门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治
门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治摘要：随着对门静脉高压症病理生理机制的深入认识以及检查手段的丰富和精细，门静脉高压症所致的特殊侧支循环不断被发现和了解。
因其临床表现多样、诊断困难、治疗棘手、并发症严重、预后较差、病死率高，对其早期识别和诊断及制订合理有效的治疗方案是临床上需要解决的难题。
本文将对门静脉高压症导致的特殊侧支循环从解剖结构、临床意义、诊断方法以及治疗手段等方面进行总结阐述。
门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和/或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。
其中以肝硬化导致的门静脉高压最为常见，约占90%;少见病因包括特发性非肝硬化门静脉高压、肝血管发育异常、肝脏血液流出道梗阻、门静脉血栓形成等。
临床上评估肝硬化门静脉压力的金标准是测定肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure grad i ent, HVPG) , HVPG 在5~1OmmHg 为轻度门静脉高压症，此时患者大多无临床症状。
HVPG ≥ IOmmHg为临床显著门静脉高压症，此时患者可出现临床症状，其中IOmnlHgVHVPGWI2mmHg时为静脉曲张形成期，约28%的患者会于2年内出现静脉曲张，1年病死率约为3%;当HVPG>12mmHg时，患者可出现肝硬化失代偿临床表现，静脉曲张破裂出血的风险大幅度增加。
发生临床显著门静脉高压症时，机体可代偿性形成侧支循环。
门静脉高压最常见的侧支循环包括食管下段一胃底交通支、直肠下端一肛管交通支、前腹壁交通支以及腹膜后交通支。
除此以外的门静脉高压导致的侧支循环被称为门静脉高压症的特殊侧支循环，其发病率相对较低，临床认知较少。
认识特殊侧支循环对于提高异位静脉曲张破裂合并出血顽固性肝性脑病具有重要意义。
为此，本文对这些特殊侧支循环的临床意义和诊治要点进行详细地阐述。
1门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环位于消化管道的门静脉高压导致的特殊侧支循环按发生率依次为十二指肠、结肠及小肠。
通常情况下，位于消化道的特殊侧支循环对机体无特殊影响，但当其出现破裂并出血时，若不及时采取有效止血或其他干预治疗可危及生命。
1.1十二指肠静脉曲张生理状态下，十二指肠区域的血流可经胰十二指肠静脉汇入肠系膜上静脉，最后注入门静脉，或者通过Retzius静脉丛与下腔静脉交通，当门静脉压力增高时可出现十二指肠静脉曲张，其发生率约为17%。
在门静脉高压导致的消化道出血中，十二指肠静脉曲张合并出血并不常见，但病死率可高达40%,早期识别十二指肠静脉曲张破裂出血并给予有效治疗可降低患者病死率。
消化内镜是诊断十二指肠静脉曲张最常用的方法，因胃镜难以到达十二指肠降部远端及水平段，可选择肠镜或小肠镜检查及治疗。
内镜下可见十二指肠呈直线型、蛇形、迂曲状、串珠状或结节样静脉，根据严重程度可表现为红色条纹、樱桃红斑等。
当出现重度十二指肠静脉曲张时，内镜下十二指肠可见蓝色或红色隆起样病变，易与其他十二指肠隆起性病变如腺瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤等混淆。
临床上门静脉高压症患者行内镜检查时，若发现十二指肠隆起性病变，在拟活检或内镜下切除治疗之前需鉴别是否为十二指肠静脉曲张，以避免内镜下操作导致十二指肠静脉曲张医源性破裂并出血。
当十二指肠静脉曲张合并出血影响胃镜视野时亦可使用内镜超声（EUS）、CT或MRl 辅助诊断。
轻度十二指肠静脉曲张时可选择非选择性B受体阻滞剂降低门静脉压力，当出现十二指肠静脉曲张合并出血时可使用生长抑素、特利加压素等。
当十二指肠静脉曲张出血药物止血无效时可联合内镜治疗如内镜下静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂注射术、组织胶注射术及止血夹治疗术等。
根据近几年发表的个案报道，采用组织胶黏合剂注射术治疗十二指肠静脉曲张合并出血可取得较好疗效。
目前，EUS引导下的内镜治疗也逐步应用于十二指肠静脉曲张合并出血。
内镜下止血失败时可采取血管介入治疗如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),必要时行外科手术治疗。
1.2小肠静脉曲张小肠静脉血流通常经肠系膜上静脉汇入门静脉系统或通过Retz i us静脉丛与下腔静脉交通回流入心脏。
