医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用
医保办在临床医保病人管理中的作用
医保办在临床医保病人管理中的作用发表时间：2015-12-16T10:59:37.900Z 来源：《中西医结合护理》2015年4期供稿作者：周秀琳[导读] 无锡市第五人民医院医保政策是随着我国医疗水平的发展和经济的提高而实施的一项帮助人民解决就医困难的政策。
无锡市第五人民医院医保办周秀琳摘要目的：探讨医保办协助临床科室管理好医保病人，确保医保基金安全有效运行的方法。
方法：通过学习和宣传政策、监督管理、制度考核等方法，协助临床科室管理好医保病人，促使临床科室正确贯彻落实国家基本医疗保险政策。
结果：在医院医保办指导、协助和监督下，使绝大部分临床科室能够正确的执行医保政策，在日常诊治工作中做到因病施治，合理检查，合理用药。
结论：在医院医保管理过程中，医保办具有至关重要的作用，是管好国家基本医疗统筹基金及防止医保基金被套用的关键环节。
关键词：医保办；临床治疗；医保管理；医保政策Role of medical insurance in the management of clinical medical insuranceWuxi Fifth People's Hospital Medical insurance Zhou XiulinAbstract Objective: To assist the management in clinical departments of medical care good health care to the sick, to ensure the effective operation of the health insurance fund safe method. Method: Through the study and propaganda policy, supervision and management, system assessment and other methods, to assist the clinical departments in the management of medical insurance patients, prompting the clinical departments to implement the national basic medical insurance policy.Results: In the hospital medical insurance bureau guidance, assistance and supervision, so that most clinical departments to correct the implementation of health insurance policies, illness and treatment, reasonable inspection, rational use of drugs in the daily treatment. Conclusion：In the process of hospital medical insurance management, the medical insurance department has a vital role, is the key link in the management of the basic medical insurance fund and the prevention of medical insurance fund.Key words: Key words: medical insurance; clinical treatment; medical insurance management; medical insurance policy医保政策是随着我国医疗水平的发展和经济的提高而实施的一项帮助人民解决就医困难的政策[1]，医保办是医院推动医保政策实施、管理监督的执行者。
医疗保险管理办公室主要职责
医疗保险管理办公室主要职责
一、基础管理
（一）健全制度
按照与市医疗保险办公室签订的《服务协议书》的具体内容，制订本院的医保病人门诊、住院、门规、及特殊人员的就医管理办法。
（二）设立窗口、健全目录
包括参保人挂号、结算、取药等窗口，设有就医流程、投诉箱等，协调本院微机中心，做好医疗保险三大目录数据库的建立、健全和完善工作。
（三）宣传培训与组织协调
做好院内医保政策的宣传工作，负责医保政策和实施意见的上傳下达。
协调院内各科室医疗服务工作与市医保办各经办部门的联系，按时报送相关报表。
二、业务操作
（一）门规、职工门诊统筹管理
负责门规病种病历、职工门诊统筹病历、处方的建立和日常管理工作，根据门规病种费用支付范围及职工门诊统筹有关政策，审核相关医疗费用，按月送报门规医疗费用报表。
（二）住院管理
负责参保人住院的审核备案工作，负责参保人住院费用的审核工作，负责参保人住院期间外转检查、转院申请的审核工作。
