内科治疗门静脉高压症
胰源性门静脉高压症的诊断和治疗
１ ２ 影 像 学 检 查 ： 有 患 者 均 行 胃镜 、 色 多 普 勒 超 声 及 ． 所 彩
Ｃ Ｔ检 查 。 胃镜 检 查 示 １ ７例 孤 立 性 胃 底 静 脉 曲 张 ， ２例 食
管 下 段 及 胃底 静 脉 曲 张 ； 色 多 普 勒 超 声 示 脾 脏 不 同 程 度 彩
Ｐ Ｐ 最 常 见 ｌ 。Ｐ Ｐ 的 正 确 诊 治 对 门静 脉 高 压 症 和 胰 Ｓ Ｈ） ＿ ２ ］ ＳＨ 腺 基 础 疾 病 的 病 程 及 预 后 转 归 都 有 显 著 影 响 。 现 对 我 院 ２０－２１ ０ ０ ０ ０年 收 治 ｌ ８例 Ｐ Ｐ 患 者 进 行 回 顾 性 研 究 ， ＳＨ 总
上 消化 道 出 血 表 现 多 见 （ ３ １ ）其 次 为 腹 痛 、 化 不 良 、 １／８ ， 消 消
瘦 、 力 等 慢 性 胰 腺 炎 及 脾 功 能 亢 进 表 现 。但 陈 叶 青 和周 乏 国 华 ＿ 报 道 ３ Ｐ Ｐ 患 者 均 无 脾 脏 显 著 增 大 及 上 消 化 道 ５ 例 ＳＨ
孟令勤 姚 旭 刘 源 刘金 钢
在 门静 脉 高 压 症 中 ， 外 型 门 静 脉 高 压 症 患 者 占 ５ 肝
～
入穿刺引流治 愈 ， 患 者均 顺 利康 复。获得 随访 １ 余 ５例 ， １ 例 胰 腺 癌 患 者 术 后 ３年 死 于 复 发 转 移 ， 患 者 均 良好 ， 再 余 无
为胰腺病变者 占大多数 ， 为 Ｐ Ｐ 称 Ｓ Ｈ。本 组 病 例 病 因 以慢
ｌ １ 临 床 资 料 ： 组 患者 男性 １ ＿ 本 Ｏ例 ， 性 ８例 ， 龄 ２ ～ 女 年 ７ ７ ４岁 ， 均 ４． 平 １５岁 。 其 中 有 呕 血 、 便 史 １ 黑 ３例 ，慢 性 腹 痛 、 泻、 瘦 １ 腹 消 １例 。既 往 有 胆 石 症 病 史 ７例 ， 慢 性 胰 腺 有 炎 史 ５例 ， 反 复 发 作 急 性 胰 腺 炎 史 ７例 ， 饮 酒 史 ４例 ， 有 有 其 中 ２例 分 别 于 外 院诊 断 为 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 和 特 发 性 门 静 脉 高 压 症 。查 体 均 无 黄 疸 、 掌 、 蛛 痣 、 腔 积 液 等 肝 蜘 腹 肝 硬 化 表 现 ， 有 不 同程 度 的脾 肿 大 、 系 减 少 等 脾 功 能 亢 均 三 进 表 现 ， 功 能 检 查 均 正 常 ， 型 肝 炎 、 型 肝 炎 病 毒 学 指 肝 乙 丙 标 均 阴 性 ， Ｐ 均 不 高 ， Ａ１－ ＡＦ Ｃ ９９升 高 者 ７例 ， 胚 抗 原 癌
肝硬化门静脉高压的治疗方法有哪些
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肝硬化门静脉高压的治疗方法有哪些
导语：相信大家对肝硬化这个词并不是很陌生，这种疾病在全世界有几十万人正在受着疾病痛苦的折磨，而肝硬化门静脉高压就是肝硬化最重要的并发症之
相信大家对肝硬化这个词并不是很陌生，这种疾病在全世界有几十万人正在受着疾病痛苦的折磨，而肝硬化门静脉高压就是肝硬化最重要的并发症之一，一旦出现了这种疾病，一定不能忽视，一些好的治疗方法可以帮助患者走出疾病的困扰，下面来讲解关于肝硬化门静脉高压的治疗方法有哪些
1、手术治疗：治疗门静脉高压症常用的手术方法有断流术和分流术，能比较有效地预防和治疗门静脉高压所引起的上消化道出血。
手术主要针对门静脉高压症的严重并发症，而不是其本身肝硬化的早期和中期，即便是存在门静脉高压症，由于很少引起食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴功能亢进、腹水等严重并发症，应以内科治疗为主，包括保护肝细胞、抗病毒、防治肝纤维化等。
