门静脉高压症的治疗原则
初级护师考试辅导 第29章 门静脉高压症病人的护理(讲义)
第二十九章门静脉高压症病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.门静脉高压症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要门静脉的重要解剖——234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：3支静脉汇集而成；4：4个侧支循环。
门静脉系统位于2个毛细血管网之间：一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网；另一端：肝小叶内的肝窦。
门静脉侧支循环“4”（TANG）①胃底-食道下段交通支②直肠下端-肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支记忆技巧TANG一上一下，一前一后。
胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG第二节门静脉高压症（一）病因、病理——TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫肝内型（95%）窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化。
窦型肝后型布加综合征、缩窄性心包炎肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶【补充TANG】关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。
病理生理——三个典型改变：①脾淤血、肿大，脾功能亢进；②静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③腹水。
（二）临床表现1.脾大、脾功能亢进。
脾为什么会大？TANG答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。
憋2.呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；①肝功能损害——凝血功能障碍；②脾功能亢进——血小板减少。
——出血不易自止。
大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。
3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。
4.其他①消化吸收功能障碍或营养不良；②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。
【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）（三）辅助检查1.实验室①脾功能亢进——全血细胞减少，以白细胞及血小板最明显。
最新：胰源性门静脉高压的诊断与治疗
最新：胰源性门静脉高压的诊断与治疗胰源性门静脉高压(pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH)是指由于胰腺疾病及其并发症致使睥静脉受压、扭曲、管壁炎性增厚或管内堵塞，脾静脉血栓形成，影响脾静脉回流，导致脾静脉压力增高，最终脾脏肿大和脾胃区静脉压增高。
在门静脉高压症中，仅有5％患者系胰源性门静脉高压症。
此类门脉高压症由于位于门静脉汇合部的左侧，所以又叫左侧性门脉高压（sinistral portal hypertension）或者局限性门脉高压。
PSPH病因引起PSPH的胰腺疾病可大致分为3类:炎症、肿瘤及其他胰腺疾病.病理生理因脾静脉回流受阻导致脾胃区静脉压力增高：1．脾肿大和脾功能亢进。
2．侧支循环建立：这些侧支循环大多是流向肝脏的，包括胃网膜静脉、胃短静脉、胃冠状静脉、左侧结肠静脉，少数情况下可自发形成脾肾分流。
诊断原则(1)既往有胰腺病史或胰腺外伤史。
(2)无肝硬变、血液系统疾病及血吸虫病史，肝功能正常(但肝功能异常亦不应盲目排除PSPH的诊断)。
(3)脾脏增大或脾功能亢进表现。
(4)B超或MRA检查示门静脉不增宽，脾静脉血流受阻及脾门及脾周迂曲扩张的静脉团形成。
(5)胃镜下可见胃底静脉曲张。
具备上述临床特点病例可确诊为PSPH。
符合其中3项时应高度怀疑PSPH，行进一步检查。
胰源性门脉高压与肝硬化门脉高压鉴别治疗1．非手术治疗：对于无出血史的PSPH患者，只要能及早纠治胰腺疾病，使脾静脉通畅、压力降低、脾功能亢进消失，可避免手术治疗。
非手术治疗主要包括禁饮食，胃肠减压，营养治疗。
2．手术治疗：PSPH是门静脉高压症中惟一能通过手术治愈的疾病，胰腺原发疾病的治疗是PSPH治疗的关键，应在充分解除胰腺原发疾病的同时再解决PSPH，根据病例特点选择不同的手术方式。
3．介入治疗：包括选择性脾动脉插管栓塞或经皮脾动脉栓塞术或脾静脉支架成形术，适用于无法去除胰腺原发病或不能耐受手术的患者出现脾功能亢进出血、重度胃底静脉曲张者可选择脾动脉栓塞或硬化剂治疗。
外科第三十九章 门静脉高压症
肝内窦前阻塞病因是血吸虫病。
１. 分型
① 肝前型：先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变) 肝外门静脉血栓形成(腹腔内感染、创伤) 外在压迫 (肿瘤、胰腺炎)
② 肝内型
窦前型－血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支
窦型 窦后型
肝炎后肝硬化。再生结节和纤维索压迫肝 窦和窦后肝静脉小分支。