负责两次住院间隔不足15天的审核工作按月报送住院医疗费用报表。
（三）特殊人群的管理
负责做好特殊人员的政策宣传工作，，负责特殊人员病历建立和处方、费用单据的保存工作。
负责对特殊人员急症在非定点医院就医和转诊、转院的管理工作。
按季度报送医疗费用报表。
三、管理工作
（一）负责对参保人提供政策解释工作。
（二）负责监督检查本院对参保人出入院标准、“三大目录”执行情况及因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药等情况。
（三）负责受理参保人对本院各执行科室及医务人员的投诉举报，并负责对投诉举报进行核实，提出处理意见。
（四）负责对不合理费用的自查工作。
医院医保重点管理制度
一、指导思想为深入贯彻落实国家医疗保险政策，规范医院医保管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体职工、参保人员及就诊患者。
三、重点管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保管理工作。
（2）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化。
（3）负责参保人员就医审核、费用报销及财务数据工作。
（4）配合医保部门对医疗临床科室执行医保管理要求情况进行检查。
（5）积极参加医保管理工作学习，不断提高医保管理水平。
2. 就诊管理制度（1）公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
（2）设立医保挂号、结算专用窗口。
（3）职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
（4）参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
3. 医疗服务管理（1）严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
（2）坚持以病人为中心，以质量为核心的思想，热心为参保病人服务。
（3）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
（4）诊疗中，需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
4. 医保结算管理（1）认真核对病人身份，实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
（2）履行告知义务，对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
（3）严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
（4）对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
四、监督检查1. 医院设立医保监督检查小组，负责对医保工作进行全面监督检查。
医保办公室职责
医保办公室职责一、职责概述医保办公室是负责协调和管理医疗保险相关工作的部门。
其主要职责包括制定医疗保险政策、管理医疗保险基金、监督医疗保险机构运营、提供医保信息服务等。
下面将详细介绍医保办公室的职责及其具体内容。
二、医疗保险政策制定1. 研究和制定医疗保险政策，包括医保费率、报销范围、报销比例等，以保障参保人员的基本医疗需求。
2. 调研医疗保险相关问题，包括国内外医保制度的发展趋势、政策变化等，为政府决策提供参考依据。
3. 协调各相关部门，进行政策的制定和修改，确保医疗保险政策的科学性、合理性和可操作性。
三、医疗保险基金管理1. 负责医疗保险基金的收支管理，确保基金的稳定运行。
2. 制定医疗保险基金的收入来源和支出规则，包括参保人员缴费、政府补贴、医保基金的投资收益等。
3. 监督和管理医疗保险基金的使用，确保基金的合理利用，防止滥用和浪费。
四、医疗保险机构监督1. 监督医疗保险机构的运营情况，包括参保人员的报销情况、医保资金的使用情况等。
2. 定期对医疗保险机构进行考核评估，提出改进意见和措施，提高医疗保险服务质量和效率。
3. 处理医疗保险机构的违规行为，包括虚假报销、滥用医保资金等，保障医疗保险制度的公平公正。
五、医保信息服务1. 提供医疗保险政策的宣传和解读，为参保人员提供咨询和指导服务。
2. 建立和管理医疗保险信息系统，确保信息的安全和准确性。
3. 提供医保报销、参保资格查询等在线服务，方便参保人员的使用和查询。
六、数据分析和研究1. 收集和分析医疗保险相关数据，包括参保人员的用药情况、医疗费用的变化趋势等。
2. 进行医疗保险制度的研究和评估，提出改进意见和建议，优化医保政策和服务。
3. 与相关部门和机构合作，开展医保相关的科学研究，推动医疗保险制度的改革和发展。
七、协调和沟通1. 协调医疗保险工作与其他相关部门的合作，包括卫生健康部门、人力资源社会保障部门等。
