2015年南平市二级综合医院评价标准
二级综合医院评审标准实施细则(2015年版)
二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则目录第一章医院功能任务 3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3二、科学规范的内部管理机制 5三、承担政府指令性任务 6四、应急管理 8五、临床医学教育及科研 10六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11第二章医院服务 12一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13二、门诊流程管理 13三、急诊绿色通道管理 15四、住院、转诊、转科服务流程管理 19五、基本医疗保障服务管理评价要点 20六、保障患者合法权益 21七、投诉管理 22八、就诊环境管理 23第三章患者安全 25一、确立查对制度，识别患者身份 25二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28六、临床“危急值”报告制度 29七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29八、防范与减少患者压疮发生 30九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30十、患者参与医疗安全 31第四章医疗质量安全管理与持续改进 32一、医疗质量管理组织 32二、医疗质量管理与持续改进 33三、医疗技术管理 37四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39五、住院诊疗管理与持续改进 41六、手术治疗管理与持续改进 46七、麻醉管理与持续改进 50八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54九、感染性疾病管理与持续改进 56十、中医管理与持续改进 59十一、康复治疗管理与持续改进 60十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63十四、药事和药物使用管理与持续改进 66十五、临床检验管理与持续改进 74十六、病理管理与持续改进 80十七、医学影像管理与持续改进 86十八、输血管理与持续改进 88十九、医院感染管理与持续改进 94二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 98二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。
二级综合医院评审标准36条统计指标
第一部分：医院运行基本监测指标表1.1资源配置（责任科室：人事科、后勤服务部）所有年份的数据均为年末数据。
表1.2工作质量（责任科室：信息科）表1.6科研成果（责任科室：科教科）第二部分：住院患者病种监测指标表2.1高要人民医院住院重点疾病监测指标（年季度）表2.2高要人民医院住院重点手术监测指标(年季度)表2.3高要人民医院麻醉监测数据（表2.4高要人民医院手术后弁发症与患者安全指标监测（年）第三部分：单病种质量指标表3.1高要人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表表3.2高要人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表表3.3A高要人民医院社区获得性肺炎一一住院、成人单病种质量指标监测表表3.3B高要人民医院社区获得性肺炎--住院、儿童（不含新生儿及婴儿肺炎）单病种质量指标监测表表3.4高要人民医院脑梗死单病种质量指标监测表科室名称: 年月备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则248-249页表3.5高要人民医院剖宫产质量指标监测表表3.6高要人民医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则250-251页第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标表4高要人民医院（ICU）质量监测（年季度）第五部份：合理用药监测指标表5合理使用抗菌药质量管理指标统计表第六部份：医院感染控制质量监测指标表6.1年感染监测指标统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.1.1医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）附表6.1.2医院感染监控指标统计表（责任科室：医院感染管理科、临床科室）附表6.1.3医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）表6.2年度不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.2.1不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：手术科室）。
二级医院评价标准及细则
1分
查阅资料，现场查看
有一人未参加继续教育扣0.5分，有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分
6-2财务管理科学、规范
6分
6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。
2分
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。
2分
查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看
有一项做不到扣1分
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
二级综合医院评价指标参考值
附件1二级综合医院评价指标参考值（一)法定传染病报告率100%(二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%(三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五)入出院诊断符合率≥95％(六）手术前后诊断符合率≥90％(七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％（八）CT检查阳性率≥50％（九）MRI检查阳性率≥50％（十）大型X光机检查阳性率≥50%（十一)急危重症抢救成功率≥80％(十二）治愈好转率≥90%(十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％（十四)清洁手术切口感染率≤1。