小肠静脉曲张为门静脉高压性小肠病的一种少见的血管病变，其发生率为1%〜38%,出血率为5. 5%—16. 6% o小肠静脉曲张诊断主要依靠小肠镜及胶囊内镜。
王智等研究发现小肠静脉曲张多发生于空肠。
门静脉高压早期小肠黏膜主要表现为水肿、红斑、颗粒样改变且脆性增加，这些变化与小肠其他炎症或者小血管病变表现类似，易被临床医师忽视而延误诊治；当门静脉压力显著增高时，内镜下可见小肠黏膜面多发红色隆起样病变，表面可呈蕾丝样改变，或呈马赛克征。
病理活检提示毛细血管及前毛细血管扩张、动静脉交通支增多和血管壁纤维化增厚以及小肠黏膜萎缩。
因临床医生极易将小肠静脉曲张与小肠息肉及腺瘤样病变混淆，当患者有门静脉高压基础疾病时，行小肠息肉及小肠腺瘤样病变内镜下活检及治疗前需进行仔细鉴别，以避免出现医源性大出血。
小肠静脉曲张多选择临床随访，但当发生出血时，需要及时予以干预治疗。
治疗手段包括药物治疗，如使用生长抑素或垂体后叶素及其衍生物降低门静脉压力，效果不佳时可选TIPS治疗或外科手术。
1.3结肠静脉曲张右半结肠回流的静脉血由肠系膜上静脉引流，左半结肠主要由肠系膜下静脉回流，也可经腹膜后Retzi-us静脉丛与下腔静脉交通，门静脉高压时可出现结肠静脉曲张。
研究发现，结肠静脉曲张发生的部位主要为回盲部以及乙状结肠，发生率约为3. 5% o 结肠静脉曲张最常用的检查方法是结肠镜检查。
肠镜下可见结肠出现弥漫性不同程度黏膜充血水肿、糜烂、樱桃红斑、蜘蛛痣样毛细血管扩张或节段性、分布稀疏的紫红色血管扩张样改变。
病理学检查可见黏膜水肿、毛细血管扩张。
临床上诊断结肠静脉曲张时应仔细与结肠蓝色橡皮泡痔综合征、动静脉痿、血管畸形等进行鉴别。
其他如CT、磁共振、血管介入等亦可协助诊断。
结肠静脉曲张药物治疗效果不佳时可行内镜下止血治疗，需要注意的是，因结肠壁较食管壁及胃壁薄弱，行内镜下治疗时应警惕医源性穿孔。
2022版Benevo Vll共识提出TIPS联合栓塞可较好地控制结肠静脉曲张出血及降低再出血风险，同时经静脉球囊堵塞逆行栓塞术(ba I I oon - OCCIUded retrograde transvenous ob I i tera-t i on , BRTO) 已被证实安全有效，可作为内镜治疗或TIPS的替代治疗。
2 门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环2. 1 门静脉海绵样变性(CaVernOIlS transformat i on of porta I vein, CTPV)门静脉高压时，易发生门静脉血栓，进一步加重门静脉高压，机体为缓解门静脉高压，在肝门区代偿性形成大量迂曲成团的侧支静脉丛，跨过或通过门静脉阻塞部位将门静脉血流引入肝脏，这种改变被称之为CTPV,在门静脉高压患者中发病率约为3.5%o肝门区的侧支循环通常建立不充分，患者仍会有门静脉高压，同时由于门静脉灌注量减少，肝细胞进一步缺血缺氧及变性坏死会加速肝硬化进展，更易出现慢性肝衰竭。
根据病因的不同将CTPV分为原发性和继发性，前者为先天性，多因出生后在脐静脉与导管闭锁过程中累及门静脉，使门静脉管腔狭窄甚至闭锁，或门静脉先天发育畸形，此类情况好发于小儿，幼儿及青少年时起病；后者为继发性，是由各种原因如肝硬化门静脉血流速度减慢、局部凝血紊乱逐渐形成血栓导致门静脉狭窄和/或堵塞，继之出现再通或门静脉区域形成多支细小的代偿静脉丛，多好发于成人。
CTPV主要临床表现为脾功能亢进、反复消化道出血，严重时可致死亡，因而需对其进行干预治疗。
杨齐等对83例CTPV患者研究发现，原发性与继发性CTPV 发病率相当。
临床常使用超声、CT. CTA. MRK MRA 等检查诊断CTPV。
经肠系膜上动脉行间接门静脉造影或经皮经肝的直接门静脉造影是诊断CT-PV的金标准。
继发性CTPV的治疗核心为门静脉血栓再通。
口服抗凝药物如维生素K拮抗剂、直接Xa因子抑制剂、直接Il a 因子抑制剂对已形成的门静脉血栓难以发挥效用。
溶栓治疗肝硬化门静脉血栓相关证据匮乏，2020版肝硬化门静脉血栓管理专家共识提出，可参考深静脉血栓的治疗经验。
溶栓治疗包括全身溶栓和局部溶栓。
意大利一项单中心研究对9例近期肝硬化门静脉血栓患者给予连续静脉泵入O. 25mg ∙ kg -1 ∙ d-1重组组织型纤溶酶原激活物联合皮下注射低分子肝素，疗程7d,其中4例门静脉完全再通，4例部分再通，1例患者门静脉血栓稳定。
局部溶栓包括经皮经肝门静脉穿刺、经TIPS直接门静脉溶栓或肠系膜上动脉置管间接门静脉溶栓。
Jiang等将经肠系膜上动脉持续泵入15000 IU ∙ kg-1 ∙ d-1尿激酶与TIPS治疗肝硬化门静脉血栓的疗效进行随机对照研究，发现两组门静脉主干血栓再通率相近，但直接溶栓组脾静脉血栓及肠系膜上静脉血栓再通率显著高于TIPS组。
当抗凝效果欠佳或有抗凝治疗禁忌证、合并出血且内镜治疗失败时可行TIPS或手术治疗。