2. 与医疗机构、药店等合作，建立良好的合作关系，确保医保政策的顺利实施和参保人员的权益保障。
医保办公室职责
医保办公室职责医保办公室是医疗机构中非常重要的部门，负责管理医疗保险事务，保障医保政策的顺利实施。
医保办公室的职责涵盖了多个方面，下面将详细介绍医保办公室的职责。
一、医保政策宣传和解释1.1 定期组织医保政策宣传活动，向医疗机构和参保人员介绍最新的医保政策内容和变化。
1.2 解答医疗机构和参保人员对医保政策的疑问，提供专业的解释和指导。
1.3 协助医疗机构制定和实施符合医保政策要求的管理制度和流程。
二、医保费用管理2.1 负责医疗机构的医保费用结算工作，确保医保费用的准确结算和报销。
2.2 监督医疗机构的医保费用使用情况，防止医保资金的滥用和浪费。
2.3 协助医疗机构进行医保费用的审核和核对，确保医保资金的合理利用。
三、医保资料管理3.1 负责医疗机构医保资料的采集、整理和归档工作，确保医保资料的完整性和准确性。
3.2 维护医疗机构的医保信息系统，确保医保资料的安全性和保密性。
3.3 提供医保资料查询和统计服务，为医疗机构和管理部门提供决策支持。
四、医保监督和检查4.1 定期开展医保资金使用情况的监督和检查工作，发现问题及时处理并提出改进建议。
4.2 协助相关部门进行医保违规行为的调查和处理，维护医保制度的公平和正义。
4.3 参预医保政策的评估和调整工作，为医疗机构和政府部门提供政策建议。
五、医保培训和教育5.1 组织医疗机构人员的医保培训和教育活动，提升医疗机构的医保管理水平。
5.2 制定医保培训计划和教材，定期更新医保政策和相关知识。
5.3 开展医保知识普及活动，提高参保人员对医保政策的了解和认识。
总之，医保办公室在医疗机构中扮演着重要的角色，负责医保政策的宣传、实施和监督，保障医保资金的合理使用和保障参保人员的权益。
医保办公室的工作需要高度的专业性和责任心，为医疗机构和参保人员提供优质的服务和支持。
医疗保险管理办公室职责
医疗保险办公室职责1.贯彻执行医疗保险的各项法规、政策。
2.市内医保费用核算、申报与审核。
3.市外（异地就医）医保费用核算、申报与审核。
4.办理各项医保业务的审批。
医疗保险管理办公室负责全院医保管理制度的制定及管理措施的执行，顺应医保支付方式改革，贯彻执行医保部门管理政策，落实定点医疗机构服务协议。
监督检查院内医保政策、规定和制度的落实执行情况。
负责医保相关政策的培训、宣传及咨询，指导管理全院临床科室医保协管员工作，对接医保智能监控系统、敦促相关部门做好医保“三目”维护。
负责对接上级医保管理部门的指导、监督和检查，完成上级布置的工作任务。
近年来重点推进各相关职能部门MDT，主动为临床科室服务，采取堵疏结合工作方式，在确保医疗服务质量的基础上加强医保精细化管理。
1、在院长的领导下和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。
做好与各级劳动部门和社会保障部门进行定点医院资格申报、登记、审核及联系工作，与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务，对内贯彻执行国家及各地市有关规定，指导全院医务人员和参保职工宣传医保政策、监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。
指导临床科室对医保患者的诊疗服务，对重大事务提请医院医保领导小组讨论2、着装整齐、挂牌上岗；不迟到、不早退。
工作认真负责，面带微笑，语言柔和，态度和蔼。
严格规范工作流程，做到事事有落实。
3、组织本院职工贯彻落实基本医疗保险的规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法。
4、对门诊首诊医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核人、证实是否相符，并做好登记工作。
5、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，。
负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。
6、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。
医保办公室职责
医保办公室职责一、背景介绍医保办公室是医疗保险制度的管理机构，负责统筹协调医保工作，保障参保人员的基本医疗保险权益。
本文将详细介绍医保办公室的职责及其相关内容。
二、医保办公室的职责1. 制定医保政策医保办公室负责制定医保政策，根据国家和地方的相关法律法规、政策文件，制定医保政策方案，确保医疗保险制度的顺利运行。
同时，根据社会经济发展情况，及时调整和完善医保政策，以适应不同阶段的需求。
2. 统筹协调医保工作医保办公室负责统筹协调医保工作，包括与相关部门、医疗机构、药店等进行沟通协调，确保医保政策的贯彻执行。
同时，组织开展医保工作的培训和宣传，提高参保人员的医保知识和意识。
3. 审核医保报销医保办公室负责审核医保报销申请，确保报销资金的合理使用。
