老年人结核用药分析与治疗

老年人结核性胸膜炎联合用药分析与治疗发表时间：2009-12-25 9:11:47 来源：创新医学网推荐作者：姜秀杰，赵明宇作者单位：137400 内蒙古乌兰浩特，兴安盟人民医院【关键词】胸膜炎结核病是一类由结核杆菌引起的消耗性并且有传染性疾病。

该病治疗过程非常缓慢，用药周期长，治愈率低，药的控制易产生耐药性。

据统计，近年来患结核病的患者大多数是老年人，这可能是由于老年人的体质因素造成的。

笔者就老年人患结核病用药问题分析如下。

1 对老年人应采用口服给药由于老年人各种器官处于衰老阶段，对药物吸收慢，代谢也慢，因此起作用的时间相对延长，如果用静滴或肌注，不仅疗程时间长，而且长期的治疗疼痛也是问题，也不好掌握半衰期。

半衰期是药物在体内作用消除一半所需时间，抗结核药对肝脏损害大，在服药期间应给予保肝药。

抗结核药物口服的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。

由于结核病易产生耐药，因此需联合用药，所以老年人应采用口服给药。

2 联合给药过程分析老年人是按常用量服，还是根据不同体质服用，这是一个需要分析过程，现在结核多数采用化学治疗，而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。

结核杆菌变异产生耐药，小剂量服用起不到效果，因此老年人也应按常量服用。

最早出现的有效抗结核药物是链霉素，它发现于20世纪40年代，当时单用链霉素治疗肺结核2～3个月，就可使临床症状和X线影像得以改善，并可暂获痰菌阴转；对氨基水杨酸被应用于临床后发现，链霉素加氨基水酸杨的治疗效果优于单一用药，而且可以防止结核分枝杆菌变异产生耐药性。

发现异烟肼后，有学者单用异烟肼和联用异烟肼加对氨基水杨酸进行对比，再一次证明了联合用药优势。

如今的口服抗结核药增加了吡嗪酰胺、氟喹诺酮类应用于临床，对氨基水杨酸副作用非常大且不能口服现基本不用。

3 老年人也应采用联合给药随访观察65～70岁年龄段患者采用联合用药情况：病例1，患者，女，70岁，发病时呼吸困难不能卧、胸腔积液、胸痛、诊断结核性胸膜炎，第一个月采用口服雷米封3片，复方利福平2片，吡嗪酰胺3片，乙胺丁醇2片，强的松3片（15 mg）同服保肝药肌苷和护肝片，按常量服。

第二个月，雷米封3片，复方利福平2片，吡嗪酰胺3片，乙胺丁醇2片，强的松2片（10 mg）保肝药照常服。

第三个月，雷米封2片，复方利福平2片，乙胺丁醇2片，强的松1片（5 mg）保肝药照常服。

第四个月，雷米封3片，复方利福平2片，保肝药继续服，然后再服维生素B6防止神经炎。

第五个月、第六个月和第四个月服用方法相同，服完后再做检查。

发现患者的胸腔积液全部吸收，强的松能促进病灶吸收且有抗炎作用。

然后还继续服用雷米封3片、复方利福平保肝药四、五个月利于巩固病情，防止复发，1年后痊愈。

因此老年人也采用联合用药。

病例2，患者，男，66岁，结核性胸膜炎，采用跟第一个患者相同的服药方式，6个月后检查也是胸腔积液全部吸收，病情得到有效控制。

氟喹诺酮类抗生素，现报道对结核具有较强的作用，它与其他抗结核药之间无交叉耐药性。

目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象，氟喹诺酮类药物主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用较小，适用长程给药。

这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分枝杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。

