脑梗死静脉溶栓时间窗适应症禁忌症溶栓前检查用药
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血 的风险，需密切监测患者的血压 和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流， 减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病 时间窗内的急性脑梗死患 者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功 能受损评分标准，如国际 卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测 患者的生命体征和神经功能， 及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝 治疗以预防再梗死，但需注意 出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要， 包括早期康复训练、合理饮食 和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出 现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困 难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现 神经功能恶化的情况，如脑水肿 或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定 的医院设施和专业医生的 监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高
急性脑梗死静脉溶栓时间窗及静脉溶栓基础护理、并发症预防及护理、康复锻炼及用药后护理
急性脑梗死静脉溶栓时间窗及静脉溶栓基础护理、并发症预防及护理、康复锻炼、用药后护理由于现阶段人们生活水平逐渐升高，人们长期的饮食作息不规律或者受空气环境以及其他因素的影响，脑梗死的发病率逐年增加，现阶段对于脑梗死患者治疗的最佳方式就是通过静脉溶栓来进行质量。
但是这种治疗手段也存在一定的负面作用，因此需要做好溶栓护理工作。
急性脑梗死为心血管疾病的一种。
患者即使及时接受治疗挽回生命，但大部分者依然会产生肢体障碍等后遗症，为家庭与社会产生沉重负担。
因此，给予溶栓后的急性脑梗死患者有效的护理干预尤为重要。
采取静脉溶栓治疗的方式治疗急性脑梗死患者，此治疗方式可恢复患者脑组织供血，并减轻病情对脑组织产生的损伤。
静脉溶栓治疗时间窗缺血半暗带仅于脑动脉阻塞后的1小时-3小时内存在，其为溶栓治疗打下了时间基础。
后经实践发现，与发病时间4小时-6小时的患者相比，发病时间短于3小时的患者溶栓治疗成功率更高。
因此临床认为，急性脑梗死溶栓时间窗在发病3小时内。
静脉溶栓后的护理内容2.1基础护理护理人员要适当给予患者温热流质食物，以维生素、热量含量高且易消化的食物为主，食物不得过热、过硬，避免引发患者消化道出血，要坚持多餐少食，指导患者多进食水果、蔬菜。
延迟安置且对尿管、胃管予以保留，从而减轻对患者泌尿道、胃肠道造成的损伤。
采取鼻饲的方式给予患者流食时，护理人员要做好患者的口腔护理工作，护理期间要动作轻柔，防止碰破患者口腔粘膜。
定期协助患者翻身，降低压疮发生风险；遵医嘱给予患者缓泻剂，从而保证患者大便通畅。
2.2并发症预防及护理出血出血为急性脑梗死患者溶栓治疗后常见并发症的一种，该症发生率10%-30%。
诱发溶栓治疗后患者产生出血的因素众多，如发病6小时后溶栓、溶栓时舒张压>110mm小时g、收缩压>180mm小时g、用药剂量大、年龄过高等。
出血可分为两种：脑出血：其为最危险的溶栓并发症。
患者如果产生血压增高、意识障碍、躯体障碍、头痛、呕吐等症状，护理人员就应考虑出血并发症可能，其要及时联系医师，并配合医师展开诊疗工作；其他部位出血，如粘膜、皮肤、泌尿系统、消化道等部位出血。
急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的护理[材料浅析]
![急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的护理[材料浅析]](https://img.taocdn.com/s3/m/285b7671551810a6f52486f5.png)
重点资料
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溶栓的必要性
1、脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞 血管44％～75％可自然再通。
2、再通时间：发病后数小时～数天。高峰期： 发病后3～4天。
3、此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损 害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽 救尚未形成永久损害的脑组织是治疗急性 缺血性脑卒中的关键。
重点资料
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并发症
3、再梗死：AMI溶栓后发生再梗几率为15 ％～20％，急性缺血性脑卒中再梗几率不 清楚。机制不清，抗凝剂能否预防再梗尚 不清楚。
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静脉溶栓的护理
1、溶栓前准备 1）病情评估（患者意识、生命体征变化） 2）抽血（急查血常规、血型、血糖、凝 血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤 维蛋白原和电解质 ） 3）建立静脉通道（选择血管: 避开下肢深 静脉栓塞、粗大、直或深静脉）采用留置 针 4）心电监护
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禁忌症
1.治疗前发现患者有颅内出血的证据； 2.治疗前怀疑患者有蛛网膜下腔出血； 3.近期（3个月内）颅内或脊柱内的手术、严
重的头部外伤或曾有脑卒中病史； 4.颅内出血的病史；
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禁忌症
5.治疗前血压不能得到控制(SBP>180mmHg 或DBP>110mmHg)
6.脑卒中发生时伴癫痫发作； 7.活动性的内出血； 8.颅内新生物：动静脉畸形、动脉瘤； 9.已知有出血素质。
4）在静脉输液中，应有专人守护，应保持静 脉通路绝对通畅，控制静脉输液速度，并 在30min输注完毕。
重点资料
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静脉溶栓的护理
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静脉溶栓的护理
3、溶栓时的观察及护理 1）给病人取头低位，保护好病人的头颅，减
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症
脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。
又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。
急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。
脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。
近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。
选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。
动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。
另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。
北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。
无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。
(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h 内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。
②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。
⑥患者家属需签字同意(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。
②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s 者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。
⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。
最新急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内 4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