2.2门静脉一下腔静脉自发性分流门静脉一下腔静脉自发性分流为门静脉右后支通过副肝静脉或肝包膜下静脉丛与下腔静脉交通。
可分为肝内型和肝外型。
肝内型是指门静脉右后支经过肝右叶于右肾上腺区域与下腔静脉相连；肝外型是指直接从门静脉肝外段发出分支与后方的下腔静脉相连。
门静脉一下腔静脉自发性分流发生率极低，不足1 %,国外文献多为个案报道，国内目前肝内型有2例报道，肝外型有1例报道。
笔者在临床工作中发现肝硬化患者门静脉右支可以通过肝尾叶直接与下腔静脉交通进行分流。
该特殊侧支循环对机体机能影响小，临床上可不作特殊处理，随访观察。
2.3脾一肾分流及胃一肾分流当门静脉压力增高时，部分门静脉血流经过胃底的曲张静脉与左肾静脉汇合流入下腔静脉形成胃一肾分流，发生率为15%〜20%。
脾一肾分流多位于左膈下区域，起源于脾门区静脉，以左肾静脉为终止点，发生率为30.3%。
胃一肾分流或脾一肾分流一方面降低食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水形成的风险，另一方面将部分门静脉血流直接汇入下腔静脉而不流经肝脏，未经肝脏代谢的血液直接进入体循环，可导致顽固性分流型肝性脑病的发生，同时入肝血流减少后直接导致肝脏灌注减少，进一步加重肝细胞损伤。
Yi等对122例肝硬化患者进行研究发现，脾一肾分流患者累积生存率明显低于无脾一肾分流患者，其原因可能与脾一肾分流患者门静脉血流灌注低、肝脏体积更小、肝功能更差有关系。
InOUe等纳入了19例因胃一肾分流导致顽固性肝性脑病的患者，在接受BRTo治疗后，其肝性脑病的缓解率为100%o目前在临床上此类患者已较少行外科手术。
肝硬化门静脉高压侧支循环的形成及临床意义 汤善宏
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３２ 卷 ８期 ２０１６ 年 ８月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３２ Ｎｏ． ８， Ａｕｇ． ２０１６ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
沿 着 胃 壁 的 外 侧 面 和 下 沿 及 脾 的 内 侧 面 ， 脾 门 区 扩 张 的 胃 短 静 脉 与 胃 底 复 杂 迂 曲 的 曲 张 静 脉 的 走 向 难 于 区 分 ； 脐 静 脉 一 般 连 接 于 门 静 脉 左 支 ， 出 生 后 闭 合 且 正 常 情 况 下 不 会 开 放 ， 门 静 脉 高 压 时 ， 脐 静 脉 可 能 开 放 ， 可 与 上 腹 或 胸 廓 内 静 脉 相 通 流 向 上 腔 静 脉 ， 也 可 与 腹 壁 下 静 脉 吻 合 ， 通 过 髂 外 静 脉 引 流 至 下 腔 静 脉 ；脾 或 胃 分 流 为 大 、 曲 折 分 流 支 ，在 胃 底 或 脾 与 左 －肾 －肾 肾 肺 门 的 区 域 相 通 流 入 左 肾 静 脉 ； 另 外 还 可 能 出 现 肠 系 膜 上 、 下 静 脉 发 出 交 通 支 ， 于 腹 膜 后 或 盆 腔 静 脉 流 入 上 腔 或 下 腔 静 ［ ］ ６４ 排 脉 。偶 尔 可 见 位 于 胆 囊 壁 的 侧 支 循 环 。Ｚｈａｏ 等 应 用 ＣＴ（ ０． ６２５ ｍｍ ） ８６ 例 扫 描 间 距 为 ， 对 内 镜 下 诊 断 为 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 进 行 扫 描 ， 发 现 曲 张 静 脉 由 单 一 胃 左 静 脉 供 血 占 ；胃 左 静 脉 供 血 量 大 于 胃 短 后 静 脉 占 ３２． ５６％ （ ２８ ／ ８６ ） ／胃 ， 由 脾 远 端 胃 短 后 静 脉 为 主 要 供 血 患 者 占 ２５ ５８％ （ ２２ ／ ８６ ） ／胃 。曲 张 静 脉 回 流 通 路 最 常 见 为 经 奇 静 脉 回 流 ３０． ２３％ （ ２６ ／ ８６ ） ， 经 胃 或 脾 分 流 回 至 上 腔 静 脉 ， 占 ６１． ６３％ （ ５３ ／ ８６ ） －肾 －肾 ４３． ０２％ （ ３７ ／ ８６ ） 流 至 肾 静 脉 占 ， 经 膈 下 静 脉 回 流 至 下 腔 静 脉 ９． ３０％ （ ８ ／ ８６ ） １型 。食 管 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 曲 张 静 脉 主 要 占 起 源 于 胃 左 静 脉 ， 或 以 胃 左 静 脉 供 血 为 主 ， 占 ８９． ５８％ （ ４３ ／ ， 只 有 主 要 以 胃 短 后 静 脉 供 血 ； 该 类 型 ４８ ） １０． ４２％ （ ５ ／ ４８ ） ／胃 经 奇 静 脉 回 流 至 上 腔 静 脉 ， 曲 张 静 脉 ８９． ５８％ （ ４３ ／ ４８ ） １６． ６７％ （ 经 胃 或 脾 分 流 回 流 ， 膈 下 静 ８ ／ ４８ ） －肾 －肾 ６． ２５％ （ ３ ／ ４８ ）经 ２型 脉 回 流 至 下 腔 静 脉 。