缺血性心肌病临床路径
缺血性心肌病的PCI治疗
• 李某，男，73岁
• 反复胸闷、气促20年，加重5月
• 目前休息亦有症状，伴下肢浮肿
• 高脂血症10年，糖尿病3年 • 吸烟20年，20支/天，已戒3年 • UCG：LVDD 69mm，LVEF 31% • 诊断：缺血性心肌病，心功能IV级
一周随访
• 症状基本消失，一般活动不受限制 • UCG：LVDD 57mm，LVEF 45% • NYHA心功能：II级
85 77
缺血性心肌病的PCI治疗
• PCI技术的改进，特别是CTO病变PCI成功率
提高，使完全血运重建的比率明显增加 • 进入药物涂层支架时代后, PCI对于复杂多 支血管病变的疗效接近或优于CABG,为缺血 性心肌病的PC I治疗提供了更大的选择机会
PCI治疗策略:危险性分析
对每一例接受PC I治疗的患者应进行危险性分析, 以 估测PC I治疗成功的可能性有多大
缺血性心肌病的治疗 PCI与CABG
：
Gioia 2007,随访15±9月 分组 PCI CABG 例数 128 92 全因死亡(% ) 8 11 全因死亡(% ) 6.8 9.2
无事件生存率 (% )
76 79
Buszman 2006,随访12月 分组 PCI CABG 例数 155 154
无事件生存率 (% )
心肌冬眠与冬眠心肌
myocardial hibernation and hibernating myocardium
• 心肌冬眠是指冠状动脉严重狭窄，心肌较长时间 • •
•
血液灌注不足时出现的慢性心室节段性功能障碍 这种因长期缺血而慢性功能不全的心肌即冬眠心 肌 冬眠心肌的收缩功能明显抑制，但心肌细胞仍然 存活 心肌冬眠是心肌对血流减少的一种适应和保护性 反应；随着心肌血流减少，心肌细胞代谢改变， 做功降低，从而降低了氧的需求，维持了低灌注 状态下氧的供求平衡，最大限度地保证心肌细胞 存活，限制了缺血坏死
慢性缺血性心脏病临床路径(县医院适用版)
慢性缺血性心脏病临床路径（县医院适用版）一、慢性缺血性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性缺血性心脏病（ICD－10:I25.0－I25.9）。
不包括：心血管病NOS（I51.6）, 先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD－9－CM－3：36.06/36.07）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点：稳定性心绞痛：表现为胸痛及运动耐量下降。
A部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其他部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。
C持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。
D诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓解。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解。
慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。
陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其他特殊检查诊断的心肌梗死，但近期没有症状。
2.心电图表现：静息心电图通常正常，当胸痛伴ST－T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。
极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断。
并可进行危险分层。
3．心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。
4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。
主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。
5.CT和磁共振显像CT造影，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度，是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。
冠心病临床路径
冠心病临床路径简介冠心病是指冠状动脉血流供应不足所引起的心肌缺血、缺氧状态。
临床路径是一种基于循证医学的管理方式，旨在提高患者的医疗质量、安全性和效率。
冠心病临床路径的制定可以帮助医务人员规范治疗流程，优化资源配置，提高患者的治疗效果，减少不必要的医疗费用。
目的冠心病临床路径的主要目的是：1. 提供统一的治疗标准，确保医务人员在治疗过程中能够遵循最佳的临床实践；2. 优化医疗资源的分配，提高资源利用效率；3. 减少患者的住院时间，降低住院成本；4. 提高患者的治疗效果，减少患者的并发症和死亡率。
冠心病临床路径的内容冠心病临床路径的内容可以分为以下几个方面：1. 诊断和评估- 对冠心病患者进行详细的病史询问和体格检查；- 进行心电图和心脏超声等辅助检查；- 根据患者的病情评估病情的严重程度。
2. 治疗方案- 根据患者的病情和合并症制定相应的治疗方案；- 包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
3. 疼痛管理- 采用药物治疗和非药物治疗控制患者的疼痛；- 如需镇痛剂，应根据患者的年龄和肾功能确定剂量。