2、药物疗法：心得安(又叫普蒂洛尔)，需要终身服药。
并且有很大副作用：可引起头晕、心跳过慢、气短、甚至哮喘发作等。
不能用于哮喘、慢性支气管炎(老慢支)和糖尿病患者。
治疗优势：
一、效果明显：2-4周，食欲不振、乏力、腹水等症状显著减轻甚至消失;8-12周，干细胞开始分化，八项关键性生化指标可望恢复：3-6月，随着新的肝细胞不断增加，受损肝组织得到修复，肝功能逐渐恢复，患者体征可获全面改善，步入康复阶段。
二、费用低廉：一般国内实施本手术的费用平均水平约在3-5万之间，有医疗保险者费用更低。
和活体肝移植相比，仅相当于其费用的
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门静脉高压TIPS手术治疗
肝性脑病旳防治
①严格掌握手术适应症有利于降低脑病旳发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉旳主要性在于降低分流， 增长肝脏灌注降低发生肝性脑病旳可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病旳药 物，发生肝性脑病旳多数患者（95%）可经过限制蛋白饮 食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内 放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，降低 分流量，改善肝性脑病旳同步保持分流道旳通畅。
（四）肝肾综合征（HRS） HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗旳I型HRS为I个
月。TIPS可增长肾脏血流灌注、增长尿钠排泄和肾小球滤过率， 降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
①Ⅰ型 HRS 其特征是肾功能迅速进行性减低, 开始血清肌酐成倍旳增长到 >221 μmol/ L, 或开始 旳 24 小时肌酐清除减低 50 %, 到2周内低于 20 ml/ min; ②Ⅱ型 HRS 没有迅速进展旳肾功能衰竭过程。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时， 以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学变 化为特征旳一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，因为有效循 环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素降低等原因， 可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无主要病理 变化，是重症肝病旳严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化旳 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
附加原则 5 条:①尿量 <500 ml/ d;②尿 钠 <10μmol/ L;③尿渗透压不小 于血浆渗透压;④尿红细胞 <50 个/H P ;⑤血清钠浓度 <130 μm ol/ L
肝硬化门静脉高压症的药物治疗
门脉下降。一般从小剂量逐渐开始 ， 静脉壁的张力和压力； 通过收缩食管 年 Ｂｕｒ等人工合成八肽生长抑素， ａｅ