食 管 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 供 血 主 要 来 自 胃 短 后 静 脉 ，其 过 奇 静 脉 回 流 ， ／胃 ６２． ５０％ （ １０ ／ １６ ）通 通 过 胃 或 脾 分 流 道 回 流 。在 孤 立 性 ５６ ２５％ （ ９ ／ １６ ） －肾 －肾 ／胃 ７２． ７３％ 胃 底 静 脉 曲 张 患 者 中 主 要 经 胃 短 后 静 脉 供 血 占 １６ ／ ２２ ） －肾 －肾 ９０． ９１％ （ ， 其 回 流 主 要 经 胃 或 脾 分 流 回 流 占 ［ ］ ２０ ／ ２２ ） ４２ 例 （ ， 及 少 数 膈 下 静 脉 回 流 。Ｓｅｎｏ 等 对 门 静 脉 高 压 食 管 静 脉 曲 张 患 者 进 行 内 镜 下 套 扎 术 后 发 现 ， 在 贲 门 附 近 的 侧 支 血 管 显 著 改 善 ， 这 表 明 连 接 贲 门 胃 底 静 脉 曲 张 相 通 的 食 管 静 脉 曲 张 可 通 过 套 扎 术 进 行 治 疗 ， 改 善 这 样 的 侧 支 血 管 可 获 得 ［］。对 更 好 的 预 后 于 消 化 道 曲 张 静 脉 因 不 同 侧 支 循 环 开 发 ， 临 床 治 疗 效 果 可 能 差 异 很 大 ， 比 如 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 （ ｔｒａｎ ｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍ ｓｔｅｎｔ － ｓｈｕｎｔ， 、 内 镜 下 曲 张 ＴＩＰＳ） 静 脉 套 扎 术 、 外 科 门 奇 静 脉 断 流 术 ； 若 供 血 血 管 为 脾 远 端 的 胃 短 、 胃 后 静 脉 ， 那 么 栓 塞 或 断 流 胃 冠 状 静 脉 对 于 曲 张 静 脉 供 血 的 患 者 疗 效 较 差 ， 而 对 于 主 要 由 胃 冠 状 静 脉 供 血 患 者 效 果 较 好 。 声 是 发 现 侧 支 循 环 的 另 一 种 常 用 方 法 ， ２． ２㊀ 超 ㊀ 超 Ｂｅｒｚ 声 ［ ］对 ｉｑｏｔｔｉ 等 １２６ 例 ４３ 例 ８３ 例 肝 硬 化 患 者 （ 未 发 现 曲 张 静 脉 ， 发 现 轻 度 曲 张 静 脉 ） 研 究 发 现 ， 无 曲 张 静 脉 中 、 ２２． ７％ （ ２３ ／ ８３ ） ４４． ２％ （ １９ ／ ４３ ） －体 合 并 曲 张 静 脉 中 有 腹 部 门 分 流 侧 支 循 环 。 －体 分 流 侧 支 循 环 患 者 曲 张 静 脉 出 现 的 几 随 访 中 ， 腹 部 新 发 门 率 及 进 展 速 度 均 显 著 高 于 未 发 现 新 的 侧 支 循 环 患 者 。这 些 结 果 说 明 腹 部 侧 支 循 环 对 于 门 静 脉 高 压 食 管 曲 张 静 脉 形 成 或 进 ［ ］ １２９ 例 展 并 无 保 护 性 作 用 。Ｔａｒａｎｔｉｎｏ 等 应 用 超 声 对 门 静 脉 高 压 患 者 研 究 发 现 ， 存 在 脾 肾 分 流 患 者 占 脾 肾 分 流 与 １８． ５％ ，
门静脉高压症高动力循环状态及其临床意义
近 年来 ， 门静脉高 压症 的高 动力循 环状态 （＞ｅｄ Ｈ￣ ｒ—
ｙ ａ ｃ Ｃ ｒ ｕａｉ ｒＨｙ ｅ ｄ ｎ ｎｃＳ ｔ， Ｃ 作 为 重要 的 ｎ ｍｉ ｉ ｌｔ ｎ ｏ ｐ ｒ ｙｍ ｌ ｔｅ Ｈ ） ｃ ｏ ａ
．
２ １ 胰高 血糖 素 ．
血浆胰 高 血糖 素水 平在 肝 硬化 动物模 型和肝 硬 化 门静 脉高压症 患 者 体 内都 显 著增 加 。静脉输 ＾抗胰 高 血 糖素 血清 可使 内脏血 流量 明显 下降 ，但并 不伴有 体 循 环血 管扩 张程度 的改 善 。 外 ， 没有发 现血管扩 张 另 也 程度 和循 环 中胰 高血 糖素增 高 程度 之 间有 明显 的相关 性 。但 是 在静脉输 ＾ 治疗 剂量 的生长 抑素 （ｏ ａｔｉ） Ｓｍ ｓｔ ａｎ 和它 的类 似物奥 曲肽 （ｃｅｔｅ 后 ，可通 过抑 制胰高 Ｏｔｏ ｄ） ｒ ｌ 血 糖 素的分 泌 ，产 生 内脏循 环和体 循 环血 管的 明显收 缩 生长抑 素 尚可抑制其 它肽类 血 管扩张 因子 ， 如血管 活 性肠 肽 ，Ｐ物 质 和钙 调 素基 因相 关 蛋 白等 物质 的释 放 ，故 生 长抑 素对 Ｈ Ｃ的作 用 尚有除胰 高血 糖 素 以外 的其 它肽类 的 参与 。体 内应 用生 长抑 制 和奥 曲肽 明显 收缩 血管 的效果 ，对 治疗 胃食道静 脉 曲张 出血有 良好 的功效 。现 在认 为包 括胰 高 血糖素 在 内的 一些肽类 物 质参 与形 成 Ｈ 。 Ｃ】