5％（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10%(十七）医院感染现患率≤8%(十八)医院感染现患调查实查率≥96%（十九)临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十)血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一)免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟(二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％(二十七)处方合格率≥90％(二十八）开展成分输血比例≥60%(二十九）输血适应症合格率≥90％（三十)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时(三十二)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟,生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天(三十六)择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七)病床使用率80～90%（三十八）病床周转次数≥25次／年（三十九）药品收入占（医疗)总收入比例≤45％(四十）基础护理合格率≥90％(四十一)危重患者护理合格率≥90%(四十二)医疗器械消毒灭菌合格率100％（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4（四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％（四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％(四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%（四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（五十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比病床周转次数:指“出院人数”与“平均开放床位数”之比平均住院日:指“出院者占用总床日数”与“出院人数"之比实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标
二甲综合医院标准解读贵州省二级综合性医院评审标准一类指标一、基本标准200张床位，卫生编制部门文件，医院资料二、建筑面积：200-300张床：80㎡/床，急诊部3%、门诊部15%、住院部39%、医技科室27%、保障系统8%、行政管理4%、院内生活4%。
三、依法执业：按时校验，床人比＝1：0.98，注册护士之比1:0.4，无使用卫技人员，无外包租赁科室，重症医学科100：2=4张床，有病理科。
四、行风建风：病人满意度≥85%（抽出院50病人）五、医疗安全：无通报批评及行政处罚，无一级医疗事故，无重大事件（三人以上死亡，10人以上重伤或100万以上经济损失）。
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标1、床位使用率≥85%2、出院病人平均住院日12天3、主要科室中高级卫生技术人员配备。
查看机构科室设臵，人员花名册及人事档案2名主任医师（大内大外）、4名副主任医师（儿妇急重）、8名主治医师（中级）（五官、中医、康复、检验、药剂、麻醉、放射、院感）。
4、床位主要专科分科数：大内+大外≥50%≥100张床5、住院病历：合格率≥90%6、教学与进修：教学医院，接受进修能力和条件7、科研课题与成果：3年内≥1项地市级科研奖励或立项8、信息管理：符合卫生部门管理体系9、完成指令性任务：100%10、10、卫生技术人员学历：大专≥50% （证书）11、外聘卫生技术人员管理：手术齐全12、技术准入：符合卫生部门要求13、医疗收费：按上明码标价（价格公示），物价部门标准，住院病人1日清单及查询系统14、药品政策：药品收入比例 40%贵州省二级综合性医院评审标准三类指标一、医院管理（170分）（一）依法执业（20分）1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验（10分）（1）抽10—20人了解法律法规及规章掌握情况；（2）执业登记、注册、变更、校验；（3）无超范围行医和使用非卫技人员（单独执业或值班）2、建立健全各项规章制度和岗位责任制（5分）（1）工作制度和岗位职责（2）抽10人对制度和岗位职责掌握情况3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范（5分）有诊疗规范和常规（抽查3个科室）（二）组织机构和管理（20分）1、医院管理组织机构设臵体现合理、高效，满足医院管理工作需要（2分）查看医院组织机构设臵图表，有行政、后勤、医疗护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠纷、信息、总务设备共11个职能管理部门，人事任免及花名册。
二级医院评审标准与评价细则
12
1.病床使用率≥80-90%以上
一项达不到扣1分
2、出院病人平均住院日≤12天
3.入出院诊断符合率≥95%
4.手术前后诊断符合率≥90%
5.急危重症抢救成功率≥80%
6、择期手术患者术前平均住院日≦3天
7.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
4、一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师；二级科室主任应是主治以上医师担任。
4
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师一科扣0·5分；二级科室主任不是主治医师一科扣0·5分。
5、卫技人员的梯队建设结构合理，继续教育制度健全。
3
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。1、抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师”结构比例合理结构。2、了解卫生技术人继续教育制度、计划、总结及经费投入。3、卫技人员继续教育实施情况。如学分登记及考核情况。
3
查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。医院有无一切收入归财务科统一管理。
无医院组织架构模式图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
4
查年度工作规划中长期发展规划文件。
1、无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。2、年度计划落实不好扣1分。
3、医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
2
同上。
每缺一科扣0.2分。
4、其他科室：图书馆、病案统计室。
贵州省二级综合医院评审标准
贵州省二级综合医院评审标准（试行）
贵州省卫生厅
二〇一一年一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类
指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有三项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审分值表
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标。
二级医院评价标准.
