燃气经营许可申请表
山东省燃气经营许可证申请表
山东省燃气经营许可证申请表
企业名称 （公章）法人代表（姓名）
填表日期
山东省建设厅制
企 业 基 本 情 况 企业名称 法人代表
地 址 营业执照
编号
企业性质 注册时间 主管部门 邮 编 注册资本 联系电话
开户银行及帐号 拟经营 时间
主营项目 兼营项目
在岗职工
人数 高级职称
人数
中级职称
人数
管理人员
数 技术经济
职称人数
职工持证
上岗人数
固定资产
（万元）
气源种类 供气方式
供气户数
储气能力
（万立方米或吨）
管网总长
度（公里）
瓶组气化
站数 燃气加气
站数
瓶装供应
站数
企 业 主 要 负 责 人
项目 姓名 性别 职称 职务 联系电话经 理
安 全
负责人
技 术
负责人
财 务
负责人
经 营
负责人
办公室
主 任
审 查 审 批 情 况
初
审
意 见
（章）
年 月 日
审 查
意 见
（章）
年 月 日
审 批
意 见
（章）
年 月 日
证书 编号 发证 时间。
《燃气经营许可证申请表》
燃气经营许可证申请表
一、申请单位基本情况
1. 单位基本情况
•单位名称：
•经济性质：
•法定代表人（负责人）：
•通讯地址：
•联系电话：
•传真号码：
•网址：
•邮箱：
2. 经营范围情况
请在下面详细填写申请单位的经营范围：
二、申请许可证类别
注：按照《燃气经营许可证管理办法》和相关规定提供申请许可证的种类，勾选相应类别。
•[ ] 天然气经营许可证
•[ ] 液化石油气经营许可证
•[ ] 人工煤气经营许可证
三、申请文件清单
1.企业法人营业执照副本复印件
2.税务登记证复印件
3.组织机构代码证复印件
4.申请许可证类别所需资质证书
5.从事燃气经营活动的技术管理人员的职称证书复印件
6.相关行政部门颁发的许可证书复印件
7.安全生产许可证复印件
8.其他必要文件
四、申请材料须知
1.申请材料请按照上述清单逐项填写。
未提交完整材料的，不予受理。
2.提交的材料必须是原件或经核实的复印件，所有申请材料如有涂抹、污损、字迹不清等情况，一律不予受理。
3.申请人在申请过程中需主动配合相关部门对申请材料进行资格审查。
4.申请单位的法定代表人（负责人）需要在申请过程中提供有效身份证明，并签署有关申请文件。
5.申请材料提交后，申请人可通过留下的联系电话或者邮件方式获得许可结果。
五、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
六、申请日期
•申请日期：____年____月____日。
燃气经营许可申请表
附件2：
贵州省燃气经营许可
申请表
企业名称：
法定代表人：
申请日期：
贵州省住房和城乡建设厅制
填表说明
一、经营类别填写：管道燃气、瓶装燃气、燃气汽车加气站、其他类。
二、经营区域填写：拟开展经营活动的行政区域名称。
三、企业供气、储气规模填写：居民用户户数、公建用户户数、工业用户户数及企业现有燃气储存设施规模（根据气源和储存设施的不同，应分别表述，并注明液态体积或气态体积）。
四、气源种类填写：人工煤气、天然气、液化石油气、城镇燃气用二甲醚、其他类。
五、企业主要负责人情况填写企业法定代表人和企业安全负责人情况。
企业基本情况
企业主要负责人情况
备注。
燃气经营许可证申请表
附件2
燃气经营许可证申请表
企业名称（章）：
填表日期：年月日
二、股东以及股权结构登记表
三、从业人员状况登记表
六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表
七、瓶装燃气供应站登记表
附件3
广东省燃气企业登记表
填报单位：（盖章）填报时间：年月日
填表说明：
1.每月10日前，请各地级以上市燃气主管部门将上一月全市审批的燃气企业情况填写好本表，电子版请发至邮箱jst1008@，正式件盖章后报我厅城建处；
2.“经营范围”栏中填写“瓶装液化石油气、管道燃气、汽车加气”等类别；“规模”栏中，瓶装气企业、汽车加气企业填写设计规模，管道燃气企业填写用户数，瓶装供应站填写站等级。
燃气经营许可证申报表
燃气经营许可证年检申报表申请单位：（公章）申请日期：填报人：联系电话：潮州市住房和城乡建设局制填表说明一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要清楚。
二、有关栏目的解释1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样的，“储气场所”可与企业地址内容一致。
2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。
3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打“√”。
4、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压以上的燃气管道。
5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。
6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、压缩机等设施设备情况。
设备规格或型号不同的，应分别填写。
7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、紧急切断装置等设施设备情况。
设备规格或型号不同的，应分别填写。
8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本单位应急队伍情况如实填写。