2
1
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rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
3
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
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rt-PA静脉溶栓的适应证（3～4.5h）
1. 缺血性卒中导致的神经功能缺损 2. 症状持续3 ～4.5h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
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rt-PA静脉溶栓禁忌证（ 3～4.5h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
急性脑梗死静脉溶栓的护理
溶栓后护理的注意事项
▪ 24小时内绝对卧床、避免插胃管
▪ 用药30分钟内尽量避免插尿管 ▪ 仔细聆听病人主诉：如
腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） ▪ 做好健康宣教
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低
发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
相对禁忌症
▪ 8-10 9:00 患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力 较前无变化，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进 食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事 项
▪ 8-11 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语 不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。
▪ 8-12 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语 不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。
预期目 评价 标
1、住院期 间，患者无 跌倒等意外 。
2013-8-
21 住院期 间，患 者未发 生跌倒 等意外
护理诊断
2013-8-8 知识缺乏： 缺乏脑梗塞疾病 的有关知识
护理措施
1.讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表 现，常见并发症，治疗方法。 2. 讲解溶栓方法及注意事项。 3. 讲解溶栓后观察要点。
，与邻居关系融洽。 ▪ 其他：新农村合作医疗，无经济负担。 ▪ (五)辅助检查 ▪ 头颅CT示:脑白质病
静脉溶栓的适应症及禁忌症
静脉溶栓的适应症及禁忌症⼀、静脉溶栓治疗流程（⼀）、静脉溶栓治疗缺⾎性卒中时间窗：1、3 ⼩时内：诊断为缺⾎性卒中，有可测的神经功能缺损。
（1）在开始治疗之前症状发⽣＜3 h。
（2）年龄≥18岁2、3-4.5 ⼩时内：选标准：（1）诊断为缺⾎性卒中，有可测的神经功能缺损。
（2）在开始治疗之前症状发⽣在3-4.5 h之间（⼆）适应症：（三）1、发病3⼩时内的症状严重的缺⾎性卒中，建议进⾏静脉溶栓治疗。
尽管出⾎风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A 级证据）2、发病3⼩时内轻型且致残性缺⾎性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。
静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）3、对于发病3⼩时内轻型且⾮致残性缺⾎性卒中患者，可考虑治疗。
治疗需考虑可能的获益与风险。
有必要进⼀步研究这部分患者的风险获益⽐（IIb推荐，C级证据）4、仍然缺乏⾜够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。
急性低密度或早期缺⾎性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出⾎灶的患者进⾏静脉溶栓是合理的。
6、既往MRI发现⼤量（＞10个）微出⾎灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出⾎风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。
7、对于合并镰状红细胞病的急性缺⾎性卒中患者进⾏静脉阿替普酶溶栓是合理的。
8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应⽤。
9、不应对24h内应⽤过治疗剂量的低分⼦量肝素的患者进⾏阿替普酶静脉溶栓。
10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。
11、考虑到普通⼈群中出现⾎⼩板异常和凝⾎功能异常的发⽣率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待⾎液化验⽽延误静脉溶栓治疗。
12、⾼⾎糖或低⾎糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的⾎糖⽔平。
阿替普酶静脉溶栓不适⽤于⾮⾎管性病因的卒中。
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脑梗死静脉溶栓时间窗适应症禁忌症溶栓前检
查用药
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
脑梗死静脉溶栓
时间窗：发病3-4.5h内（睡眠中起病，以功能正常的最后入睡时间开始计算）。
溶栓适应症
1）、年龄18-80岁（>80岁 3h内可溶）。
NIHSS评分（4-22分之间适合溶栓）。
2）、临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。
缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。
3)、在症状出现4.5小时内开始溶栓治疗。
4)、卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善。
症状必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛有明显区别。
溶栓禁忌症
1)、CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象。
2)、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中。
3)、发病时伴有癫痫发作。
4)、3月内有过卒中（不包括陈旧性小腔梗而未遗留神经功能体征）、颅脑外伤或心梗史。
5)、患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.7或PT>15s。
发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限。
6)、血小板计数<100*10^9/L或凝血功能障碍。
7)、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
未控制的高血压史指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg.
8)、严重的心、肝、肾功能不全或严重的高低血糖，即血糖
<50mg/dl(2.7mmol/l)l或>400mg/dl(22.2mmol/l)。
9)、脑梗死合并糖尿病（发病<3h 可溶）。
10）、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）。
11)、目前或既往6个月内有显着出血性疾病。
12)、有严重中枢神经系统结构性损伤（如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形）。
动脉瘤<1CM，没破可溶。
13)、出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其它出血性眼部病变。
14)、前3周内有胃肠道或泌尿生殖系统出血。
已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）。
15)、延长的或外伤性心肺复苏（>2min）,过去10天内分娩，大型手术或近期（1周内）非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺。
16)、妊娠期或哺乳期者。
17)、正在接受透析治疗。
18)、对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏。
溶栓前检查：颅脑CT或MRI，血常规、血糖、血凝、生化（肝肾功）心电图溶栓用药：阿替普酶：0.9mg/kg（最大90mg）入NS ivgtt，其中10%于最初1min推完，余静滴1h，用药期间及24h内密切监护。
尿激酶100-150万u+NS100-200ml ivgtt 30min，用药期间密切监护。