对于医保报销申请，医保办公室会进行审核，核实医疗费用的真实性和合理性，以保证医保资金的有效利用。
4. 监督医保经办机构医保办公室负责监督医保经办机构的工作，确保其按照规定和程序进行医保业务的办理。
对于医保经办机构的工作情况，医保办公室会进行定期检查和评估，及时发现问题并提出改进意见。
5. 处理医保投诉医保办公室负责处理医保相关的投诉和纠纷，保障参保人员的合法权益。
对于参保人员的投诉，医保办公室会进行调查核实，并及时采取相应的措施解决问题，确保参保人员的合法权益得到保护。
6. 数据管理和分析医保办公室负责医保数据的管理和分析，对医保业务的数据进行统计和分析，为医保政策的制定和调整提供科学依据。
同时，医保办公室还负责医保信息系统的建设和维护，确保医保数据的安全和可靠。
7. 国际交流与合作医保办公室负责开展国际交流与合作，与其他国家或地区的医保机构进行交流与合作，学习借鉴其医保经验和做法，提升我国医保制度的水平和效益。
三、医保办公室的工作流程1. 收集和分析医保相关数据，了解医保工作的现状和问题。
2. 制定医保政策方案，征求相关部门和专家的意见，进行评估和修改。
3. 宣传医保政策，提高参保人员的医保意识和知识。
医院医疗保险办公室职责
医院医疗保险办公室职责
1、在医院医保工作领导小组和分管院长的领导下负责本院的医疗保险工作，贯彻落实医疗保险制度及相关配套办法。
2、拟定医院医疗保险工作的各项管理制度和办法
3、负责向医保中心如实清算基本医疗保险费。
4、建立医疗服务、医疗收费的内部审计制度。
负责对本院医疗保险费的合理支出进行核算、检查和审计。
5、负责审核医院在规定的用药、诊疗和服务项目内，合理使用医疗保险基金，保证参保人员的基本医疗。
6、参与审批参保人员转诊转院和慢性病门诊诊疗、基本医疗保险支付部分费用诊疗项目和乙类药品的使用。
7、管理参保人员的有关病情诊断，治疗费用等基础资料，及时准确地向各医保中心上报各种信息和报表。
8、协调处理医疗保险运行中在本院发生的医患纠纷，协调解决基本医疗保险中的有关争议。
受理参保人中有关医疗保险问题的咨询、查询和投诉。
9、协助医疗保险管理中心对本院医疗保险相关工作情况进行指导、监督和检查。
并提出医疗保险政策的修改意见和建议。
10、对待患者热情周到，态度和蔼，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。
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万方数据
万方数据
医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用
作者：宋海洋
作者单位：吉林大学中日联谊医院,吉林省长春市,130000
刊名：
劳动保障世界
英文刊名：LAODONG BAOZHANG SHIJIE
年，卷(期)：2009，(7)
被引用次数：0次
1.期刊论文王建国.张玉琴.王洪宇.王丽华定点医院医保办公室的功效剖析-劳动保障世界2009(14)
本文通过一次医保患者投诉的解决,反思医保管理过程中医疗保险办公室所发挥的作用,并重新认识定点医院医保办在医保管理中的职能和所起到的关键性作用.医保办公室的功效也有待进一步开发与利用.
2.期刊论文刘爱清军队医院医保管理工作体会-实用医药杂志2010,27(10)
医保办公室是军队医院根据医疗市场的发展所成立的新型科室,对促进军队医院的发展有着重要的作用[1].笔者所在医院为"三级甲等"医院,在完成好为兵服务、卫勤保障使命的同时,积极融入地方医疗保障体系,于2003年成立了医保办公室,经过几年的实践,笔者所在医院的医保工作已挤身于本市定点医疗机构先进行列,体会如下.
3.期刊论文过皓刍议医院医保管理部门的组织结构及职能-中国医药指南2005,3(9)
医院作为社会公益性事业单位,承担着治病救人、救死扶伤的社会义务,是社会主义精神文明的窗口.同时,作为医疗保险定点医疗机构,医院要协同医疗保险经办机构管好、用好医疗保险基金这块资金,为广大参保病人提供优质的医疗和服务,做到既保障参保人员的基本医疗权益,又保证医疗保险基金的安全、有效.为做好医保管理工作,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量,指导参保病人合理就医,处理好"医、患、保"三者的利益,医院一般都按照医疗保险管理机构要求和实际医保工作需要,在院内成立医保领导小组,设立医保办公室.
4.期刊论文郝靖.闫晨.吴婧三甲医院医保工作难点与对策-新疆医学2006,36(3)
我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要绍成部分,是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事[4].城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分,它的推行将传统的"医院-患者"服务消费关系转变成为"医院-患者-医疗保险-政府监督"这一复杂多元的消费模式,要为患者提供更加优质、高效、低耗的服务.