设备规格或型号不同的，应分别填写。
三、随表须附上以下材料1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）；2、《营业执照》副本（复印件）；3、《充装许可证》副本（复印件）；4、《压力容器使用许可证》（复印件）；5、场地使用证或租赁合同（复印件）；6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）；7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）；8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（使用）、管理情况等（原件）。
以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。
江西省《燃气经营许可证》申请表
江西省《燃气经营许可证》申请表编号:
江西省《燃气经营许可证》
申请表
企业名称: ,公章,
法人代表:
填表日期: 年月日
江西省住房和城乡建设厅制
一、企业基本情况
企业名称
地址邮编
身份联系法人代表证号电话经营燃气类型供气方式工商注册时间营业执照编号开户银行帐号注册资本金固定资产 (万元) (万元) 职工持证安全管理在岗职工人数上岗人数人员数
燃气相关安全管理人员燃气专业技术持证上岗人数职称人数职称人数高级职称中级职称初级职称人数人数人数
批准部门管道燃气经营区域
批准文号
—1—
二、企业主要负责人
项目姓名性别职称证书编号联系电话法人代表经理安全负责人技术负责人财务负责人
经营负责人
说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—2—
三、安全管理人员和抢险抢修人员
序号姓名性别学历职称岗位证书编号备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明:证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗
证等证书的编号。
—3—
四、审查审批意见
县,市,燃气
主管部门审核
意见
年月日,盖章,
设区市燃气
主管部门
审核意见
年月日,盖章,
省住房和城乡
建设厅
审核意见
年月日,盖章,
备注
—4—。
燃气经营许可证申请表
燃气经营许可证申请表申报企业：（公章）申报类别：填报日期：年月日填表须知一、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
二、本表要求企业如实逐项用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√”，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。
三、本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
五、申请人需要在填写本表之外附有关材料装订成册提报审批部门。
企业申请经营许可类别一、企业基本情况在内。
2.近三年销售量:是指从企业申请当年往前倒推三年，企业申请当年的销售量不计在内。
二、企业简介三、企业组织机构框图四、企业法人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表7五、企业经营负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
表8六、企业技术负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气技术管理工作年限。
七、企业安全生产负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
八、企业财务负责人简历2.相片使用1寸免冠正面证件照。
3.管理资历为从事燃气管理工作年限。
九、企业有职称的专业技术人员和管理人员名单表12十、企业燃气或相关专业技术人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、上岗工作证、培训考核合格证书等各类证书的编号。
14十一、安全管理人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
15十二、运行、维护及抢修人员2.证书编号包括专业技术职称证书、从业资格证书、培训考核合格证书、上岗工作证书等各类证书的编号。
16表15十三、抢险抢修设备机具17表16十四、企业现有或租赁的主要燃气设施18表16十五、企业申报材料目录表17审查审批意见。
燃气经营许可证申请表
编号：《燃气经营许可证》申请表企业名称：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：企 业 名 称联系 电话地 址 邮编法人代表或者 身份证号联系 授权负责人 电话经营燃气类型供气方式经营 许可工商注册时间 营业执照编号高级职中级职称 初级职称人数称人数人数山东省住房和城乡建设厅 制企 业 基 本 情 况开户银行帐 号注册资本金固定资产年销售收入 在岗职工 职工持 安全管理 人 数 安全管理人员 证上岗人数燃气专业职人 员 数 燃气相关技术职持证上岗人数称人数称人数管道燃气经营区域批准部门批准文号注：管道燃气经营区域范围为燃气主管部门批准的的经营区域范围，应当标明区域、批准部门和批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。