心 率不 宜低 于 ６ ０次 ／ ｉ 。一 次 口服 平 滑肌 ， 胃小弯 部静 脉血 流 进入 曲 ｍｎ 使 临 床 上 使用 生 长 抑 素及 其 衍 生物 治 心得 安 １～ １ ｍ ，在 ３ ｍ ｎ内门脉 张 的食 管静 脉血 流 量减 少 ， 使 门静 疗食 管静 脉 曲张破 裂 出血 ， 止 血率 Ｏ ５ｇ ０ｉ 致 其 压 下 降 幅度 为 ２ ．％ ３ ３ ，且 要 脉压 力减 少 。 规用 法为 垂体 后 叶素 达 ５％ １０ 。生长抑 素及 其衍 生物 ０３ ￣２ ．％ 常 ３～ ０％
缩 血 管类药பைடு நூலகம்
缩 血 管 类 药 主 要 有 １ 受 体 阻 较 高肝 功 能较好 者 。 ３
滞 剂、 体加 压 素及 其衍 生物 和 生长 垂
在 临床应 用 中观 察 到 ， 与垂 体后 叶素
２ 垂体 后 叶 素 ： 由猪 、 等 动 相 比， ． 是 牛 对心 脏 无 明显 影 响 ， 减 少 反 不 肌 收缩 维持 更长 时间 ， 而使 降低 门 从
Ｌ ｄａ 等 介 绍 １ 受 体 阻 滞 剂 心 得 脏循环 的血流 量减 少 ， ｅｒ ｃ ３ 门静 脉压 力 随 用 １ 小 时 。 资料显 示 ， ８ 有 其止 血有 效
安有 降低 门脉压 力及 长 期 用 药 可减 之 降低 ； 当动 脉 压增 加后 反射 性 引起 率 ７％ ０ ，与 垂 体后 叶 素 无 显著 差 异 ，
护理学基础知识重点：门静脉高压症病人的护理
护理学基础知识重点: 门静脉高压症病人的护理今天对护理学基础知识的重要考点进行了归纳总结, 今天带大家来学习一下内科护理学-门静脉高压症病人的护理。
一、门静脉高压症的术前护理1.心理护理护理人员应向患者讲解疾病过程及治疗方式, 保证护理计划顺利实施。
2.注意休息必要时患者卧床休息, 减轻肝代谢负担、增进肝血流量, 有利于保护肝功能。
3.改善营养状况应给予低蛋白、低脂、高糖、高维生素饮食, 肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量, 应补充支链氨基酸, 限制芳香族氨基酸的摄入。
纠正低蛋白血症, 使用保肝药物, 适当补充维生素K。
4.防止食管胃底静脉破裂出血患者应在术前保证充分休息, 必要时卧床休息。
避免呕吐、便秘、咳嗽等使腹内压增高的因素, 避免进食干硬或有骨刺食物, 饮食不宜过热。
术前一般不放置胃管, 必要时选细软胃管以轻巧手法插入。
5.分流术前准备术前2-3天口服肠道抑菌药, 减少肠道氨的产生, 防止手术后肝性脑病;术前晚用酸性液灌肠, 必要时选细软胃管以轻巧手法插入。
二、门静脉高压症的术后护理1.饮食护理患者分流术后要限制蛋白质的摄入量, 忌食粗糙或过热食物, 禁烟酒。
2.观察病情变化, 继续采取保肝治疗。
3.并发症观察与预防注意有无术后并发症的发生。
若出现性格行为异常、意识恍惚、烦躁、昏迷等, 可能出现肝性脑病;脾切除后出现发热、腹痛、腹胀、血便等应考虑肠系膜静脉血栓形成。
(1)血管吻合口破裂出血, 分流术后48小时内, 病人取平卧位, 翻身动作宜轻柔, 应卧床1周, 保持大便通畅, 以防血管吻合口破裂;(2)静脉血栓形成, 2周内定期复查血小板计数, 如超过600 109/L 时, 应使用抗凝药物, 防止肠系膜静脉血栓形成。
注意用药前后凝血时间变化。
脾切除术后不再使用维生素K及其他止血药物。
4.做好腹腔引流管护理。
5.出院指导患者应注意休养, 避免劳累和较重体力活动, 保持心情舒畅。
能进食时, 给予高热量、高维生素、易消化的饮食, 每日蛋白质含量少于70g, 盐少于2g, 以降低肝性脑病发生率。
第十七章 第一节 门静脉高压症病
可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲 张、痔等
检查
1.血常规检查
全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L 以下，血小板计数减至70—80×109/L以下
2.肝功能检查