氟喹诺酮在肺组织、呼吸道黏膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分枝杆菌最低浓度。

在支气管黏膜、肺等组织的药浓度更高，因此结核性胸膜炎可采用联合用药方式长期服用，老年人服用也比较安全。

因18岁以下患者不能服用氟喹诺酮，它会影响身高、抑制骨骼发育。

左氧氟沙星为1986年开发的新药对抗结核分枝杆菌活性强，口服吸收迅速。

服药1 h血药浓度达3.27 mg/ml，达峰时间（1.05±0.17）h，服用左氧氟沙星4 h后，痰中药物浓度4.44 mg/ml，高于周围平均血液药物浓度1.89 mg/ml，证明本品在体内吸收后渗透入支气管黏膜、肺屏障浓度极高，不良反应发生率只有2.77%，所以氟喹诺酮类是治疗结核联合用药的其中之一，老年患者宜选用。

总之，老年人患结核性胸膜炎，应采用口服给药，采用安全系数高、不良反应少、疗效确切、治愈率高的联合抗结核药。

肺结核病的治疗，一般没有急重症者都不需住院治疗。

这是世界上许多专家学者长期研究的结果，认为住院与不住院的治疗效果和对家人的威胁都是一样的。

我国也是推行不住院化疗的。

对于你的问题，我谈点意见，希望能对你有所帮助。

1、你的治疗方案是正确的，剂量是否合理？还要看你的体重，若体重在60kg以上，异烟肼和阿米卡星都可用0.4g，否则就不能长期应用。

2、在强化期，若只是尿酸增高，风湿样疼痛不严重，还能够承受，就不要停用吡嗪酰胺。

医生说的是对的。

但若承受不了或产生了痛风，就必须停用了。

3、为了慎重，护肝药还应全程应用。

因抗结核药对肝脏的副作用都很大，以保证治疗的顺利进行。

当然，不用护肝药也不一定就出现药物的副作用，肝脏也有很强的适应能力，在用药几个月后，就不易出现肝功异常了，我认为还是用较好。

4、关于工作，若病情较轻，是可以上班的，但需确定没有传染性。

（痰液检查）肺结核病初治病人都采用2HRS（E）Z/4HR方案治疗。

就是强化期要两个月，以体重在50kg左右为例，链霉素每次0.75g/日或乙胺丁醇0.75g/次/日，口服利福平0.45g/次/日，异烟肼（雷米封）0.3g/次/日,吡嗪酰胺1.5g/次/日。

这些药物都采用顿服，即每日服一次药，利福平需空腹服，饭前一小时以上或饭后四小时以上服用，避免它与食物相混合，它与食物中的蛋白质相结合就降低了药效。

服用异烟肼时不要吃青皮红肉的热带鱼。

（如青占鱼、沙丁鱼、马丁鱼等）以免引发异烟肼对神经系统的毒性。

链霉素用后，就改用乙胺酊醇0.75g/日，在用抗结核药物时可用葡醛内脂来护肝，护肝药可以与抗结核药同服，但护肝药每日要服三次，不能顿服。

两个月后，就只服利福平和异烟肼，直到疗程结束。

在治疗时，每月还要复查一次，监测一次肝功能。

不饮酒、少吃油腻的食物，尽量减轻肝脏的负担。

初治结核病人一般都定为6个月疗程，可根据病情适当延长疗程，但不能再缩短。

要彻底治愈结核病，须严格遵守“早期、规律、全程、联用、适量”的十字治疗方针。

我的意见请你参考。

老年人肺结核诊断检查（确诊老年人肺结核需要做什么检查？）：诊断：应提高对老年结核病的高度警惕，当老年人出现咳嗽、咳痰、咯血，或发热、盗汗、体重减轻、乏力、消瘦、纳差等呼吸道或非呼吸道症状时均应想到结核病的可能并作相应检查。

实验室检查，贫血，白细胞数减低，低蛋白血症和血沉增快见于大多数老年结核患者，诱发低氧血症在老年肺结核中较常见。

如怀疑老年肺结核，经过常规的，非损伤性的检查尚不能确诊，又不能排除肺癌时，应设法作活组织检查。

实验室检查：结核菌素试验是调查患者是否有过结核感染的重要方法，常用5个国际结素单位的结核菌素(OT)或结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮内注射。