4. 并发症的预防和处理- 注意预防并发症的发生，如心力衰竭、心律失常等；- 如出现并发症，应及时处理，减少患者病情的进展。
5. 康复和出院指导- 在患者康复阶段，提供相应的康复措施和指导；- 出院时，向患者提供相关注意事项和日常生活指导。
结论冠心病临床路径的制定和执行可以为冠心病患者提供规范的治疗流程和个性化的医疗服务。
它不仅可以提高患者的治疗效果，减少并发症和死亡率，还可以优化医疗资源的配置，减少医疗费用的支出。
冠心病临床路径的实施需要医务人员的共同努力和持续的改进，以达到最佳的治疗效果和患者满意度。
无症状心肌缺血临床路径
无症状心肌缺血临床路径（2017年县医院适用版）一、无症状心肌缺血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为无症状性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及《内科学》（第8版，人民卫生出版社，2013年）相关章节。
无症状性心肌缺血的诊断是依据有心肌梗死病史、血运重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状。
诊断要点包括：1、高危人群。
伴有1个或1个以上冠心病危险因素2、具有以下心肌缺血的客观证据（1）动态心电图（2）运动试验（3）核素运动心肌灌注显像（4）冠状动脉造影术：可确诊并确定血管病变部位及狭窄程度。
临床类型：Ⅰ型：完全无症状的心肌缺血。
Ⅱ型：心肌梗死后的无痛性心肌缺血。
Ⅲ型：心绞痛患者伴无痛性心肌缺血发作。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合无症状性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
2.除外症状性心肌缺血如心绞痛、心肌梗死以及其他可引起心电图ST段和T波改变的疾病如心脏神经官能症、心肌炎、心肌病等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）冠状动脉CTA；（2）运动试验；（3）核素运动心肌显像；（4）冠状动脉造影术。
（六）治疗方案的选择。
1.控制冠心病危险因素2.药物治疗：参照慢性稳定型和不稳定型心绞痛3.冠状动脉血运重建治疗：适用于药物治疗后有频繁、持续性无症状性心肌缺血发作者。
缺血性心肌病临床路径
缺血性心肌病临床路径（一）适用对象。
第一诊断为缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的严重心肌功能失常的心肌病（由缺血性功能障碍及冬眠心肌所致的心力衰竭，广泛心肌纤维化，多次心肌梗死单独或联合产生的症状），不包括孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
（二）诊断依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社）《Bround 心脏病学》（陈灏珠译第十版）相关章节。
1.临床症状:心绞痛，劳累性呼吸困难，严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等急性左心衰竭的症状。
晚期可有外周水肿和腹胀等症状。
2.体征：查体可见颈静脉充盈，肺部啰音，心界扩大，外周水肿，多可闻及收缩期杂音、奔马律。
3.辅助检查：ECG：可见窦性心动过速，室早、房颤，同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的异常Q波。
X线：左室或全心扩大，肺淤血，间质水肿，肺泡性肺水肿或胸膜渗出。
超声心动图检查：可见心脏扩大，左室舒张末径增大，节段性室壁运动异常。
还可见右室增大和心包积液。
放射性核素检查：可见心脏扩大，室壁运动障碍及射血分数的下降。
可检测到存活的冬眠心肌。
心导管检查：冠脉造影可见冠脉多支血管弥漫性病变（几乎100%累及前降支），左心室造影可见左心室增大，左室舒张末期压力增加，射血分数下降及二尖瓣反流等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断为由冠心病引起的严重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为7～14天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚体、脑钠肽。
慢性肺源性心脏病和慢性缺血性心脏病临床路径(县医院适用版)
估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔 矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。
6.肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功 能障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺 动脉高压。
7.核素肺通气/灌注扫描:主要用于判断是否存在肺栓塞 或慢性栓塞性肺动脉高压。
8.肺动脉增强 CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注 等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤 等。
□口服或静脉利尿剂
重
□口服螺内酯
□口服地高辛（无禁忌证者）
□口服补钾药（必要时） □口服补钾药（必要时）
□口服螺内酯
□口服螺内酯
□临床中高度怀疑肺栓塞的病人即刻静脉使用 □口服地高辛（无禁忌证 □口服地高辛（无禁忌
点