白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白 比例倒置，凝血酶原时间延长
3.食管吞钡X线检查
可见曲张静脉呈现串珠状改变
课时目标
掌握门静脉高压症的病理特点及临床 表现
熟悉门静脉高压症的检查及治疗
肝脏解剖生 理
肝脏解剖生理
• 肝脏是人体内最大的实质脏器 • 肝脏双重血供，25%-30%来自肝动脉，
70%-75%来自门静脉。 • 生理功能： • 分泌胆汁---600—1000ml • 吸收脂溶性维生素ADEK • 参与糖、脂肪、蛋白质、激素等代谢 • 合成凝血因子 • 解毒、免疫、造血、再生等
B B型超声
• D选择性肝动脉造影术 蛋白测定
E 血清甲胎
• 7.病人男性，65岁。已确诊为原发性肝癌 晚期，无明显诱因突发右上腹痛，面色苍白 。大汗，应首先考虑
• A 胃溃疡穿孔
B 十二指肠穿
孔
C 肝癌破裂
• D 胆绞痛E 肾绞痛
• 8.病人男性，66岁。肝硬化病史8年。近2 个月出现肝脏进行性肿大及持续性肝区疼痛 ，腹水呈血性。该病人最可能的并发症为
病因
病毒性肝炎与肝硬化、血吸虫病史、进 食坚硬粗糙食物、咳嗽负重等诱发因素
临床表现
1.脾肿大、脾功能亢进
早期即可出现脾肿大 脾功能亢进可表现为血液中红细胞、白细胞和 血小板均减少
2.呕血和便血
食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是门脉高 压症最凶险(重点）的并发症
3.腹水
是肝功能严重受损的表现，细菌性腹膜炎
门静脉高压症并上消化道大出血的急诊手术治疗
强歪；曼篓曼譬窦熬黧黧曼篓熏篓笺杰W至。
至rl歪d舞He歪alt歪h甍Dig至es臻t M至ed乐ic至al歪P至eri至od至ic要al歪歪崔至黑曩至至歪象至至歪至歪；临床研究3．2治疗结果：治愈85例98足，好转20例23足．所治病例全多少与跟痛不成正比。
实际上跟骨骨刺一般是由于跖腱膜在跟部有效。
4讨论4．1诊断：足跟痛症在城乡人民中较为常见，一般发病缓慢，多无明显急性外伤史，疼痛多发生在跟底部、跟内侧部或跟后部，以晨起床时为著，稍活动后，疼痛可稍微缓解，但不可能消失，尤其是跟底部，当踏及硬物时更为明显．本组病例均以跟底部疼痛，不能长时间行走，或行走时出现跛行，甚至需要踮起足尖行走，或穿硬底鞋时加剧，而跟内、后部痛者穿皮鞋时加剧。
检查时跟部无明显肿胀，仅部分跟后、内侧部疼痛者稍肿胀，压痛点多在跟底、内侧、后部。
膝跟撞击试验阳性(足跟底部抵于硬物上，从膝部向下垂直叩击试验)．X线跟骨侧位片上可见到与疼痛部位一致的骨刺形成，本组中有87例101足有骨刺形成，跟骨的跟上部有结节状突出。
有的患者的双侧跟骨均有骨刺形成，一侧发生疼痛，另一侧无症状；有的患者骨刺形成呈钩状而症状轻，而不明显者症状典型，甚至没有骨刺者跟底部痛明显．本组有18例20足没有骨刺的跟痛，因此，作者认为骨刺形成的骨底面结节附着处局部持续性损伤、血肿机化，成骨细胞长入而形成．它与人体骨骼的退行性变有关(扁平足，足外侧缘长期着力)。
查体时也会发现真正的压痛点不在骨刺处，而是在骨刺后方着力点处．跖腱膜长期受牵拉其起点形成无菌性炎症及局部粘连而引起疼痛。
4．2小针刀治疗该病，使其局部粘连松解，减轻跟骨压力、改善局部末梢血管、神经受压状态，减轻跖腱膜对跟骨的牵拉及刺激，从而使疼痛消失。
小针刀治疗要点是针刀进入后要在痛点及跟骨骨刺尖部将跖长韧带和跖腱膜在跟骨结节的附着点进行剥离，进而将韧带和腱膜推顶，这样就松解了跖长韧带和跖腱膜的挛缩，从而疼痛消失。
门静脉高压症的介入治疗
三、 门静脉高压症并消化道出血 的内科治疗
食管胃底静脉曲张套扎、硬化、三腔管 压迫、静脉点滴血管收缩药（垂体后叶 素）。由于不能降低门脉压力，再发出 血率高。
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四、 门静脉高压症并消化道出血 的外科治疗
