中医内科护理病历知识讲解
中医护理病历
中医护理病历中医护理病历是中医诊疗中重要的记录工具，它包含了病人的基本信息、主诉、病史、辨证施治、护理措施和疗效评估等内容。
通过详细而准确地记录病人的病情和治疗过程，中医护理病历能够为医生提供参考，为病人的治疗提供指导。
中医护理病历的基本信息部分包括病人的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于病人的诊疗过程和后续的随访非常重要，医生可以通过这些信息进行病人的身体状况评估，判断病情的轻重程度，为病人制定个性化的治疗方案。
病史是中医护理病历中的另一个重要部分，它包括病人的病因、病程、病症以及病人的个人史、家族史等。
病史的详细记录可以帮助医生了解病人的病情发展过程，判断病因，确定治疗方向。
同时，病史还能为医生提供重要的参考信息，帮助医生了解病人的体质特点，制定个性化的治疗方案。
主诉部分是病人向医生描述病情的内容，病人可以详细地描述自己的症状、不适感受、病症的发生时间和发作规律等。
通过仔细倾听病人的主诉，医生可以了解病人的病情和病症，进行初步的辨证施治，为病人制定初步的治疗方案。
辨证施治是中医护理病历中的核心部分，它是根据病人的病情、病症、病史和主诉等信息，进行中医的辨证分析和治疗。
辨证施治的内容包括辨证、辨病、辨症、辨病机和辨病病因等。
辨证施治的过程中，医生会根据病人的辨证病症，选择相应的中医治疗方法，例如中药煎煮、针灸、推拿按摩等。
辨证施治的目的是调节病人的阴阳平衡，促进病人的自我康复能力，达到治疗病症的目的。
护理措施是中医护理病历中的重要内容，它包括中医治疗过程中的护理指导、饮食调理、生活习惯的调整等。
护理措施的目的是帮助病人在治疗过程中更好地配合医生的治疗，促进病人的康复。
通过护理措施的记录，医生可以了解病人在治疗过程中的配合程度，指导病人进行正确的护理，提高治疗的效果。
疗效评估是中医护理病历的最后一个重要部分，它是对病人治疗效果的评估和总结。
疗效评估的内容包括病人的病症变化、病症的缓解程度、病症的复发情况等。
中医护理病历范文
一有时间就去找李大爷聊天，他可喜欢讲他年轻时候在工厂里的事情了，每次讲起来都眉飞色舞的。通过聊天，我能感觉到他的心情变好了很多，不再像刚入院的时候那么焦虑了。
给他看了一些其他高血压患者康复后的照片和视频，还给他讲了这些患者是怎么配合治疗的。李大爷看了之后，眼睛里都有光了，对自己的康复也充满了信心。
4. 病情观察。
每天都要观察李大爷的头晕、肢体沉重等症状有没有改善，看看他的舌苔、脉象有没有变化。就像侦察兵一样，时刻关注着身体里的“战况”。
定期给他测量血压，看看血压是否稳定。如果血压有波动，就得及时通知医生调整治疗方案。
还要注意他的小便情况，看看频数有没有减少，尿液的颜色、量有没有异常。
八、护理实施。
呼吸还算平稳，没有什么喘息或者异味。
3. 问诊。
我就问李大爷：“大爷啊，您这头晕是啥时候开始的呀？”大爷说：“大概有个三五天了吧，刚开始还没这么厉害，就这两天越来越晕乎了。”
又问他：“那您平时的饮食咋样啊？”大爷叹了口气说：“吃得也不多，感觉没什么胃口，就想喝点稀粥啥的。”
再问他睡眠情况，大爷皱着眉头说：“睡不好啊，晚上老是翻来覆去的，感觉浑身不自在，好不容易睡着了，还老是做梦。”
对于他的小便情况，也会详细询问，还会观察尿液的颜色。发现他的小便频数确实有所减少，尿液的颜色也正常，这也是一个好现象。
九、护理评价。
1. 生理方面。
经过一段时间的护理，李大爷的头晕症状明显减轻了，他说现在脑袋不像以前那么晕乎乎的了，就像雾散了一样，清醒了很多。
肢体沉重的感觉也有所改善，他现在走路比以前轻快多了，不需要人扶着也能在病房里自由走动了。
1. 头晕：与肝阳上亢，气血上逆有关。
2. 肢体沉重：与脾虚湿盛，湿邪困阻肢体有关。
第十七节知识点：中医科病历
第十七节中医科病历一、中医科病历书要求以一般病历及入院记录内容和式样为根底，在相应局部参加中医诊疗内容。
〔一〕入院病历应记内容：1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等工程中记录中医四诊所得资料；2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；3．中医诊断或辩证结论〔与西医诊断并列〕。
〔二〕入院记录根本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。
注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。
附中医四诊的内容与要求问诊一般工程同西医问所苦即患者就诊的主要痛苦及其连续时间。
问起病情况起病的时间、原因、缓急、病症的部位、性质，医治的经过及演变情况等。
现病史1．寒热有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位〔全身或手足〕及对冷热的喜恶。
2．汗有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。