的下降 。 总之 ， 内脏血管床 的改变所导致的外周血管阻 和肝 纤维 化大 鼠的离体 灌 流 的肠 系膜 上 动脉对 去 甲 肾 力 下降 ， 产生 Ｈ 是 Ｃ的重 要而必不 可少的 因素 ， 而且 该 上腺 素 、血 管 紧张 素 和盐 酸 甲氧胺呈 现 明显 的低 反应 把外周血管阻力下降确切地称为体循环血管阻力 的下 性 ， 因为动脉离体 ， 这种作用不会是循环中血管扩张 降 。 因子 所 引起 的 ， 而证 明它是 内皮依 赖性 机制 。 从 把肠 系
门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解
门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解一、门静脉高压症形成后的病生理变化门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。
按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。
门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。
1、脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能亢进的表现。
2、交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。
在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。
3、腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。
门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。
二、门静脉高压的诊断方法1、肝组织学活检此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经皮经颈静脉途径。
两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。
表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式：①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。
病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。
2、肝静脉压力梯度（H V PG）H V P G是检测P H T变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5 m m H g。
H VP G是一种相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。
对门脉高压症门静脉侧支循环的再认识
静 脉 在 腹 膜 后 相 吻 合 ；（ 肠 上 静 脉 通 过 痔 静 脉 丛 与直 肠 下 静脉 到 髂 外 静 直 脉； （ 门静 脉 系 统是 指肝 裸 区肝 冠 状 韧 带 门静 脉 的 小分 支 与膈 下 静 脉 相 吻 副 合 或 经 镰状 韧 带 与前 腹 壁 静 脉 相 通 ； 可 由胆 囊 静脉 、 总 管 静脉 、 动 脉 的 血 管 滋养 管及 十二 指 肠 静 脉 与 肾静脉 相通 ， 些 静 也 胆 肝 这
脉统称为 Ｓｐｅ 脉 。 ａ ｐ ｙ静
２ 对 胃冠 状 静脉 、 胃支 、 管 支 、 食 高位 食 管支 的 再 认 识 胃冠状 静脉 收集 的 胃支 、 管 支 、 食 高位 食 管 支 所 处 的食 管及 胃底 区域 何 以会 形 成 如 此 严 重 的 静 脉 曲张？ 且 常 常 由于 这 些 曲
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２１ ０ ０年 Ｏ ８月 第 ２ ７卷 第 ０ ８期
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名家论坛 ・
对 门脉高压症 门静脉侧支循环的再认识
倪 家连
【 关键 词 】 门脉 高 压 症 ； 支循 环 侧
［ 图分 类 号】 Ｒ ５ ．４ 中 ６ ７３
【 标识码１ Ａ 文献
倪 家 连 ， ，９ ２年 ４ 男 １５
月 出生 。 医 学硕 士 。 专业 技