企业主要负责人项目姓名性别职称职务考核证号联系电话法人代表董事长经理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人行政负责人注：考核证号为《山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书》编号，安全负责人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。
安全管理人员和抢险抢修人员序性年姓名号别龄12345678910111213工作岗位证书编号备注年限14151617燃气设施及供气情况天然气（管输）（万m 3）项目居民商业工业采暧空调供气量用户数供气总量（万m 3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门站数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气(万m 3)项目居民商业工业采暧空调发电用气量用户量供气总量（万m 3）总用气户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG ）单位：吨项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气能力（吨）瓶组站（座）续表压缩天然气（CNG ）储配站（万m 3）项目用气量居民商业工业采暧汽车其他用户数售气总量用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）压缩天然气(CNG) 加气站CNG 加母站CNG 加气站母站气站个数子站常规站供气量（万m 3）子站常规站液化天然气（LNG ）储配站（吨）项目居民商业工业采暧汽车其他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气能力（吨）瓶组站（座）液化天然气（LNG ）加气站LNG 加一级站LNG 加气站一级站气站个数二级站二级站供气量（吨）三级站三级站液化天然气（LNG ）生产厂、接收中转储配站售气总量（吨）储气能力（吨）储罐数审查审批意见当地主管部门意见设区市主管部门意见省主管部门意见备注Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
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所在县（区）主管部门意见
（盖章）
年月日
审批机关意见
（盖章）
年月日
备注：
二、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例
三、从业人员状况登记表
从业人员
总数
管理人员
类别
层级
数量（名）
备注
学历教育
硕士以上
大学本科
大学专科
合计
专业技术人员
高级
中级
初级
合计
安全管理人员
注册安全工程师
注册高级安全主任
注册中级安全主任
注册初级安全主任
安全员
合计
运行或服务人员
管道巡检工
安检员
灌装工
储配站
门站
气化站
混气站
加气站
灌装站
供应站
调压站
管道气营业点
燃气设施一览表
序号
名称
地址
设施类别
六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表
设施名称
设施地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
传真
营业执照
注册号
消防验收文号
竣工验收日期
年月日
工程造价用地种类占地来自积平方米储罐资料
安装形式
储罐数量
储罐总容积
立方米
单罐最大容积
立方米
主要设备
项目
名称
型号
数量（台）
备用数（台）
罐装设备
烃泵
压缩机
危运IC卡系统
视频监控系统
人员配备情况
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表
供应站名称
供应站地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
传真
营业执照
注册号
消防验收文号
供应站等级
占地面积
平方米
场所产权人
租赁合同
备案号
人员配备情况
姓名
年龄
岗位
岗位技能证
书及编号
发证机关
八、企业申报材料目录
序号
材料名称
页数
备注
企业法定
代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）(盖章)
燃气经营许可证申请表
企业名称（章）：
填表日期：年月日
一、基本情况
企业名称
注册地址
邮政编码
成立时间
营业执照注册号
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
主要负责人
安全负责人
技术负责人
企业注册资本
万元
企业类型
国有民营港澳台商投资外商投资
集体中外合资(合作)
经营范围
供气区域
服务电话
抢险电话
企业简介：
送气工
电工
抢险人员
客服人员
合计
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
四、燃气抢险设施登记表
抢险队名称
负责人
电话
抢险队人数
抢险车辆（辆）
燃气抢险点一览表
序号
名称
地址
电话
燃气抢险设备一览表
序号
名称
规格型号
数量
五、燃气设施登记表
燃气设施情况
设施名称
数量（座）
备注
人工煤气生产厂