若强阳性有助于诊断，但阴性或弱阳性并不能排除诊断，尤其是老年血行播散型肺结核的诊断。

应考虑到老年人细胞免疫力降低或重症感染使变态反应受抑制所致。

文献报道老年肺结核的结核菌素试验阴性或弱阳性者高达71.6%。

痰涂片或培养查结核杆菌阳性是确诊肺结核的主要依据，但有时排菌呈间歇性，故应连续多次查痰，一般应送3 次清晨咳出的新鲜痰标本。

老年肺结核的痰菌阳性率较高，可达72%，因此，若重视检查痰中结核菌，多数老年肺结核可能获得及时诊断。

为作结核菌培养，以往常留取12～24h 的痰，此法现已废弃，因为痰液放置过久，正常口咽部细菌的过度生长可降低结核菌培养的阳性率。

无痰者可雾化吸入高渗盐水促进排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。

经纤维支气管镜行支气管灌洗，支气管肺泡灌洗或经支气管活检可提高涂片或培养的诊断价值，纤支镜检查后的痰也应送检。

结核菌培养通常需要6 周，且阳性率低，为了提高检查阳性率和缩短检查时间，近年来开展了不少免疫诊断新技术，这些新技术主要是检查结核菌的特异抗体，常用检查方法有：酶联免疫吸附试验、结素试验、ICT-TB 卡等。

共同特点是敏感性70%左右，特异性高，在90%以上。

但感染者，BCG 接种者，有结核病史者，非活动性结核、活动性结核均可出现阳性，所以分离和鉴定结核菌及其分枝杆菌感染的诊断新技术，如利用BACTEC 技术、聚合酶链反应技术(PCR)、脂肪酸气相层析和特异性循环免疫复合物、结核分枝杆菌抗原、抗PPD 抗体测定等作为常规检查方法的辅助手段，对提高结核诊断的敏感性和特异性均有较大帮助。

但在分析结果时，尚需考虑各项检查的影响因素，并密切结合临床。

组织病理活检方法有：表浅淋巴结活检，胸壁穿刺胸膜活检、经纤支镜支气管活检等，是简单安全、损伤性小的活检方法。

而经纤支镜或经皮穿刺肺活检，易引起气胸，老年人采用宜慎重。

病原学检查：胸腔积液、胸膜活检、脑脊液的检查以明确结核性胸膜炎、结核性脑膜炎的诊断。

为诊断播散性结核，有时需要进行肝、骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节。

怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培养。

其他辅助检查：胸部X 线摄影仍是诊断肺结核的常规检查，老年肺结核的胸部X 线改变常被错误解释。

胸片常显示为上叶尖段或后段浸润性病变，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反应，常误诊为支气管肺癌或陈旧性结核。

约1/3 的老年肺结核胸部X 线改变不典型，如中下叶的浸润性阴影，肺周边部病变和胸膜反应。

Morris 等报道93 例老年肺结核，48%有基底部和肺野中带浸润影，46%有基底部胸膜反应，而中下肺野的肺浸润阴影常误诊为肺炎。

与中青年肺结核不同，老年肺结核的X 线表现有几“多”，以慢性纤维空洞型肺结核多，占51.3%；病变多，空洞多，约占50%；肺气肿多，占40%。

老年血行播散型肺结核的肺部粟粒样病变77%呈现“三不均”特殊表现，即粟粒病变分布、大小、密度不均匀，误诊率高达50%，应注意与其他弥漫性肺疾病相鉴别。

发现阴影而难与肺炎、肺肿瘤鉴别时，可进一步作断层、CT 或磁共振来明确性质。

若怀疑粟粒型结核而初次胸片正常时，应隔2～4 周重摄胸片。

长期大剂量应用皮质素、免疫抑制剂的患者可发生无反应性结核病，这是一种机体免疫力极度低下情况下发生的暴发性结核性败血症。

此型结核的一个重要特点是：病理学上的一个结核结节直径通常小于1mm，故有2/3 的病例胸片上无粟粒样病变，极易误诊，应予警惕老年结核的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这5 条原则。

可选用的抗结核药物有：异烟肼(INH)300mg/d，利福平(RFP)450～600mg/d，乙胺丁醇(EMB)750mg/d，均可清晨一次顿服。