4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水 潴留
２. 体检：
①可触及肿大脾脏；
②黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、 表示肝硬化和门静脉高压严重；
③慢性肝病的其他征象－蜘蛛痣、 肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩 等。
３．辅助检查
①血常规：白细胞常降至3×109/L以下，血 小板降至70-80×109/L以下，红细胞不同 程度降低。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血
1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
肝硬化确诊时，大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张
3.腹水
• 所有病人都有不同程度的脾大 • 常伴有脾功能亢进 • 白细胞计数<3×109/L • 血小板计数
<70×109/L~80×109/L
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
2.交通支扩张 3.腹水
临床表现
1.脾大、脾功 能亢进
门静脉高压患者的护理常见问题
门静脉高压患者的护理常见问题1.门静脉高压症定义是什么?门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征。
2.门静脉高压病理改变是什么?脾肿大、脾功能亢进;交通支扩张;腹水。
3.门静脉高压临床表现有什么?（1）脾肿大、脾功能亢进早期即可出现脾肿大;脾功能亢进可表现为血液中红细胞、白细胞和血小板均减少。
（2）呕血和便血食管胃底静脉曲张破裂突发大出血，是门脉高压症最凶险的并发症。
（3）腹水是肝功能严重受损的表现。
（4）其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。
4.门静脉高压处理原则是什么?以内科综合治疗为重点。
制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。
（1）非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人。
输血、输液;使用血管加压素等药;三腔管压迫止血;内镜治疗，硬化剂注射;介人放射方法，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
（2）手术治疗适合无黄疽、无腹水或少量腹水的病人。
门-奇静脉断流术;门静脉分流术;脾切除术;腹水内引流术。
5.门静脉高压患者的饮食应注意什么?门静脉高压症最常见的并发症是上消化道出血。
曲张的食管静脉或胃底静脉可因粗糙的食物、化学性刺激及腹内压增高而突然破裂，所以在饮食上要格外注意。
一定要吃软烂的食物，一般要避免吃油炸食物或其他粗糙的食物，以防止食物划破食管黏膜下扩张、弯曲的静脉丛。
同时也要少吃产酸的食物，如红薯能引起胃酸增加，强烈的胃酸能腐蚀胃黏膜及血管。
另外要注意防治剧烈的咳嗽和便秘，因为增高腹压的动作，同时也增高了门静脉内的压力，有造成血管破裂的危险。
当然酒和其他刺激性食物更不应该食用了。
总之，饮食要以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物为宜。
对严重的肝硬化门静脉高压患者，应避免一次摄入过多的蛋白质，防止发生肝昏迷;有腹水的患者应进少盐或无盐饮食，并常需补充复合维生素B、维生素C 和酵母。
一般患者的食欲较差，所以饮食要精心地调配，既要可口，又要有利于身体。
门静脉高压症教案
门静脉高压症教案第一章：门静脉高压症概述1.1 定义门静脉高压症是指由于门静脉及其分支的阻塞或血液回流受阻，导致门静脉压力增高的一种临床病症。
1.2 病因1.2.1 肝内因素：如肝炎、肝硬化等导致的门静脉阻塞。
1.2.2 肝外因素：如门静脉血栓形成、腹部肿瘤压迫等。
1.3 临床表现1.3.1 慢性期：食欲不振、体重下降、腹水等症状。
1.3.2 急性期：剧烈腹痛、呕吐、休克等表现。
第二章：门静脉高压症的诊断2.1 病史询问详细询问患者病史，关注肝病史、腹部外伤史等。
2.2 体格检查2.2.1 腹部检查：注意肝脏大小、腹水和腹部包块等。
2.2.2 神经系统检查：观察患者是否有肝性脑病的表现。
2.3 辅助检查2.3.1 实验室检查：肝功能、血常规、凝血功能等。
2.3.2 影像学检查：B超、CT、MRI等，了解门静脉及其分支的情况。
第三章：门静脉高压症的治疗原则3.1 保守治疗3.1.1 药物治疗：使用利尿剂、抗生素等。
3.1.2 饮食治疗：低盐、高蛋白、高热量饮食。
3.1.3 支持治疗：输液、纠正电解质失衡等。
3.2 介入治疗3.2.1 经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。
3.2.2 经股动脉穿刺肝动脉栓塞术。
3.3 外科治疗3.3.1 门静脉分流术。
3.3.2 门静脉血栓取出术。
3.3.3 肝脏移植。
第四章：门静脉高压症的护理4.1 生活护理4.1.1 注意休息，避免过度劳累。
4.1.2 遵医嘱用药，观察药物疗效和副作用。
4.1.3 低盐、高蛋白、高热量饮食，少量多餐。
4.2 病情观察4.2.1 观察患者生命体征，注意有无肝性脑病的前兆。
4.2.2 观察腹水、黄疸等症状的变化。
4.2.3 观察患者肝脏大小、腹水程度等。
第五章：门静脉高压症的健康教育5.1 疾病知识5.1.1 向患者讲解门静脉高压症的病因、病程和治疗方法。
