省直医保卡使用及就医指南47页PPT
医保PPT课件
(一)、门诊就诊程序图 医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证 件→门诊医生验卡、证→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单→病人持处 方在门诊药房划价等→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费 用。 (二)、严重慢性疾病（门诊治疗）审批程序 由患者或家属（医保病人）到医保局、（农合病人）到农合办拿取严重慢性疾病门诊 治疗申请表→科室专家填写（需提供病人近期的病情检查结果如彩超、CT、心电图、检验 报告单等）→医务科审批签字→医保科登记盖章→分管院长签字→然后由病人或家属将申 请表及材料交医保局(医保病人）或者县农合办（农合病人）统一鉴定。
一级
二级
三级
一级
二级
三级
一级 一档 80
按大病比例报销
按大病比例报销，在在职职工的比例上 提高2%
2012年起，第一年报销比例为70%，没连续参保一年， 报销比例提高4%，至90%封顶（即自2012年开始，连 续参保6年到2017年达到90%的封顶报销比例）
2012年起，第一年报销比例70%，没连 续参保一年，报销比例提高4%，至 90%封顶（即自2012年开始，连续参保 6年到2017年达90%的封顶比例）
报销比例提高10%，但与基本医疗、大额保险的报销比例之和不能超过100%
1、二级医院以下按州内同级医院报销比例下降5%， 2、三级医院及以上按州内同级医院报销比例下降8% 1、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。2、参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费 用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医保报销；3、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其 分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 4、参保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过 城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
省直参保职工新社保卡使用说明
省直参保职工新社保卡使用说明安徽省人社厅年启动了省直参保职工的社保卡升级换代工作，制作发放“加载金融功能”的新社保卡。
年月之后拿到手的社保卡都是新社保卡：、老职工发新社保卡之前发过什么东西吗？我院在编和人事代理职工自年起加入安徽省直医疗保险后，当时每人发了三样东西：、医保证：一个棕红色的小本子，目前已经停止使用；、中国银行存折：用来存放医保个人账户金额，可以随时取出里面的钱。
目前还在使用中。
、社会保障卡：简称社保卡，由于我院只加入了医疗保险，所以平常大家口语上更多称为“医保卡”，相对于我们现在发的新卡（二代卡），它就是老卡（一代卡）。
年以后报道的在编人员，则只能领到新社保卡和中国银行医保存折。
、为什么要做新社保卡？为什么老社保卡才发了一年就换新卡？老社保卡已经启用了很多年，没有加载金融功能，已经不能满足现在新形势的需要，也无法全国通用。
新社保卡是按照人力资源和社会保障部的要求，全国统一标准制作的，增加了金融功能，为实现更多功能甚至全国一卡通提供了硬件基础。
因为我们单位加入省医保较晚，所以正好赶上这个换卡的时间段。
、新社保卡到底是个什么东西？有什么用？新社保卡全称“加载金融功能的社会保障卡”，里面有两个账户：一个社保账户，一个银行账户。
对于我们单位来说，社保账户的作用主要是：、身份凭证和信息查询：住院、生育保险备案、办理种慢特病、查询个人医保信息等，都需要出示社保卡，否则就办不成。
、存放医保个人账户金额：医保个人账户的钱原来是打入中国银行的存折，可以随时取现，将来某个时间开始，个人账户的钱会打入新社保卡中，不能直接取现，只能用于医保定点医院和定点药店的费用结算。
银行账户的作用主要是：、银行卡：它就相当于一个普通的银联银行卡，你可以存钱、取钱等。
、医保报销返还：现在异地住院、异地转院、异地慢特病报销的钱是打到医保存折里，将来某个时间开始，这些报销的钱会改为打到这个银行账户里。
、其他作用：这些作用目前跟我们单位没什么关系，比如社保缴费，发放失业金、退休金等社保待遇等。
省直医保卡使用及就医指南
❖ 4、银行帐户为借记卡，不收取年费，卡内存款按照活 期利率计息。如需使用请到工商银行营业网点，办理开 通手续。
❖ 5、磁条帐户必须经过启用后才能使用，领卡后，请立 即拨打电话或到工商银行营业网点办理启用，并设置帐 户密码，银行帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保 管密码，丢失后请及时挂失。