门静 脉 高 压 症是 个 非 常 复杂 的综 合 病 症 。在 门 静脉 高压 状 态下 ， 什 么 为 有 的侧 支 开 放 有 的侧 支未 开放 ？有 的侧 支 静脉 曲 张 的 重有 的则 轻 ？有 的 侧 支 可 能破 裂 出血 有 的 则 没 有 或很 少 发 生 破 裂 出血 ？ 有 的 既有 诊 断 学意 义 ， 有 又 治疗 学意 义 ． 的只 有 诊 断 学 意 义 ， 少 或 没 有 治 疗 学 意义 。 一 直 是个 争论 有 很 这 不休 的 问题 。 此 。 门静 脉 的侧 支 循环 进 行 再 认 识 ， 能有 益于 我 们 对 这 一 为 对 可
肝硬化门静脉高压症的血流动力学检查及其临床意义
其他尚有数字减影血管造影（digital signature algorithm， DSA）、IPVG 等 有 创 检 查 ，均 需 使 用 造 影 剂 ，肝 肾 功 能 不 良 或 有碘过敏者为禁忌，且有损伤血管、形成血栓可能，应用受 限。 2.3 肝 脏 血 流 灌 注 的 检 测 前 已 述 及 多 普 勒 超 声 也 包 括 超 声造影技术，原理是利用造影剂“肝脏通过时间”(transit time) 和时间-强度曲线来定量评价肝脏血流灌注状态， 结合彩色 多普勒流速剖面技术， 能描绘出血流速度的剖面分布状态， 直接测量血管截面瞬时血流量，更准确地评价血流动力学变
门静脉高压症
PH的罕见病因
多房棘球绦虫、腹腔淋巴结结核累
及肝门淋巴结引起肝静脉阻塞，形 成PH； 脾血管肉瘤，肝内、脾内动静脉瘘， 引起PH； 肾移植术后长期使用免疫抑制剂如 硫唑嘌呤等引起IPH。
发病机制
Ohm流体力学定律：血管压力（△P）=
血流（Q）×血管阻力（R）。
门静脉压力=流入血流量×流出阻力。 血流流出阻力增加多为始动因素，流入
临床上多数PH均伴有各种不同类型
的肝硬变；
实验证明，单纯应用扩血管药物所
致的门静脉压力升高不能持久，但 在部分缩窄门静脉主干后，再辅以 扩血管药物则能较持久地维持门静 脉高压状态。
肝脏结构紊乱所致的梗阻因素是造
成PH的重要因素。
高动力学说 内脏循环高动力学说 前向性血流学说 （forward flow theory） 正流学说 前向性理论 （forward theory） 前向性机制 （ Forward mechanism）
该学说认为，门静脉高压时，门静脉系统的阻 力由于侧支循环的开放，没有明显的升高，门 静脉压力维持较高的水平是由于门静脉系统血 流量增加所致。 该学说是脾动脉结扎和脾切除术治疗PH的理 论基础。 在该学说指导下，有人提出了肝、脾、胃左动 脉结扎术治疗PH。 心得安有显著拮抗内脏高动力循环的作用，能 明显降低门静脉压力。
前向性和后向性血流学说均不能完全解 释门静脉高压形成和维持的机制。 正常肝脏血管阻力很低，单独增加门静 脉血流量并不能明显升高门静脉压力， 门静脉血流量增加不是PH的起始因素， 而是参与了门静脉高压的维持。
门静脉高压还依赖于门静脉系统阻力的 升高，门静脉系统高血流量和高阻力之 间相互作用共同决定和维持升高的门静 脉压力。
简述门静脉高压引起的侧枝循环通路名称
简述门静脉高压引起的侧枝循环通路名称门静脉高压是一种常见的肝脏疾病，它会导致门脉系统内的压力升高，从而引起侧枝循环通路的形成。
这些侧枝循环通路的名称有很多，每一种都有其特定的形成原因和临床表现。
本文将简述门静脉高压引起的侧枝循环通路的名称及其相关知识。
1. 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张是门静脉高压最常见的侧枝循环通路之一。
当门静脉系统内的压力升高时，血流会向食管和胃底部的静脉血管转移，导致这些血管的扩张和曲张。
这种情况下，患者可能会出现呕血、黑便等症状，严重者可能会引起失血性休克。
2. 肠系膜静脉曲张肠系膜静脉曲张是门静脉高压引起的另一种常见侧枝循环通路。
这种情况下，门静脉和肠系膜静脉之间的侧枝循环通路被迫打开，从而导致肠系膜静脉扩张和曲张。
患者可能会出现腹痛、腹泻、腹胀等症状，严重者可能会引起肠系膜静脉血栓形成和肠梗阻。
3. 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张是门静脉高压引起的一种较为罕见的侧枝循环通路。
在这种情况下，门静脉和腹壁静脉之间的侧枝循环通路被迫打开，从而导致腹壁静脉扩张和曲张。
患者可能会出现腹壁肿胀、饱满等症状，严重者可能会引起腹壁静脉破裂和出血。
4. 肝肾静脉曲张肝肾静脉曲张是门静脉高压引起的一种较为罕见的侧枝循环通路。
在这种情况下，门静脉和肝肾静脉之间的侧枝循环通路被迫打开，从而导致肝肾静脉扩张和曲张。
患者可能会出现腰背疼痛、腰部肿胀等症状，严重者可能会引起肝肾静脉破裂和出血。
5. 肝脾静脉曲张肝脾静脉曲张是门静脉高压引起的一种较为罕见的侧枝循环通路。