5.1.2 告知患者在日常生活中注意避免加重病情的因素。
5.2 生活指导5.2.2 遵医嘱用药，定期复查。
第二十二章 门静脉高压病人的护理
课堂小结
1.概念：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液 瘀滞、造成门静脉系统压力增高，继而引起脾大 伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、 腹水等临床综合征。
2.门静脉和腔静脉之间存在4组交通支：胃底食道下 段交通支、直肠下端、肛管交通支、前腹壁交通 支、腹膜后交通支。
3.门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动 因素。 。
第二十二章门静脉高压病人的护理
学习目标
1.掌握门静脉高压病人的护理措施。 2.熟悉门静脉高压病人的症状、体征、辅助检查 和治疗原则。 3.了解门静脉高压病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握门静脉高压病人的护理评估方法和三 腔管护理，能运用门静脉高压的护理知识对病人 实施整体护理。
概述
• 门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔
解质、酸碱平衡。
护理措施
5.三腔管压迫止血的护理： ①准备：解释目的、注意事项；检查食管气囊和胃
气囊有无漏气，分别注气约150ml、200ml然后抽 空，标记备用。
润滑管子 用石蜡油润滑
插管
插入至咽部时嘱病人作吞咽动作，直 至插入50-60cm，然后自胃管内能抽出 胃液即证明在胃内。
注气
向胃气囊注气150～200ml空气
内脏的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝 窦，是由静脉到静脉的血管。主要作用是将 小肠吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢并 将有毒物质进行降解；同时，通过肝门静脉， 上、下腔静脉相通，当产生病变时，静脉可 经门静脉系统回血入心脏。
肝门静脉的特点
• 起于毛细血管，终于毛细血管。（始于胃、 肠、胰、脾的毛细血管网，终于肝小叶内的 血窦）
④其他：肝大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔 、肝掌等。
蜘蛛痣
腹壁静脉曲张
门静脉高压症诊疗指南
门静脉高压症诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT第二十七章门静脉高压症【概述】本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。
临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。
本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。
肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。
肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。
正常门脉压力在（13--24cmH2O），平均值为（18cmH2O），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。
门脉高压症时，压力大都增至（30-50cmH2O）。
【诊断要点】1.症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。
肝功能减退的临床表现常为伴随症状。
（1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。
（2）临床表现。
（3）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。
2.实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。
3.特殊检查（1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。
有无并发肝癌。
（2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。
（3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。
有无合并消化性溃疡。
有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。
门静脉高压症的治疗
解剖构造 ⒉ 门静脉与腔静脉之间有四个交通支：
病理生理
⒈门静脉高压症分型：
肝内型
肝前型
肝后型
①窦前阻塞 ②窦后阻塞
①先天性畸形 ②新生儿脐静脉炎 ③门静脉主干血栓 形成
①Budd-Chiari （布-加）综合症 ②缩窄性心包炎 ③严重右心衰竭
病理生理
病理生理
⒉ 门脉高压症形成后，能够发生下列病理变化：
量
收缩内脏小动 脉，进而降低 门静脉血流量
治疗
（4）三腔二囊管压迫止血
治疗
（5）内镜治疗
① 硬化剂注射 急诊内镜下硬
化剂术止血治疗及 术后复查情况
治疗
② 经内镜食管曲张静脉套扎术
多连发套扎器 进行食道静脉 曲张套扎术
治疗
（6）中药止血 可选用白芨、三七、侧柏叶、地榆、仙鹤草等，若配
合三腔二囊管压迫止血则效果更加好。
诊疗
⒉ 肝功能分级
诊疗
3. B超检验及多普勒测定
诊疗
4. 食管X线吞钡检验
诊疗
5. 纤维胃镜检验
诊疗
6. 螺旋CT
诊疗
7. 门静脉造影及压力旳测定