肝素或者低分子肝素替代。
者）
证者）
□如果血流动力学不稳定，静脉应用多巴酚丁 □ 医
胺，多巴胺或去甲肾上腺素，使血流动力学稳定。 临时医嘱：
慢性肺源性心脏病临床路径
（县医院适用版） 一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
适用慢性肺源性心脏病（I27.902）；其中病因为肺血管 疾病所致慢性肺源性心脏病。 （二）诊断依据。
依据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年），《右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识》（中华心血管病杂志，2012，40；449-461.） 和 2015 ESC/ERS 肺动脉高压诊断治疗指南。
□ 临时医嘱：
临时医嘱：
□完成常规化验检查
□复查电解质、血气等
嘱
□开常规化验单：血常规、尿常规、便常规+潜 □复查电解质、血气等（酌 □用药调整
医院急诊科缺血中风病(脑梗死)急性期中医临床路径
缺血中风病（脑梗死）急性期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
3．病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：（1）中脏腑①痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
②痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
③元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
（2）中经络①风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
②风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
③痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
④阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
⑤气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
冠状动脉造影与CTA
冠状动脉造影是诊断缺血性心 肌病的金标准，能够清晰显示 冠状动脉狭窄程度和部位。
CTA（计算机断层扫描血管造 影）是一种无创性检查方法， 可以评估冠状动脉狭窄程度和 斑块性质。
冠状动脉造影与CTA对于制定 缺血性心肌病的治疗策略具有 重要指导意义。
03
缺血性心肌病的治疗 策略
药物治疗
抗血小板药物
01
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成，降低心血管事
件风险。
降脂药物
02
如他汀类药物，通过降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块形
成，改善心肌供血。
β受体拮抗剂和ACE抑制剂
03
有助于降低心肌耗氧量，改善心肌重构，缓解心绞痛症状。
血运重建治疗
冠状动脉介入治疗
通过植入支架或球囊扩张等手段，恢 复冠状动脉血流，改善心肌缺血。
病因与病理生理
病因
主要病因是冠状动脉粥样硬化的形成，导致冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺 血、缺氧。其他病因包括高血压、糖尿病、高血脂等。
病理生理
心肌缺血导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌纤维化，心脏扩大，心功能减退等病 理生理改变。
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括心绞痛、胸闷、气短、乏力等，严重时可出现心力衰竭、心律失常 等。
诊断标准
根据患者病史、体格检查、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查结果综合 判断，确诊需要病理组织学证据。
02
缺血性心肌病的诊断 技术
心电图检查
01
心电图是诊断缺血性心肌病的基 本手段，可以检测出心肌缺血、 梗死等异常表现。
02
心电图检查对于胸痛、胸闷等症 状的鉴别诊断具有重要意义，有 助于早期发现心肌缺血。
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缺血性心肌病临床路径
一、缺血性心肌病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的严重心肌功能失常的心肌病（由缺血性功能障碍及冬眠心肌所致的心力衰竭，广泛心肌纤维化，多次心肌梗死单独或联合产生的症状），不包括孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失
常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
（二）诊断依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社）《Bround心脏病学》（陈灏珠译第十版）相关章节。
1临床症状:心绞痛，劳累性呼吸困难，严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等急性左心衰竭的症状。
晚期可有外周水肿和腹胀等症状。
2体征：查体可见颈静脉充盈，肺部啰音，心界扩大，外周水肿，多可闻及收缩期杂音、奔马律。