级医院评价标准2.4.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质里官理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
建立【C］1.设置病案科（室）。
2.配置的病案管理人员满足日常工作需要，形成梯队，病案科（室）病案管理专业或有医疗相关知识和技能人员占比>50%3.有从事医疗相关或管理的高级职称人员负责病案科（室）。
4.配备有出院病案信息的查询系统，病案首页内容完整、准确。
5.出院病案信息的查询系统功能完善，可实现：（1 ）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2 ）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
（3）能提供5年以上病案首页完整信息。
评价要点考核目标，实行奖惩管理。
【A 】符合“E”，并1.每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4次。
2 •根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
【C 】1. 医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。
2. 建立辅助治疗药品使用管理制度。
3. 建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。
［B ］符合“C”，并1.定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行 专项处方点评。
点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率应》90%每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点评（同一通用名如规格、厂家、剂型不同，须分 开点评）。
点评内容按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求, 对处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、 药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。
2.每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范 （试行）》要求进行判定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应w 10% 超过10%应进行预警。
对连续三个月均进入 排名前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过 10%的药物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第二部分
加强医疗质量监管，规范诊疗行为
【C】 1. 医院有健全的医疗质量监管组织机构，包括质量与安全管理委员会、各 质量管理小组、质量管理部门、科室质量控制小组等 2. 定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于4次，有记录 3. 有质量与持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质 量指标 【B】符合“C”，并 1. 落实医疗质量管理相关制度、标准、考核办法 2. 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措 施 【A】符合“B”，并 用监管结果或数据来表达改进的成效
评价结果
2.4.1 开展处方点 评，建立药物使用评 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 价体系。 1．每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次。 2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医 院质量考核目标，实行奖惩管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。 2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。 【Ｃ】 1. 医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。 2. 建立辅助治疗药品使用管理制度。 3. 建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1. 定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅 助治疗药品进行专项处方点评。点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率 应≥90%）每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点 评(同一通用名如规格、厂家、剂型不同，须分开点评)。点评内容按《医 2.4.2 加强辅助治疗 院处方点评管理规范(试行)》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方 药品使用管理。 （含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、 用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。 2. 每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范(试行)》要求进行判 定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警。对连 续三个月均进入排名前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药 物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用。 3. 加强对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。 4. 辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效。 【Ｃ】 1. 医院有指定部门负责超药品说明书使用管理。 2. 建立并落实超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1. 定期开展检查分析，每季度至少点评一次，并形成分析报告，提出针对 2.4.3 建立超药品说 性的整改措施。 明书管理制度。 2. 落实《处方管理办法》有关规定，对未按规定超说明书用药的处方（或 医嘱）视为超常处方，对连续三次未按规定超药品说明书用药的医师，医 院应予以警告、限制其处方权；对限制处方权后仍未按规定超药品说明书 用药的，应限制其所有相关药品处方权1-3个月。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效。
2.1 有完善的医疗质 量监管组织机构和医 疗质量管理与持续改 进方案，并组织实施 。
【Ｃ】 1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医 院感染管理办法》的要求。 2.2.1 急诊科设置、 2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 设施符合《急诊科建 3. 急诊科至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊 设与管理指南（试 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 行）》的要求。（此 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科半径短，提高 项指标专科医院不作 急诊服务效率。 评价要求） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过 程中，有不断改进的措施，并落实.