医保的使用流程
社会保障卡的使用
❖ 五、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？
❖ 1、为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是 符合银联标准的工商银行帐户。
❖ 2、银行帐户的使用遵照工商银行关于牡丹卡的有关规 定，24小时服务电话为：95588。
❖ 3、银行帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也 可开通网上交易服务。
就医结算的主要方面
内容：
参保人员门诊就医 参保人员门诊大病就医
参保人员住院就医
参保人员异地转诊转院就医
参保人员异地安置长期驻外 就医
参保人员普通门(急)诊就医指南
❖ 1、门诊定点医疗机构的选定 ❖ 参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构自主选择就医
，三家综合医院一家中医医院。 ❖ 首批省直医疗保险定点医疗机构名单(附件一)附后，属
❖ 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超 过100元。超过的须由医院医保办负责人签字同意，未 经同意的，医院窗口工作人员不能进行结算。
省直医疗保险主要政策与就诊指南[1]
![省直医疗保险主要政策与就诊指南[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f3edda21f111f18583d05a6e.png)
省直医疗保险主要政策与就诊指南基本医疗保险费怎样缴纳？基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
职工个人应缴纳的费用，由用人单位从本人工资中代为扣缴。
基本医疗保险缴费标准是如何规定的？（1）参保人每月缴纳的基本医疗保险费为本人上一年度月平均工资的2％。
（2）参保人月平均工资不足上一年郑州市职工月平均工资60％的，按60％缴纳；超过300%（含）的，按300％的基数缴纳。
（3）用人单位应缴纳的基本医疗保险费是按全部职工缴费工资之和的8%确定。
（4）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
统筹基金如何使用？1.统筹基金的支付比例是如何规定的？根据基本医疗保险的规定，职工住院发生的医疗费，个人首先负担起付标准以下的费用。
起付标准为本市上年度职工平均工资的10%，一个参保年度内第二次及其以后住院的，起付标准降为5%；起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例：在职职工统筹基金支付85%，个人负担15%；退休人员统筹基金支付90%，个人负担10%。
对在社区定点医疗机构住院的，在职职工和退休人员的个人负担比例再分别降低5%。
2.统筹基金的起付标准、最高支付限额（“封顶线”）是多少？省直基本医疗保险统筹基金年度每人最高支付限额为4.2万元，超出部分由大额医疗费补充保险支付。
省直各用人单位参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当同时参加大额医疗费补充保险，2009年度为每人每年缴费130元。
假如某参保人员患了大病，那么超过基本医疗保险“封顶线”以上部分的医疗费用由大额医疗费补充保险基金支付90％，个人负担10％，最高不超过18万元。
您如何去门诊就医、购药？如何使用IC卡？（一）参保人员持本人《河南省省直职工医疗保险手册》（以下简称《医疗保险手册》）和IC卡到定点医疗机构挂号就诊。
（二）参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记账。
公疗流程培训-持卡就医和费用报销流程(ppt 47页)
北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表
医疗机构名称： 单位：元（列至角、分）
序号
申报 申报 交易 批号 日期 笔数
申报 总金 额
支付医疗费用
支付金 额小计
门诊大 额支付
公费医疗单位 补充保险支付
补充保 险支付
军残补 助支付
个人账 户支付 金额
拒付(追 回)金额
小计
医保支付日期：
北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表
系统 自动审核
注意事项：转诊
参
保定
人点
员医
持疗
医 生 开 具 转 诊 单
卡 、 转 手诊 续单 到 医 保
机 构 医 保 办 将 转 诊
办信
办息
理写
审卡
批
办 理 费转 用诊 可后 按， 医在 疗转 保入 险医 有疗 关机 规构 定发 结生 算的 医 疗
持卡门(急)诊就医、交费后的单据传递：
市级参保人
单位报送纸介材料
区县经办机构接收、审核、结算及支付费用
