广东省危险废物经营许可证申请表(样表)
范本：危险废物经营许可证申请表(新申请)(样表)
位
管理人员和工人人数：XXXXX
领导人员
Hale Waihona Puke 高工工程师技术人员
操作工
7
5
10
XXXXX
XXXXX
经营 设施 地点
地址： XXXXX 市 XXXXX 区 XXXXX 路 XXXXX 号 邮编：XXXXX
申请 类型
新领证 □ 续证 □ 重新申领 □（重新申请原因： 1.危险废物经营方式 □ 2. 增加危险废物类别 □ 3. 新建或者改建、扩建原有 危险废物经营设施 □ 4. 经营危险废物超过原批准年经营规模 20%以上 □）
1. 工程地质.......................................................................................................................................... 4 2. 水文地质.......................................................................................................................................... 4 六、 拟接受的危险废物特性分析和描述...........................................................................................5 七、 危险废物事故应急计划和措施...................................................................................................6 1. 运输工具和运输人员情况.............................................................................................................. 6 2. 应急预案.......................................................................................................................................... 6 2.1. 事故应急指挥系统..................................................................................................................... 6 2.2. 火灾事故应急程序..................................................................................................................... 6 2.3. 泄漏事故应急程序..................................................................................................................... 7 2.4. 紧急疏散、撤离程序................................................................................................................. 7 2.5. 事故扩大时的应急程序............................................................................................................. 7 2.6. 事故升级时的应急反应预案..................................................................................................... 7 八、 危险废物利用工艺.....................................................................................错误！未定义书签。 1. 废包装桶回收利用项目................................................................................错误！未定义书签。 2. 废矿物油处理利用项目.................................................................................................................. 9 3. 废有机溶剂处理利用项目............................................................................................................ 10 4. 重金属污泥利用项目....................................................................................错误！未定义书签。 5. 废电子线路板（不含电子元器件）处理项目............................................错误！未定义书签。 九、 危险废物处置工艺.....................................................................................................................11 1. 危险废物焚烧项目........................................................................................................................ 12 2. 热解气化焚烧项目........................................................................................错误！未定义书签。 3. 综合污水处理项目........................................................................................错误！未定义书签。
广东省危险废物收集经营许可证申请表
废物来源
常见危害成 分及其比例
危险 特性
物理、 化学性质
鉴别标准 和方法
14
七、拟接收的危险废物特性分析检测计划
编 号
废物 名称
检测项目
检测分析 仪器
检测分 析标准 检测频次 和方法
委托检测 单位
八、危险废物运输过程中事故应急计划和措施 1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证） 2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施
17
九、拟委托利用处置单位情况
序 号
危险废物委 托利用处置
单位名称
许可 证编 号
拟委托利 用处置的 危险废物
名称
拟委托利 用处置的 危险废物
类别
拟委托利 用处置量
（吨）
利用处置 方式
15
填表说明 1、申请领取广东省危险废物收集经营许可证的单位， 应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力” 等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。 2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。 3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章。 4、填表说明： 项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若 未立项且未做可研，填写环评批复那一天。 项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第 一天。 危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物 服务地域及收集、贮存危险废物类别和名称。 经营方式：包括收集、贮存。 收集，是指危险废物经营单位将分散的危险废物进行集 中的活动。 贮存，是指危险废物经营单位在进行危险废物处置前， 将其放置在符合环境保护标准的场所或设施中，以及为了将 分散的危险废物进行集中，在自备的临时设施或者场所每批 放置重量超过 5000 千克或者放置时间超过 90 个工作日的活 动。贮存包括露天堆存、仓存、打包、散装、桶装等。
危险废物经营许可证申请表.doc
山东省危险废物经营许可证申请表申请单位名称：（章）经营地址设施：申请经营类别：申请经营方式：申请日期：年月日□初次申请□重新申请□到期换证□变更填表说明1、“申请表”均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2、“申请表”一式二份，加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
3、“申请表”填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
4、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