1）分流术：脾肾静脉吻合、门腔静脉吻 合、肠系膜上静脉—下腔静脉吻合，虽 可以降低门脉压力，但手术创伤大，合 并症多，死亡率达50%。
Байду номын сангаас
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例4
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适应症：
（1）确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血； （2）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出
血，经血管加压素或垂体后叶素治疗， 三腔管压迫失败； （3）手术后或内镜硬化剂治疗后出血者； （4）不能耐受紧急手术治疗者。
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禁忌症：
（1）肝功能严重损害； （2）大量腹水； （3）有出血倾向； （4）败血症； （5）门脉狭窄阻塞、门脉血栓形成。
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存在问题：再狭窄的处理（1）
分流道再通术
患者于5年前行TIPSS术，近日复查发现分流道闭塞。
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存在问题：再狭窄的处理（2）
双TIPSS
即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道 后闭塞，未能再通成功。
我们又通过肝中静脉和门静脉左支建立 分流通道。
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存在问题：再狭窄的处理（2）
（2） 多次接受内镜硬化治疗无效或外科 治疗后再出血；
（3） 顽固性腹水； （4） 内科治疗效果欠佳，又难以接受外
科治疗； （5） 肝移植术前对消化道出血做预防性
治疗。
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禁忌症：
（1）严重门脉狭窄阻塞； （2）中—重度肝功能异常及肝性脑病前
兆； （3）合并靠近第一、二肝门的肝癌； （4）难以纠正的凝血功能异常； （5）严重肾功能损害； （6）感染及败血症。
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内科治疗门静脉高压症
发表时间：2011-07-26T09:09:01.937Z 来源：《中外健康文摘》2011年第17期供稿作者：黄明[导读] 门静脉高压症是由于门静脉血流受阻，使门静脉压力持续增高而引起的综合征。
黄明 (黑龙江省饶河农场医院 155741) 【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)17-0244-02 【关键词】门静脉高压症治疗门静脉高压症是由于门静脉血流受阻，使门静脉压力持续增高而引起的综合征。
门静脉压力多高达2.94～4.9 kPa，当门静脉压力高于3.43 kPa时，常可发生曲张静脉破裂大出血，若不予处理，死亡率高达25％～70％。
[病因及发病机制]
门静脉高压主要是各种原因导致的肝硬化及血管畸形、代谢病所致，分为肝前、肝内和肝后三型。
1.肝前型发病率<5%，肝功能损害轻。
常见病因有门静脉血栓、先天性门静脉畸形、栓塞、血栓形成、肝动一静脉瘘及由胶原病、真性红细胞增多症等高凝状态所致。
2.肝内型占绝大多数，其中乙、丙型病毒性肝炎肝硬化是主要原因。
3.肝后型少见。
如缩窄性心包炎、右心衰竭及各种原因导致的肝静脉或下腔静脉血栓或栓塞等。
