，无融合 倾向、境界清楚、呈铜红色、一般不痒或偶有轻微瘙痒，不 痛。 血清反应呈强阳性。在发疹期间还会伴有全身浅表淋巴结的 无痛性肿大。
硬下疳消退这并不意味着梅毒已痊愈，而是处在 进入第二期梅毒的潜伏期阶段，经过一段时间将 进入二期梅毒。若此期能得到及时诊断和充分治 疗，可迅速达到彻底治愈的目的，一般愈后情况 良好。 硬下疳初期，大部分病人的梅毒血清反应呈阳性 ，以后阳性率逐渐增高，硬下疳出现7-8周后，全 部病人血清反应为阳性。
1．皮肤黏膜损害 主要为结节性梅毒疹和梅毒性 树胶肿，近关节结节少见。 1）结节性梅毒疹（nodular syphilid）：好发于 头面部、肩部、背部及四肢伸侧。皮损为直径0.2 ～1cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光 滑，也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡，新 旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、 匍行奇异状分布或融合成凹凸不平的大结节；无自 觉症状。
隐性梅毒
隐性梅毒又称潜伏梅毒。患者虽未经治疗或治疗剂 量不足，但临床症状和体征消失，只是梅毒血清学 反应仍为阳性，而患者并无可以引起血清学反应假 阳性的其他疾病，脑脊液检查也正常。
感染后病程在2年以内者为早期潜伏梅毒，在2年
以上者则为晚期潜伏梅毒。
早期潜伏梅毒仍有传染性，至潜伏晚期其传染性
掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹 或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定特征性。
三期梅毒
又称晚期梅毒，多为早期梅毒未经治疗或治疗不彻 底发展三期梅毒而成。可发生在感染后2年以上，一 般多发于感染后3～4年。病程漫长，可持续10～30 年。未经治愈的二期梅毒中约有1/3的病人可发展为 晚期活动性梅毒；另有一部分患者不出现晚期梅毒 症状，只是梅毒血清反应持续阳性，为晚期潜伏梅 毒；也有一部分患者可以自愈。
消失，但对于孕妇，患者的梅毒螺旋体仍可以通
过胎盘传给胎儿。
隐性梅毒不经治疗，30%的患者将发生晚期梅毒。
梅毒的实验室诊断
• 暗视野显微镜检查 •梅毒血清学试验
•组织病理学
暗视野显微镜检查
Darkfield Microscopy
梅毒血清学检查：
当人体感染梅毒螺旋体后4周～10周左右，血清中 可产生: 1. 抗类脂抗原的非特异性反应素抗体
男性硬下疳主要在包皮、冠状沟、系带及龟头上；同性恋 男性常见于肛门、肛管或直肠。女性多见于大小阴唇、阴 唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被 漏诊或误诊。
硬化性淋巴结炎（sclerolymphadenitis syphilitica） 发生于硬下疳出现1～2周后。常累及单侧腹股沟 或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无 红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。淋巴结 穿刺检查可见大量的TP。
（1）二期梅毒疹：常呈泛发性、对称性分布，皮损内 含有大量TP，传染性强，皮疹多形性，但单个患者在 一定时期常以一种类型皮损为主。
（2）扁平湿疣（condyloma latum）：好发于肛周、外 生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起为 表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成直径1～3cm 大小的扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无 蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，少量渗液。皮损内 含大量TP，传染性强。
易感人群：
储存宿主：人是唯一自然宿主。梅毒螺旋体只感 染人类，人是梅毒的唯一的传染源。梅毒为性传 播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。
临床表现
根据梅毒感染途经的不同可分为后天梅毒(获得性 梅毒)和先天梅毒(胎传梅毒)。其中获得性梅毒根 据病变发展的不同阶段又能分为早期梅毒(包括一 期梅毒和二期梅毒)和晚期梅毒(即三期梅毒)。
一期梅毒
一期梅毒(Primary syphilis)的主要表现为硬下疳 (无痛性下疳 hard chancre)和硬化性淋巴结炎，一 般无全身症状。
好发于外生殖器（90％），典型的硬下疳初起为 小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内 丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死形成单个直径 为1～2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清楚， 周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨 样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP， 传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3～4周， 治疗者在1～2周后消退，消退后遗留暗红色表浅 性瘢痕或色素沉着。
苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema） 不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看 到折光性，活动较强。 厌氧菌，体内可长期生存繁殖，人体外生存一 般超不过1～2个小时，离开人体很快死亡。