相关法律法规可参见生态环境部网站：xx5、填表说明：●废物经营类型；指收集、贮存、处置、利用。
●废物名称：指废物的具体名称。
●废物类别及废物代码：指《国家危险废物名录》中的废物类别和废物代码。
●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。
●废物特性：指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。
●废物主要成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。
●主要经营设施及设备：应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。
●危险废物处置工艺：应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。
●污染防治措施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。
●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。
●经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。
申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，遵守《中华人民共和国行政许可法》第七十八条规定，自愿在一年内不再申请领取危险废物经营许可证。
我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务，承担相关责任。
法人代表姓名：签字：日期：印章：一、申请单位概况申请单位名称（章）申请经营类别：申请经营方式：收集废物经营范围：经营废物能力（吨/年）：联系人姓名：身份证号：联系电话：申请日期：二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位（m2）五、设施所在地的地质结构谢谢观赏六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）谢谢观赏七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏十、污染防治措施及防治效果十一、预防和处理污染事故和其他突发性事件的方案和资金保障计划。
广东省危险废物经营许可证明细表(XXXX0108)
800
收集、贮存、处理〔港口、船舶〕含油废水〔HW08〕800吨/年
4401830012
至2021年6月30日
黄志明
黄志明
15Байду номын сангаас
广州市
广州隆昌能源技术开发
广州市白云区良田镇陈洞村六社坑边路
广州市白云区良田镇陈洞村六社坑边路
5000
收集、贮存、处理含铬污泥〔HW17〕〔含水率58－70％〕5000吨/年
9
广州市
广州绿由工业弃置废物回收处理
广州市南沙区横沥镇合兴路56号〔横沥所〕
广州市南沙区横沥镇合兴路56号〔横沥所〕
259500吨+150万个
收集、贮存、处理废矿物油〔HW08〕5万吨/年，有机溶剂类废液〔包括废卤化有机溶剂〔HW41〕、废有机溶剂〔HW42〕〕万吨/年，金属污泥〔HW17和HW22，含水率70％〕万吨/年；收集、处理工业污水〔包括有机溶剂类废液〔HW41、HW42〕、含氰废液〔HW07〕、外表处理废液〔HW17、HW33〕、船舶洗舱废水〔HW08〕、废乳化液〔HW09〕、无机氟化物废液〔HW32〕、废酸〔HW34〕、废碱〔HW35〕〕17万吨/年；收集、处理废弃包装桶150万个/年〔HW49〕；收集、燃烧处置医药废物〔HW02〕、废药物药品〔HW03〕、农药废物〔HW04〕、有机溶剂废物〔HW06〕、废矿物油〔HW08〕、精〔蒸〕馏残渣〔HW11〕、染料涂料废物〔HW12〕、有机树脂类废物〔HW13〕、感光材料废物〔HW16〕、外表处理废物〔HW17〕、含酚废物〔HW39〕万吨/年；收集废干电池、废光管
收集、贮存废日光灯管、废电池〔不含废铅酸电池〕
4401110826
自2021年8月27日至2021年8月27日
范本：危险废物经营许可证核发(延续)申请表(样表)
单位：m2
总面积 240000
办公楼 5110
库房 (车间)
26799
填埋场 0
焚烧厂 14104
预处 理厂
10000
综合 利用厂
24369
绿化 车库
面积 1000 53817
我公司所在地（详细见平面布置图）
我公司的主要辅助材料的消耗情况见下表 2。
序号 1 2 3 4 5
表1 主要辅助材料的消耗情况一览表
等）
研究、开发和教学活动中，化学和生物实验室产生的废物（不
包括 HW03、900-999-49）
T/C/I/R
XXXXXXXXXXX
T
271-005-02 900-042-49 900-045-49 900-047-49
XXX
无害化焚烧
污水无害化处 理，废渣无害
化焚烧 破碎分离综合
利用 废液物化处 理，废渣无害 化焚烧处置
化学合成原料药生产过程中产生的废脱色过滤介质
T
271-003-02 无害化焚烧
化学合成原料药生产过程中产生的废吸附剂
T
271-004-02 无害化焚烧
化学合成原料药生产过程中的废弃产品及中间体
T
由危险化学品、危险废物造成的突发环境事件及其处理过程中产 T/C/I/R/In
生的废物
废电路板（包括废电路板上附带的元器件、芯片、插件、贴脚 T
材料名称
年用量（T/A）
贮存量（t）
片碱
208.70
4.00
活性炭
33.88
3.00
生石灰
1878.38
10.00
油漆
22.44
1.00
油漆稀释剂
广东省排污许可证申请表
格式文书一广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—1 ——2 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—3 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—4 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—5 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
—6 —申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）—7 —广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—8 ——9 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—10 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—11 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—12 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日—13 —七、发证单位审批意见（环保部门填报）—14 —— 15 —广东省排污许可证年度审核申请审批表一、申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）—16 ——17 —格式文书四广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—18 ——19 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—20 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—21 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—22 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日—23 —七、发证单位审批意见（环保部门填报）—24 ——25 —格式文书五广东省排污许可证注销登记表—26 ——27 —格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：—28 —（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。
危险废物经营许可证申请书(样表)
XX省环保厅
危险废物经营许可证申请书
申请单位***公司〔章
申请情况：
〔1危险废物名称精馏残渣***；
〔2类别HW18 <***-***-**> ；
〔3年利用能力***吨。
联系人姓名张三**
申请日期*年*月*日
发证机关受理人李四**
受理日期*年*月*日
受理意见受理√退回□
申请者声明：我声明,据我所知,本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法人代表__王五**签字：王五**
日期：*年*月*日印章：
XX省环保厅印制
说明：
1．危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达XX省废物管理中心
地址：XX市五四路282号省中医学院中宇楼3楼
邮编：350003
：<0591>87883808
传真：<0591>87868768
2．申请材料一式十份并附电子文档。
3．申请单位应符合相关法律法规的规定。
相关法律法规可参见国家环境保护部网站：和XX省环境保护厅网站：。
4．申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
一、单位情况
二、厂房面积：单位m2
注：1.废物类别按国家2008年8月1日公布的危险废物名录填写;
2.危险特性按腐蚀性〔C、毒性〔T、反应性〔R、感染性〔In、易燃性〔I等
其中1种或1种以上。
四、危险废物综合利用工艺
1．综合利用流程
工艺流程示意图**
2.主要设备〔可附页
.