3．疼痛或不适部位〔头、身、胸、腹、关节和四肢〕性质、程度、连续时间，对冷、热或进食、按压的反响等。
4．饮食与口味是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。
5．睡眠失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。
6．二便大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随病症。
小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。
7．耳部情况有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调上下及有无眩晕等伴随病症。
8．月经、白带、胎产月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随病症，末次月经日期或停经年龄。
白带、色、性状、气味的变化。
胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。
9．小儿患者除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。
以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况〔包含专科情况〕。
中医内科护理病历
中医内科护理病历姓名：冯华性别：男性年龄： 37岁床号：21床入院日期：2012-03-09 住院号：450012主诉：胃脘痛5年近3天疼痛不止，伴便血诊断：胃痛瘀血停滞治法：化瘀通络，理气和胃方剂：失笑散合丹参饮现病史：因家务劳累思绪过度,自觉贫乏无力食少,昨晚饭后半小时左右突然胃痛加剧恶心欲便，排柏油样便约200ml，。
现患者神志清楚，胃脘疼痛，痛有定处，按之痛甚，语言低微四肢不温胃痛不止，舌质紫暗，脉涩。
既往史：胃脘痛5年时好时作生活习惯与自理程度：无烟酒史，生活不能自理。
心理社会评估：病人受情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多（一）主要护理问题/诊断1、胃痛：与气滞，血瘀，湿阻，寒凝有关2、恶心呕吐：与胃气上逆，和降失常有关3、焦虑：与胃痛反复迁延不愈有关。
4、潜在并发症—呕血，便血：与热伤胃络，血不循经，或脾气虚弱，气不摄血有关(二)预期目标1、3天内疼痛缓解2、病人恶心、呕吐症状减轻，舒适感增加3、病人能了解疾病的发病原因4、病人住院期间无并发症发生（三）施护要点1）病情观察1、观察生命体征变化，防止气随血脱证，密切观察胃痛的时间、规律、性质、程度及症状，如胃痛剧烈，并见腹肌紧张、压痛、反跳痛，应及时报告医生。
2）生活起居1、胃痛发作时应以卧床休息为主，大出血者绝对卧床，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
2、呕吐时应协助患者坐起或侧卧，防止误吸，保持口腔清洁，及时更换污染衣被，开窗通风。
3）饮食护理1、大出血时禁食，少量出血时可进温凉，清淡饮食。
停止后改为营养丰富，无刺激半流质饮食。
2、辩证施食：瘀血停滞当行气活血，可食山楂、果茶，桃仁粥，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒。
4）情志护理1、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
2、告知患者有关知识，使其正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
（四）护理评价1、病人主诉疼痛缓解4、病人无恶心、呕吐，舒适感增加5、病人能复述疾病的发病原因4、病人住院期间未再发生呕吐，便血。
中医内科护理学
中医内科护理学基础一、中医内科护理学概要中医内科护理学是在中医理论指导下用整体观念、辨证施护的理念阐述内科常见病证的病因、病机、治疗、护理、预防、保健和康复等问题的一门临床护理学科。
中医内科护理学包括了心、肝、脾、肺、肾、气血津液、肢体经络等七个系统二十四个病证的护理从病情观察、生活起居、情志护理、饮食护理、用药护理、对症护理等方面对常见二十四个病证的护理进行了全面系统地阐述以达到生理、心理、社会等身心方面的全面护理。
中医内科护理的基本特点包括两个方面。
一是整体观念，二是辨证施护。
一整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识。
整体观念认为人体是一个由多层次结构构成的有机整体。
脏腑、器官、经络、肌肉、皮毛、筋脉、四肢百骸、气血津液等在结构上不可分割功能上相互协调、相互为用病理上相互影响。
人生活在自然和社会环境中人体的生理功能和病理变化必然受到自然环境、社会条件的影响。
人类在适应和改造自然与社会环境的斗争中维持着机体的生命活动。