—3—
评价标准
评价要点
评价结果
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．严格执行“一医一患一室”诊查制度，有私密性良好的医患沟通及知情 1.4 注重保护患者隐 告知场所。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 私。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 【Ｃ】 除完成《福建省进一步改善医疗服务行动实施方案（2015-2017年度）》 （闽卫医政〔2015〕41号））内容中的第6（设置醒目标识）、34（注重患 者心理疏导）、35点（注重保护患者隐私）外，在其余36项行动内容中任 选7项完成。要求： 1. 各项行动有制度、有计划、有目标。 1.5 逐步完成改善医 2. 各项行动内容涵盖任务全部完成。 疗服务行动计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对行动内容的执行情况进行有效监管、监管有结果有记录。 2. 执行情况有特色，有创新，有成效（有统计数据或事例支撑，内容详 实），并对外宣传。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。
2.2.3 落实首诊负责 制，及时救治急危重 症患者。（此项指标 专科医院不作评价要 求）
2.2.4 落实《院前医 疗急救管理办法》、 《福建省救护车管理 暂行办法》、《福建 省规范院前急救管理 工作实施方案（20142015年）》，规范院 前急救管理和救护车 管理。（此项指标专 科医院不作评价要 求）
—5—
评价标准
评பைடு நூலகம்要点
评价结果
【Ｃ】 1．有临床路径实施科室和实施病种目录，有临床路径文本。 2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3．对相关的科室人员实施临床路径教育、培训与考核，包括患者的知情同 意。 4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 2.3.1 遵照循证医学 5. 二级综合医院不少于10个专业40个病种，至少包括心血管内科、神经内 原则，结合本院实 科、骨科、肿瘤科等主要病种。 际，制定细化本院临 床路径执行文件，实 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录 施教育培训。 》和《中国国家处方集》等规范性文件，结合本院现有医疗资源，遵照循 证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，细化各病种临 床路径，明确各病种治疗药物、限定耗材种类、确定入、出院标准。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 【Ｃ】 1．有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。 2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住 院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 2.3.2 对执行“临床 3. 符合进入临床路径管理标准的病例入组率≥50%，入组完成率≥70%，变 路径”的病例，将平 异率≤20%。 均住院日、诊疗效果 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 、30日内再住院率、 1. 每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 再手术率、并发症与 2. 实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低0.5天。 合并症等指标列入监 3. 符合进入临床路径管理标准的病例变异率≤15%。 测范围。 4. 实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的25%以上。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1. 实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低1天。 2. 持续改进有成效。 【Ｃ】 1．有临床路径信息平台，与医院电子病历信息系统对接。 2．对临床路径病种的治疗、护理等各环节实时监测。 3. 实现智能化临床路径医嘱管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的 问题与缺陷。 2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分 析，提出改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径管理。
南平市2015年二级综合医院评价标准
评价标准 第一部分 改善服务环境，提高患者满意度 评价要点 评价结果
【Ｃ】 1. 有专门的领导机构，明确牵头部门和人员总协调。 2. 实行目标管理，结合医院情况制定细化的实施方案，各项举措分年度制 定目标，任务分工明确。 1.1 统筹部署改善医 3. 对各阶段任务执行情况进行有效监管、监管结果有记录。 疗服务三年行动计 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 划，分工明确，组织 1. 完成各阶段任务目标，对目标成效进行调查分析。 有序。 2. 对执行情况开展有效宣传。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1. 结合阶段完成情况，及时调整工作进度，优化方案措施。 2. 执行情况有特色，有创新，有成效（有统计数据或事例支撑，内容详 实），能持续改进。 【Ｃ】 1. 医院门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位置应标示建筑平面图、科室分 布图。 2. 各科室、部门、办事机构的标牌及指示标识应准确、规范、清晰、明了 。 3. 应用彩色线条标示就诊区域走向，标识准确、连贯、导向易懂。 1.2 设置醒目标识。 4. 危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等区域设置醒目的安全警示 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 【Ｃ】 1．制定并实施医护人员人文教育和培训计划，提高人文服务意识。 2．及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释工作。 3．对手术、有创诊疗操作、重症患者，医师和护士应对患者进行语言安抚 。 1.3 注重患者心理疏 4. 患者或近亲属能知晓和理解入出院程序及注意事项。 导。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1. 患者或近亲属能知晓和理解基本的医疗、护理和康复措施。 2. 持续改进人文关怀工作（如背景音乐、背景布置），患者满意度高，效 果明显。 【Ａ】符合“Ｂ”，并创新关怀方式，有效舒缓患者心理压力。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性 保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断，不在叫号系统直接显示病人 1.4 注重保护患者隐 姓名全称，除监护病房外，杜绝男、女患者同室现象。 私。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 3. 严格执行查房时“一拉（拉围帘）、二轻（动作轻、声音轻）、三心 （爱心、责任心、耐心）”。
2.3.3 建立临床路径 信息平台，定期召开 联席会议，总结分析 并不断改进临床路径 管理。