单位在2个工作日内将社保卡返回给参保个 人。
门(急)诊费用的报销
经办机构接收的材料：
1、社保卡; 2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）; 3、收费票据; 4、检查、治疗费用明细; 5、北京市医疗保险转诊（院）单; 6、急诊诊断证明; 7、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险手工报销 费用审核表（单位补充医疗保险）》; 8、《北京市基本医疗保险医疗费用手工报销明细表》; 9、报盘文件。
费用支付
经办人员 人工复核
系统 自动审核
参保人员因病情需要转院治疗的，定点 医疗机构医生开具《北京市医疗保险转 院单》，参保人员到定点医疗机构医疗 保险办公室办理审批手续，定点医疗机 构应及时为参保人员办理结算。
(医保) PPT课件
医技诊疗类管理的主要政策
小肠镜检查(包括胶囊肠镜) 除上消化道及大肠外的消化道出血的诊断。 小肠占位性病变的诊断。 “胶囊”不支付。
临床诊疗类管理的主要政策
康复治疗 ④ 一个疾病过程的康复治疗支付原则上不超过90天，脑瘫按该项目限定支
付规定执行。对超过纳入医保的康复项目规定支付时限的患者，由具有 康复医学资质的医疗机构评估，经医保经办机构审核同意后，可适当延 长支付时间，原则上不超过3个月。
目录框架
组成部分
纳入方法
医疗服务项目
准
入
医用材料
法
分类管理 甲类 乙类
医疗服务目录总论
限定支付基本方法
1、疗程限制： 指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入支付范 围的次数或时间高限。
2、限额支付： 是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或 医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额
3、适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该医疗服务项目列入基本 医疗保险支付范围。
医用材料部分的主要政策
相对应原则
1、属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材 料部分”，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保 险支付范围； 2、医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中 使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。
多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充
32 医保政策与管理
一、 医保管理模式 二、 <<药品目录>>政策 三、<<医疗服务目录>>政策 四、费用结算政策
目录框架
组成部分
纳入方法
分类管理
西药
准
甲类
入
药 品
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
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医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医保就医、结算流程和注意事项PPT课件
不得不求助或借助中医治疗。一个是 疗效不 确实， 一个是 有些甚 至相当 多疾病 无法治 疗，这 就是中 西医学 结合的 缘由。 然而， 由于二 者是两 套理论 、两股 道上跑 的车， 风马牛 不相及 ，从理 论上讲 就没有 结合的 可能， 只是形 式上的 融合罢 了。故 出现西 医对治 疗不了 的疾病 只好求 助中医 ，而中 医则往 往采用 西医诊 断中医 治疗， 以及中 西治疗 法一块 用的局 面。
未发社保卡参保人员到医院就医仍 按原流程办理
谢 谢!
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
可见中西医学，一个是以“功能人” 为概念 的独特 的哲学 医学理 论体系 ，一个 是以“ 解剖人 、肉体 人”为 概念的 新兴的 现代医 学科学 理论体 系，二 者都不 是以完 整人为 研究对 象的科 学，从 理论讲 二者都 不是科 学的， 势必影 响各自 发展。 事实也 证明这 一切， 中医长 期停滞 不前、 疗效也 不确实 。西医 尽管发 展到目 前的基 因分子 层次， 但疾病 发病率 居高不 下，对 绝大部 分疾病 发病原 因认识 不清、 发病机 理弄不 明白， 治疗受 到制约 ，在小 小SAR S、禽 流感面 前竟束 手无策 ，在糖 尿病、 癌症、 心脑血 管疾病 、尿毒 症等相 当多疾 病面前 更是
数据上传
• 医院医保办每日向区县医保中 心上传住院类业务信息,向区县 进行费用申报。