人体是一个有机的整体整体观念认为人是一个有机的整体是以五脏为中心通过经络把各脏腑、组织、器官联系成一个有机的整体共同完成各项生理活动。
如心与小肠相表里主血脉和神志其体合脉其华在面开窍于舌。
心主血脉功能正常则神清气爽面色红润光泽脉搏和缓有力再如脾与胃相表里主运化和肌肉、四肢其体合肉其华在唇开窍于口。
如脾之运化功能正常则能为化生精、气、血等提供充足的养料脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理活动。
五脏又分别与喜、怒、忧、思、恐等情志活动有关各种不同的情志活动可以对不同的脏腑产生影响。
在护理上可以通过各脏腑与器官、肌肉、皮毛、筋脉、四肢百骸之间的关系观察病情变化找出所属脏腑之间的关系有的放矢的进行护理。
通过情志护理可以调畅脏腑气机发挥各自的生理功能。
这种整体性也同时表现在病理方面人体是一个内外紧密联系的整体因而内脏有病可反映于相应的形体官窍即所谓“有诸内必形诸外”。
中医护理病历书写
按照规定的格式和顺序书写病历，如先描述患者的主观症状，再描述客观体征， 最后记录护理措施和效果。在书写过程中，要注意前后呼应，确保病历内容连贯 、一致。同时，要合理安排段落和布局，使得病历整体结构清晰、易读。
重点突出详略得当
总结词
中医护理病历的书写应突出重点，详略得当，重点记录与患者护理和治疗相关的信息，避免过多冗余和无关的内 容。
康复锻炼
针对患者的具体情况，提出合适的康复锻炼 方案。
生活指导
提出适合患者的生活方式和生活习惯的建议。
注意事项
提醒患者需要注意的事项，如避免过度劳累、 保持心情愉悦等。
中医护理病历书写技
03
巧
语言简练准确
总结词
在书写中医护理病历时，语言应简练准确，避免冗长和复杂 的句子结构，尽量使用简短、清晰的语言表达护理过程和病 情变化。
详细描述
使用专业术语和规范表达方式，准确描述患者的症状、体征 、护理措施和效果，避免使用模糊或含糊不清的措辞。同时 ，要避免使用个人主观判断和情感色彩的描述，保持客观、 中立的书写晰、条理分明的原则，确保病历内容能够清晰 地反映患者的病情变化和护理过程。
护理措施
根据患者的具体情况，制定个性化的护理方案，包括饮食调护、运动锻炼、心理调适等方面的指导。
案例二：糖尿病患者的中医护理病历书写
总结词
糖尿病患者的中医护理病历书写需要关注患者的病情状况、病因、症状、体征、诊断、治 疗和护理措施等方面，同时要结合中医理论和实践，体现个体化的护理方案。
详细描述
糖尿病患者的中医护理病历书写应包括以下几个方面
实践场所
提供专门的实践场所，模 拟真实工作场景，提高学 员实际操作能力。
培训效果评估与反馈
中医内科大病历讲解学习
中医内科大病历中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。
月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。
月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。
家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
中医内科护理资料
表现为身热、汗少、肢体酸重或疼痛 、头昏重胀痛等，护理时需注意防暑 降温，可服用绿豆汤等清暑祛湿之品 。
风热感冒
表现为发热重、微恶风、头胀痛、有 汗、咽喉红肿疼痛等，护理时需保持 室内空气流通，可服用菊花茶等清凉 解表之品。
咳嗽
风寒袭肺
表现为咳嗽声重、气急、咽痒、 咳白稀痰等，护理时需注意保暖 ，可服用杏苏散等散寒宣肺止咳
饮食伤胃
表现为胃脘疼痛、胀满拒按、嗳腐吞酸等，护理时需注意控制饮食 ，可服用保和丸等消食导滞止痛之品。
肝气犯胃
表现为胃脘胀痛、连及胁肋、嗳气后疼痛减轻等，护理时需注意调 节情志，可服用柴胡疏肝散等疏肝理气止痛之品。
泄泻
寒湿内盛
表现为泄泻清稀如水样、腹痛肠鸣等，护理时需注意保暖 和饮食卫生，可服用藿香正气散等散寒化湿止泻之品。
灸治方法
常用艾炷灸、艾条灸等，根据病情和部位选择合适的灸治方法。
灸后处理
施灸后局部皮肤出现微红灼热属正常现象，如因施灸过量或时间过长局部出现小水泡，无 需处理，可自行吸收，如水泡较大可用无菌注射器抽出泡内液体，覆盖无菌敷料。
推拿法
01
02
03
推拿前准备
了解患者病情和体质，选 择合适的推拿手法和穴位 。
感谢您的观看
THANKS
推拿方法
常用滚法、揉法、推法、 拿法等基本手法，根据病 情和部位选择合适的推拿 方法。
பைடு நூலகம்
推拿后处理
推拿后患者感觉舒适、肌 肉放松为正常现象，如出 现皮下出血或淤血等异常 情况应及时处理。
刮痧法
刮痧前准备
检查刮痧板边缘是否圆滑 、有无裂痕，刮痧部位选 择肌肉丰满、无毛发、无 骨骼突出的平坦部位。
刮痧方法
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中医内科护理病历
中医内科护理病历
姓名：张宇入学时间：2012 秋学号：201220143291