在这种情况下，门静脉和肝脾静脉之间的侧枝循环通路被迫打开，从而导致肝脾静脉扩张和曲张。
患者可能会出现左上腹疼痛、脾肿大等症状，严重者可能会引起肝脾静脉破裂和出血。
以上就是门静脉高压引起的侧枝循环通路的主要名称及其相关知识。
门静脉高压是一种常见的肝脏疾病，如果不及时得到治疗，可能会导致各种严重的并发症。
因此，患者一旦出现相关症状，应尽早就医，并根据医生的建议进行相应的治疗。
门静脉高压症的发病机制及治疗现状
Bass＆Sombery病因分类
Ⅰ 原发性血流量增多
动脉-门静脉瘘（肝内、脾内、内脏），脾毛 细血管瘤。
Ⅱ 原发性血流阻力增加
A 肝前性
门静脉血栓形成或海绵样变，脾静脉血栓形成。
B 肝内性
（1） 窦前性：血吸虫病※，结节病，骨髓增生 性疾病，骨髓纤维化※，先天性肝纤维化，特 发性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝损害， 早期原发性胆汁性肝硬变※，早期原发性肝硬 变性胆管炎※。
美国称为肝门静脉硬化症 （Hepato-Portal sclerosis, HPS）；
英国称为非硬化性PH （Non-Cirrhotic portal hypertension, NCPH）；
现仍有人主张沿用Banti’s综合征这一名词。
PH的罕见病因
多房棘球绦虫、腹腔淋巴结结核累 及肝门淋巴结引起肝静脉阻塞，形 成PH；
（4）遗传代谢性疾病
先天性肝纤维化、Corali’s病、Byler病。
糖代谢异常：糖元累积病、半乳糖血症、果糖 不耐受等。
脂代谢异常：主要是Gauncher病和NimannPick病累及肝脏。
蛋遗白传质性、酪氨氨基酸酸血代症谢等异。常：α1-抗胰蛋白酶缺乏、
金属代谢病：Wilson病、血色素病等。
门静脉高压症的发病机制及治疗 现状
概述
门静脉高压症 (portal hypertension, PH)
由各种原因引起的门静脉系统血流受 阻和/或血流量增加、血管舒缩功能障 碍，导致门静脉及其属支压力升高。
临床表现：脾肿大、门腔静脉侧支循 环形成和开放、腹水。
正常门静脉压力：1.27kPa~2.35kPa （ （1138c~m24Hcm2OH）2O。）,平均：1.76kPa
门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治
2门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治熊任芝，陈东风，崔红利陆军军医大学陆军特色医学中心消化内科，重庆４０００００摘要：随着对门静脉高压症病理生理机制的深入认识以及检查手段的丰富和精细，门静脉高压症所致的特殊侧支循环不断被发现和了解。
因其临床表现多样、诊断困难、治疗棘手、并发症严重、预后较差、病死率高，对其早期识别和诊断及制订合理有效的治疗方案是临床上需要解决的难题。
本文将对门静脉高压症导致的特殊侧支循环从解剖结构、临床意义、诊断方法以及治疗手段等方面进行总结阐述。
关键词：高血压，门静脉；侧支循环；诊断；治疗学基金项目：国家自然科学基金（８１９７２３０５）；２０１７年重庆市产业类重点研发项目（重大主题专项项目）（７２１－２８７３）Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｅｃｉａｌｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｃｏｌｌａｔｅｒａｌｖｅｉｎｓｉｎｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＸＩＯＮＧＲｅｎｚｈｉ，ＣＨＥＮＤｏｎｇｆｅｎｇ，ＣＵＩＨｏｎｇｌｉ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＡｒｍｙＳｐｅｃｉａｌｔｙＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ，ＡｒｍｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００００，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣＵＩＨｏｎｇｌｉ，２４６５５１７２０６＠ｑｑ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－８９０７－２９９６）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｅｐｅｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｔｈｅｅｎｒｉｃｈｍｅｎｔａｎｄｒｅｆｉｎｅｍｅｎｔｏｆｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓ，ｓｐｅｃｉａｌｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｃｏｌｌａｔｅｒａｌｖｅｉｎｓ（ＰＳＣＶｓ）ｃａｕｓｅｄｂｙｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｒｅｃｏｎｓｔａｎｔｌｙｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄａｎｄｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｅａｒｌｙｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｒｅａｓｏｎａｂｌｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｓａｒｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｓｓｕｅｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃ ｔｉｃｅｄｕｅｔｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ，ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｈｉｇｈｍｏｒ ｔａｌｉｔｙ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅａｎａｔｏｍｉｃｓｔｒｕｃｔｕｒｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｅｃｉａｌＰＳＣＶｓｃａｕｓｅｄｂｙｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｐｏｒｔａｌ；ＣｏｌｌａｔｅｒａｌＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１９７２３０５）；２０１７ＫｅｙＩｎｄｕｓｔｒｉａｌＲ＆ＤＰｒｏｊｅｃｔｓｏｆＣｈｏｎｇｑｉｎｇ（ＭａｊｏｒＴｈｅｍｅＳｐｅｃｉａｌＰｒｏｊｅｃｔ）（７２１－２８７３）ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０９．０４０收稿日期：２０２２－０１－２９；录用日期：２０２２－０４－２０通信作者：崔红利，２４６５５１７２０６＠ｑｑ．ｃｏｍ 门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和／或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。
肝硬化门静脉高压侧支循环的形成及临床意义
肝硬化门静脉高压侧支循环的形成及临床意义汤善宏;曾维政;吴晓玲;任娟;林薇;蒋明德【期刊名称】《临床肝胆病杂志》【年(卷),期】2016(032)008【摘要】门静脉高压是一种常见的临床疾病,其带来的一系列并发症包括消化道曲张静脉形成、腹水、肝性脑病、腹壁静脉曲张等,这些并发症大多与门静脉压力增高后侧支循环开放有关,一方面这些侧支循环可缓解门静脉部分压力,但另一方面会给患者带来相应的并发症.综述了近年来有关门静脉高压侧支循环的报道与研究进展,以提高对门静脉高压侧支循环的认识,从而提高该类疾病的临床诊治.【总页数】4页(P1613-1616)【作者】汤善宏;曾维政;吴晓玲;任娟;林薇;蒋明德【作者单位】成都军区总医院消化内科,成都610083;成都军区总医院消化内科,成都610083;成都军区总医院消化内科,成都610083;成都军区总医院消化内科,成都610083;成都军区总医院消化内科,成都610083;成都军区总医院消化内科,成都610083【正文语种】中文【中图分类】R575.2【相关文献】1.冠状动脉侧支循环形成的影响因素及临床意义 [J], 李玫;张国元;吴宗贵2.闭塞性冠状动脉病变侧支循环形成的影响因素及其临床意义 [J], 贾志梅;齐国先;曾定尹;宋丽红3.冠状动脉侧支循环形成与临床意义及其影响因素的研究 [J], 何贵新;何劲松;莫云秋;黄绍湘4.血清IL-17、PCT和hs-CRP水平在早期判断冠状动脉侧支循环形成中的临床意义 [J], 朱婕;曹永涛;车红梅;刘兴芝;曹晓莉;宋文静;刘玮5.红细胞分布宽度对非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉侧支循环形成的临床意义 [J], 刘慧;李海剑;高传玉;李玉东;毛绍芬;陶雅非;任东升因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。