本病发病机制不完全清楚，可能与门静脉主干梗阻后引起门静脉血流回流障碍或门静脉系统高动力状态，以及某些递质筹引起门静脉压力增高有关。
[诊断]
1.症状和体征
(1)脾大及脾功能亢进：充血性脾大是肝前型门静脉高压首发症状和体征，生后可存在，多在婴幼儿期发现。
多数儿可出现脾功能亢进。
(2)侧支循环形成：最主要形成食管及胃底静脉曲张，常因破裂而引起上消化道大出血(呕血)，是门静脉高压最常见、最危险的临床表现。
此外，还可见腹部浅静脉怒张及内痔，破裂可引起便血，但儿童罕见。
(3)患儿还可出现低蛋白血症、腹水表现，部分儿童还可有胸水和下肢水肿。
(4)可合并门脉高压性胃肠血管病：包括门脉高压性胃病(PHG)、门脉高压性小肠病(PHI)、门脉高压性结肠病(PHC)。
2.辅助检查
(1)肝功能正常或轻度异常。
(2)血液检查：有一项以上血液有形成分减少(骨髓象可见幼稚细胞增多)。
(3)X线吞钡或胃镜检查：可见食管一胃底静脉曲张，及门脉高压性胃肠血管病。
(4)腹部B超：脾大、脾静脉增宽；肝实质无异常；多普勒超声见门静脉主干增宽，有血流量增多趋势，且门静脉主干显现不清，可见侧支血管建立。
(5)腹部CT和肝放射性核素扫描：脾大，肝脏无明显异常。
[鉴别诊断]
1.应与上消化道出血疾病如消化性溃疡、反流性食管炎、糜烂性胃炎等鉴别这些疾病多有反复上腹痛或腹胀病史，查体多见明确的上腹部压痛，呕血多为咖啡样物，而非单纯鲜血，无明显肝病的表现及体征，实验室检查无肝酶及凝血功能异常等可与之鉴别。
2.应从门静脉高压病因分型上给予鉴别。
[治疗]
防治消化道出血，针对原发病治疗。
1.内科治疗
(1)补充血容量：输新鲜血(全血或红细胞悬液)或血浆。
(2)抑酸：H2受体拮抗剂如西咪替丁每日10～15mg/kg，分2～3次静点。
质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑每日0.3～0.8mg/kg，静点，每日1次。
(3)止血
1)局部止血：可用冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg经胃管注入。
2)止血药：垂体后叶素0.3U/kg(最大量≤20U)+5%GS 2ml/kg稀释，在15～20分钟内缓慢静脉注射，药物作用可持续45～60分钟，必要时1小时后可重复或采用持续静脉滴注，速度为每分钟 0.2～0.4U/m2，一般应用12～24小时。
可与扩血管药联合使用，减少心、脑血管缺血和因肠道蠕动过快引起的腹痛等。
奥曲肽(善宁)每次2p.g/kg+10%GS 20ml缓慢静注，维持量为每小时0.5,ug/kg(最大量≤0.6mg/d)，可持续使用24～72小时，无效可停药。
生长抑素(施他宁)每次5μg/kg静注，维持量为每小时5Fg/kg(最大量≤6mg/d)至出血停止，或出血停止后巩固24～48小时。
云南白药0.1～0.5g，每日2次，口服。
(4)血管活性药物：可选β-受体阻滞剂和血管扩张剂，如普萘洛尔、硝酸甘油、可乐定。
(5)补充凝血因子(维生素K1或输凝血因子)。
(6)防治DIC。
(7)内镜治疗：可经胃镜下行食管一胃底曲张静脉硬化疗法。
2.外科疗法根据需要选择不同姑息手术：食管-胃底静脉缝扎术、食管下段横断术及脾切除术、脾-肾静脉分流术等。
但如患儿肝功能差、出血量大则预后较差。
[预防]
避免食入粗糙食物，并可使用β-受体阻滞剂(普萘洛尔)及血管扩张剂(硝酸甘油、可乐定)预防消化道大出血。
参考文献
[1]魏洪兵,宋庆发.持续静脉滴注垂体后叶素治疗门脉高压上消化道出血疗效观察[J];重庆医学;2003年07期.
[2]马克忠，张惠英.胰源性门静脉高压症（附15例报告）[J];中国医刊;1996年09期.
[3]刘全达,周宁新,张文智,王茂强.区域性门静脉高压症的诊治[J];中华消化杂志;2005年03期.。