病原体： 梅毒螺旋体(Tre-ponema palidum)
抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和 升汞、石碳酸、来苏水、酒精、1∶1000的高锰酸钾液等 易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。 缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中一 般能存活24小时。
传染性
一般来讲，患梅毒的最初1～2年内传染性较强， 一期、二期的梅毒患者都具有传染性，她们的皮 肤粘膜损害处有大量的梅毒螺旋体存在；潜伏早 期的梅毒患者也有传染性。随着病期的延长，梅 毒的传染性也逐渐减小，病程超过2年以上时，梅 毒的传染性会逐渐减弱。病程超过8年者，其传染 性已经极小。
人体对梅毒没有先天免疫力，只有在体内有梅 毒螺旋体存在时才能产生对此病的免疫力。一 旦治疗后梅毒螺旋体从体内消失，免疫力也随 之消失，再遇到梅毒螺旋体感染时，仍然会患 梅毒病。
梅毒螺旋体不耐高温， 40℃～60℃时2～3分钟就能死亡 ，100℃时则即刻死亡。
Scanning Electron Micrograph of T. pallidum
梅毒的传播途径与传染性
在梅毒的传播过程中，通过性行为感染者约占95%，极少 数病人是通过接触患者的分泌物，或密切的生活接触、输 血、哺乳等途径染病的。 一般认为发生妊娠4个月以后，梅毒偶可通过接触了患者 用过的日常用品而受染。接吻、哺乳和婴儿出生时经产道 等均可感染。 另外可通过衣服、毛巾、剃须刀、餐具、烟嘴、被褥、床 单、门把、坐式便器和医疗器械等感染。
2. 抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。
梅毒血清学检查
1.非梅毒螺旋体抗原血清学试验 快速血浆反应素环状卡片试验(RPR) 甲苯胺红不加热血清试验(TRUST) 2.梅毒螺旋体抗原血清学试验 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA) 梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA) 梅毒-酶联免疫吸附试验(TP-ELISA) 梅毒免疫层析法-快速检测 (TP-RT) 化学发光免疫分析法(CLIA)
2）梅毒性树胶肿（syphilitic gumma） 又称为梅毒瘤，是三期梅毒的标志，也是破坏性最 强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口 腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发 的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央逐渐软化、破 溃形成直径2～10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形 ，境界清楚，边缘锐利，基底表面有粘稠树胶状分 泌物渗出，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现 为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现（ 如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损 害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等）。
由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺 旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产 生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通 过胎盘传给下一代。
梅毒是一个全球性的公共卫生问题，其发病率是 衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全 球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国 政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承 诺。
先天梅毒(胎传梅毒)
先天梅毒(胎传梅毒)：梅毒螺旋体通过胎盘母亲 血清使子宫内胎儿感染。 分为两期： 1)早期先天梅毒：年龄小于2岁，如早期先天 梅毒及早期潜伏梅毒。 2)晚期先天梅毒：年龄大于2岁，如晚期先天 梅毒及晚期潜伏梅毒。
未经治疗的梅毒妇女，如果病期已超过4年，虽然 通过性接触已无传染性，但妊娠仍可传给胎儿，病 期越长，传染性越小。 早期先天梅毒的临床现为常出现于产后第2-6周， 有流涕、鼻塞、口腔粘膜损害。常有较严重的内脏 损害，死亡率较高。患早期先天性梅毒的婴儿，一 般都有营养不良，皮肤皱纹多，严重者呈老人样面 容。另有贫血与肝、脾肿大。
2．骨关节损害 ： TP侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关 节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常 见，多发生于长骨，表现为骨膜轻度增厚，压痛明显， 夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处， 且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、 酸痛，症状昼轻夜重。 3．眼损害： 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、 视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄 膜炎，均可引起视力损害。