五、环保主管部门意见。
经营管理-广东省危险废物经营许可证明细表XXXX0108 精品
至20XX年6月30日
刘治义
何炳荣
020-82124619/13660183857
1000
收集、贮存、处理含镍废物（HW46类中900－037－46）
4401120912
自20XX年10月17日至20XX年10月17日
12
广州市
广州市港安船舶清污有限公司
广州市番禺区石楼镇沙南村
广州市番禺区石楼镇沙南村
广东省危险废物经营许可证明细表（截止至20XX年1月8日）
序号
地级市
法人名称
住所
设施地址
核准经营规模(吨/年)
核准经营范围、类别
许Hale Waihona Puke 证编号许可证有效期法定代表人
联系人
联系电话
1
广州市
广州市萌辉电子科技有限公司
广州市增城市（区）石滩镇沙庄下围工业区
广州市增城市（区）石滩镇沙庄下围工业区
40000
含铜废液（HW22类中231－006－22、406－003－22）40000吨/年
4401130001
至20XX年6月30日
陆小安
陆欢
020-84968082/13425331740
10
广州市
广州净海油污水工程有限公司
广州市番禺区新造镇思贤村海运路39号
番禺区新造镇思贤村（广州海运局新造油库输油码头侧）
200000
收集、贮存、处理船舶、港口产生的废矿物油HW08共200000吨/年
麦向阳
麦向阳
（020）82237545
7
广州市
广州市金冶环保处置有限公司
广州市增城区石滩镇三江管理区牛潭村水闸
广州市增城区石滩镇三江管理区牛潭村水闸
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广东省危险废物经营许可证申请表
申请单位XXX有限公司（章）
单位地址广东省中山市XXX
邮编528XXX 联系人XXX 电话X
法人代表XXX 申请日期XX 年XX月XX日
广东省环境保护厅制
一、单位及项目情况
二、地表水及地下水功能和监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置如何，绘出平面布置图。
平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物贮存、利用、处置主体设施，办公室和厂房位置。
四、厂房面积：（单位：m2）
五、设施所在地的地质结构
七、危险废物运输过程中事故应急计划和措施
1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证）
2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施
八、危险废物处理工艺
1、处理工艺流程
4、处理过程中防止二次污染的主要措施
九、危险废物处置工艺
1、处置工艺流程
4、处置过程中防止二次污染的主要措施
填表说明
1、申请领取广东省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。
2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。
3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章。
4、填表说明：
项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。
项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第一天。
危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物服务地域及收集、贮存、利用、处置危险废物类别和名称。
经营方式：包括收集、贮存、处理、处置。
收集，是指危险废物经营单位将分散的危险废物进行集中的活动。
贮存，是指危险废物经营单位在进行危险废物处置前，将其放置在符合环境保护标准的场所或设施中，以及为了将分散的危险废物进行集中，在自备的临时设施或者场所每批放置重量超过5000千克或者放置时间超过90个工作日的活动。
贮存包括露天堆存、仓存、打包、散装、桶装等。
处理，是指危险废物经营单位对危险废物中有用物质进行回收的活动。
处置，是指危险废物经营单位将危险废物焚烧、煅烧、熔融、烧结、裂解、中和、消毒、蒸馏、萃取、沉淀、过滤、拆解以及用其他改变危险废物物理、化学、生物特性的方法，达到减少危险废物数量、缩小危险废物体积、减少或者消除其危险成份的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的场所或者设施并不再回取的活动。
地表水及地下水功能和监测本底：填写环评有关数据，利用企业未做监测的可不填。
拟接受的危险废物特性分析和描述：“编号”指危险废物名录中的类别编号。
危险废物名称：按国家危险废物名录对应表填写。
危险特性：指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。
废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位，说明单位所在地的详细地址和邮编。
鉴别标准与方法：填写标准号和鉴别方法。
设施所在地的地质结构：安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。
运输工具和运输人员情况：运输车、船等工具要说明是否达到有关规定要求，运输人员要说明现场运输司机和搬运人员培训和持证情况。
危险废物运输过程中事故应急计划主要措施：包括事故防范设施名称、数量和指挥系统人员的组成及主要的应急救援计划等。
利用工艺流程：绘制流程图并附说明。
利用过程中防止二次污染的主要措施：先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。
处置工艺流程：绘制流程图并附说明。
处置过程中防止二次污染的主要措施：对二次污染物产生情况进行分析，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。