3辅助检查：
ECG：可见窦性心动过速，室早、房颤，同时常有ST-T 异常和陈旧性心肌梗死的异常Q波，。
X线：左室或全心扩大，肺淤血，间质水肿，肺泡性肺
水肿或胸膜渗出。
超声心动图检查：可见心脏扩大，左室舒张末径增大，节段性室壁运动异常。
还可见右室增大和心包积液。
放射性核素检查：可见心脏扩大，室壁运动障碍及射血分数的下降。
可检测到存活的冬眠心肌。
心导管检查：冠脉造影可见冠脉多支血管弥漫性病变（几乎100%累及前降支），左心室造影可见左心室增大，左室舒张末期压力增加，射血分数下降及二尖瓣反流等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断为由冠心病引起的严重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为7～14天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
( 1 )血常规、尿常规、便常规+隐血；
（2）血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、
血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚体、脑钠肽
（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
（4）心肌缺血评估，冬眠心肌的检测。
（5）冠状动脉造影检查。
2.根据患者具体情况可查：
（1）红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（2）四肢血压ABI测定；
（六）选择治疗方案的依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社），《Bround 心脏病学》（陈灏珠译第十版）、《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》相关章节。
一般治疗：吸氧，监测，心电图检查，血氧饱和度监测，出入量管理，限水1.5-2L/日，限钠<2g/日。
药物治疗：
1.利尿药物：对于水钠潴留患者、尤其是急性心力衰竭的患者早期应用利尿剂可控制肺淤血和外周水肿，明显改善症状。
2.洋地黄类药物：对于改善心功能有益，尤其是对尚有心肌储备能力的心肌作用更为明显，而且对于控制患者的室上性心律失常（包括房颤等）也有一定的价值。
3.血管扩张剂：可以降低心脏的前负荷，减轻肺淤血的症状，降低心脏后负荷增加心排出量。
虽然从长期看对提高存活率和预后影响不显著，但对于缺血性心肌病急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重的患者，临床应用后可明显改善症状。
4.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24h内常规口服。
（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油及静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
（3）钙离子拮抗剂
5.抗凝药物：抗凝治疗对于防止血栓栓塞有效，除非有禁忌，一般可考虑给予抗凝剂。
5.抗心律失常药物：有心律失常时应用，使用时应充分考虑它们的负性肌力作用对缺血性心肌病心力衰竭的影响，以及抗心律失常药物的致心律失常作用。
室性和室上性心律失常十分常见，胺碘酮对室性心律失常等的治疗效果较好，负性肌力作用小。
6.调脂药物：早期应用他汀类药物
7.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可皮下或静脉注射吗啡。
8.对于拟行介入治疗的患者抗血小板药物常规联用阿司
匹林+氯吡格雷。
9．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌证，应在24h内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
10.合并明确感染的患者，抗菌素的应用按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004)285号文件结合临床微生物培养结果选择用药。
11.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
血运重建治疗：
1.对于有存活心肌、冬眠心肌的患者在强化药物治疗的基础上，可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）改善心肌血供，进行血运重建。
2.对于有心肌收缩储备，有冬眠心肌、有大量顿抑心肌患者，心功能中度受损行外科冠状动脉旁路移植手术治疗后冠脉血流有所恢复，冬眠、顿抑心肌“苏醒”，心功能获得改善。
3.近年来，对于心脏扩大、收缩无力、且无存活心肌的患者年龄在65岁以下，可以考虑心脏移植。
（七）出院标准。
1.生命体征平稳，血流动力学稳定。
2.心力衰竭的症状得到明显的改善和有效的控制，BNP
水平较入院下降>50%。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的合并症。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，合并多器官衰竭。
2.出现严重合并症或并发症。
二、缺血性心肌病临床路径表单
适用对象：第一诊断为缺血性心肌病（ICD-10：I25.501）；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。