5.期刊论文孙玲.吕长秋.郑波部队医院参与地方医保信誉等级评审的几点体会-西南军医2007,9(4)
我院驻地贵州省率先推行定点医院信誉等级评审,目的是调动定点医疗机构的自我管理、自我约束、自我监督的积极性,以期提高医疗保险管理水平,规范收费行为,控制医疗费用的不合理增长,确保医疗保险基金的安全运行.针对评审标准,部队医院如何面对,我们根据多年参与地方医保工作的经验,要取得好的信誉登记医院资格,现将我们的体会介绍如下.
6.期刊论文张颖.李磊.ZHANG Ying.LI Lei对新农合患者在省级医院住院费用直补的探讨-中华全科医学
2009,7(6)
新型农村合作医疗(以下简称新农合)是我国继基本医疗保险之后实行的又一项重大医疗改革,是切实解决农民"看病难、看病贵"问题的关键所在.现行新农合制度下的医疗费用补偿模式已无法适应目前参合农民的住院报销需求.为方便农民报销,简化报销手续,各地积极探索便捷的报销程序,其中由定点医疗机构直接兑付住院补偿金被广泛采用.本文将通过对新农合患者在省级医疗机构就诊现状的研究,根据住院费用实行直补的要求及所必须具备的条件,探讨新农合患者在省级医疗机构住院医疗费用实行直接补偿即将遇到的问题和困难,并针对出现的原因进行分析,最后提出相应的对策及建议.
7.期刊论文孙玲.任渝江加强医保管理降低医疗费用-西南军医2006,8(5)
当前,涉及人民群众切身利益的"看病难、看病贵"问题已引起社会的广泛关注和国家领导人的高度重视.2005年贵阳市各大医院超控制线较严重,我院也在其中;2006年省市医保工作重点是控制医疗费用,医院为此积极整改,加强组织机构,制定和完善各项管理规定,对病历实行双审制,网上时时监控不合理费用,对超出医保中心结算标准的费用实行医院与相关科室分担机制,今年第一季度已见成效,医保住院病人人均费用较去年明显降低.现将我们的做法报告如下.
8.期刊论文孙佐明.毕丽华.刘学敏.楚德琴医院药师职能与药学服务的开展-中国医药导报2007,4(36)
医院药师的职责从传统的调剂、制剂、药品采购,到现代的临床药学、药学监护,其责任性大,社会性强.药学服务对药学人员自身的素质提出了很高的要求.尽管提出药学服务的理念至今已过10年,但是如何有效地实施药学服务仍处于探索过程.
9.期刊论文张连波.李玉权.刘敬伟医保办在医疗保险管理中的作用-吉林医学2009,30(18)
医院是医疗保险制度中各方利益的交汇点,社会统筹与个人帐户相结合的保险机制,以筹定支的费用补偿原则,医疗费用总量控制和支付方式的变革等,加强了对医患的制约力度,促进了医院经济的发展.为适应这种影响的变化,我院于2001年9月成立医保办公室,与医教科联合办公,于2005年5月成立独立科室,作为定点医疗机构的医保管理部门.
10.期刊论文王秀银.朱凤.王爱新.李桂珍系统健康教育对风湿性心脏病手术患者的影响-护理学杂志2007,22(8) 目的 探讨系统健康教育对风湿性心脏病手术患者康复的影响.方法 将102例风湿性心脏病行心脏瓣膜置换术的患者按住院号奇偶数分为观察组和对照组,各51例.对照组采用常规健康教育,观察组采用系统健康教育,即遵循系统化、互动化、全程化、个体化、重点化原则,分住院一、二、三阶段及出院前4阶段教育,并根据患者反馈及时调整教育内容及形式.教育形式有口授式讲解、谈心式调查、一对一个别宣教、召开患者座谈会及口试反馈等.结果 与对熙组比较,观察组遵医行为改善更为显著(P＜0.01);肺部并发症发生率显著降低(P＜0.05);住院患者满意度显著提高(P＜0.01);出院后3个月PT延长率显著下降(P＜0.01).结论 系统健康教育能提高患者对疾病的认知水平,改善患者的遵医行为;提高患者的自我保健意识和能力,降低并发症的发生率;密切护患关系,提高患者的满意度.
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下载时间：2011年4月16日。