一般资料科别：消化内科姓名：吴波民族：汉籍贯：北京病房：5 性别：男婚姻：已婚床号：18 年龄：45 信仰：无住院号：33391 职业：个体户文化程度：大专病历记录日期: 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血
入院日期：2014.3.30 入院方式：扶行可靠程度：可靠主管医生：罗红
病历叙述者：本人及家属
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
1．主诉：胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止，伴便血。
2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约 350ml，当即晕倒在厕所。
现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言低微，四肢不温，胃痛不止。
（二）既往身体状况
1．既往病史：胃脘痛 2 年，时好时坏
2．个人史：无
3．家族史：无
4．过敏史：无
5．嗜好：喜食辛辣、酒
（三）现在身体状况
1．主诉：近 2 天疼痛不止伴便血
2．饮食：纳呆
3．睡眠：差
4．排泄：大便：柏油样便
5．自理程度：不能自理小便：正常
（四）心理社会状况
1．精神状态：倦怠
2．对疾病、健康的认识和理解：无
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般
（五）身体评估：健康状况差
（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T：36.1oC, P：96 次/分,R：23 次/ 分，BP：100/65mmHg，体重：60Kg
三．目前主要治疗
1、遵医嘱给予止痛，止血药物。
2、针刺内关、足三里穴，双侧留针 20 分钟。
3、用银花甘草水漱口每日 3 次。
四．护理计划 1、舒适的改变与疼痛，进食有关
护理措施：
（1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。
（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。
(3)记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
（4）针刺内关、足三里穴，双侧留针 20 分钟。
评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。
2、焦虑与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关
护理措施：
（1）耐心细致向病人介绍病区环境。
（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。
（3）向患者介绍发病原因及预后情况。
评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。
3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关
护理措施：
（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。
（2）加盖衣被，防止着凉。
护理评价：患者四肢已转温。
4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关
护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。
护理措施：
（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。
（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。
护理评价：目标完全实现。
5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关
护理措施：
（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。
（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。
护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出血。
五、出院指导
（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。
（2）情志调节：勿恼怒，不急躁。
（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。
（4）用药指导：请饭后温服。
（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。