鉴别诊疗
胃及十二指肠溃疡大出血
B
胃癌出血
A
出血旳鉴别
C 胆道出血
M—W综合征
E
D 急性胃黏膜病变
鉴别诊疗
心源性腹水 肾源性腹水 腹腔内肿瘤
1
2
3
脾肿大、 脾功能亢进
交通支扩张
腹水
病理生理
脾肿大
病理生理
交通支开放
病理生理
腹水
临床体现
脾肿大、脾功能亢进 呕血或柏油样便 腹水
诊疗
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。
一、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗肝硬化患者中仅有40％出现食管胃底静脉曲张，而在食管胃底静脉曲张的患者中约有50％－60％可并发大出血。
这说明有食管胃底静脉曲张的患者不一定都发生大出血。
鉴于肝炎后肝硬化患者的肝功能损害多较严重，任何一种手术对患者来说都是负担，甚至引起肝功能衰竭。
因此，对有食管胃底静脉曲张还没有出血的患者，不宜作预防性手术，重点是内科的保肝治疗。
外科手术治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。
在抢救中应该分别对待： 1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损患者发生的大出血，如果进行外科手术，病死率很高。
对这类患者应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。
具体措施如下：（1）卧床，禁食、给氧。
（2）快速输入液体，迅速补充血容量。
最好是输新鲜血（内含凝血因子较多，有利于止血）。
如果收缩压低于l0.7kPa（80mmHg），估计失血量已达800ml以上，应快速输血。
（3）全身止血药：包括垂体加压素，维生素Kl，6-氨基己酸，止血敏，止血芳酸，云南白药等。
其中垂体加压素效果较好。
其用法是：一般剂量为20u，溶于5％葡萄糖溶液200ml内，在20～30分钟内静脉滴注，必要时4小时后可重复应用。
垂体加压素可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。
但它有加重肝脏缺氧和加重肝功能损害的缺点，而且对高血压和冠状动脉供血不足的患者不适用。
近年来有行选择性腹腔动脉插管，再注入垂体加压素，疗效较显著。
（4）三腔管压迫止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血的目的。
该管有三腔，一腔通圆形气囊，充气牵引后压迫胃底；一腔通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一腔通胃内，通胃腔管可行吸引、冲洗和注入止血药物等。
（5）局部注入硬化剂：应用纤维内镜将硬化剂（多采用5％鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉内。
近期疗效较好，但再出血率较高。
2.对没有黄疸、没有明显腹水的患者发生的大出血，应争取及时手术。
因为食管胃底曲张静脉一旦破裂出血，就会反复出血，而每次出血必将给肝脏带来损害。
应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。
手术治疗可分两类：一类是分流术，降低门静脉压力；另一类是断流术，阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。
（1）分流手术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去，降低门静脉压力。
应用较广泛的有四种：即脾肾静脉分流术，门腔静脉分流术，脾腔静脉分流术，肠系膜上、下腔静脉分流术。
分流术优点：效果好，能有效地降低门静脉压力，再出血率低。
分流术缺点：首先阻断了门静脉血直接入肝，加重了肝的缺氧，又使门静脉血中所含的肝营养因子不能入肝，从而加重了肝损害。
其次，来自肠道的蛋白质代谢产物不经肝脏直接入腔静脉，进入周身循环，影响大脑的能量代谢，从而可引起肝性脑病，可诱发肝昏迷。
并且手术死亡率及术后再出血率也较高，因此，分流术要慎重选择。
（2）断流术：方式很多，目前以“贲门周围血管离断术”最为有效。
责门周围血管可分成四组：冠状静脉，包括胃支、食管支以及高位食管支；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉。
门静脉高压时，上述静脉都显著扩张，只有彻底切断上述静脉，才能彻底阻断门奇静脉之间的反常血流。
近年来，通过门静脉高压时血流动力学的观察，认识到肝硬化时门静脉压力升高可看作是机体的一种代偿功能的表现，是维持门静脉血液向肝灌注的重要保证。
各种分流手术，分流了门静脉的血流量，也就降低了门静脉的压力，从而减少了肝脏的灌注量，影响了肝的营养，同时来自肠道的蛋白质代谢产物不能经肝脏直接入周身血液循环；断流手术，彻底离断了贲门周围血管，门静脉压力则更高，从而保证了入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善。
因此，既要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保证肝脏的血液供应，贲门周围血管离断术是比较合理的手术。
另外，贲门周围血管离断术的操作损伤较小，手术较简便，对患者的负担较小。
二、严重的脾肿大合并有明显的脾功能亢进治疗多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症，应作单纯性脾切除术，以矫
正脾功能亢进。
如有黄疸、明显腹水者，不宜作脾切除术。
三、肝硬化引起的顽固性腹水治疗有效的治疗方法是肝移植。