静脉溶栓的适应症及禁忌症
静脉溶栓之适应症、禁忌症(2)
- 详细剂量探索分析：0.65 mg 可能优于 0.9 mg。（未发表）
静脉溶栓的监护
1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每 15 min 进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续 6 h；以后每小时 1次直至治疗后24 h。 3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用 溶栓药物并行脑CT检查。 4、如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗 高血压药物。 5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。 6、溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。
合并颅内异常
静脉溶栓禁忌证
06. 如果溶栓前或溶栓过程中已知化验结果：
① 急性出血倾向，包括血小板计数低于 100 × 109/L 或其他 情况； ② 口服抗凝剂且 INR > 1.7 或 PT > 15。 （注：不能为了等化验结果而延误溶栓）
血小板、凝血障碍
抗栓药物
静脉溶栓禁忌证
07. 另外，需要根据患者的整体情况排除以下几点：
① 活动性内脏出血（比如血压低、血常规提示贫血、内脏缺血 等症状）； ② 主动脉弓夹层（比如背痛，四肢血压压差增大）。
注意：相对禁忌证需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益但并非绝对不量用法：0.9 mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余90%药物持续静脉滴注 1 h。 低剂量用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵入，持续滴注1 h。
血栓性静脉炎溶栓适应症、禁忌症筛查表
血栓性静脉炎溶栓适应症、禁忌症筛查表
溶栓治疗是治疗血栓性静脉炎的一种常见方法。
然而，并非所
有的患者都适宜接受溶栓治疗。
为了确保治疗的安全和有效性，我
们需要对患者进行适应症和禁忌症的筛查。
以下是血栓性静脉炎溶
栓治疗的适应症和禁忌症筛查表：
血栓性静脉炎溶栓治疗适应症筛查表
适应症：
1. 血栓形成区域明确可见；
2. 症状严重，如血栓性静脉炎导致的深部静脉栓塞、肺栓塞等；
3. 患者年龄在18岁以上；
4. 治疗开始后24小时内。
禁忌症：
1. 出血风险增加的情况，如外伤、手术后等；
2. 近期出血或手术，包括内脏或脑出血、颅脑外伤等；
3. 血小板计数低于100,000/mm³；
4. 严重高血压；
5. 治疗开始后24小时内。
请注意，以上为常见的适应症和禁忌症，具体的筛查应根据患者的具体情况进行判断。
在进行血栓性静脉炎溶栓治疗前，请务必与医生进行详细咨询和评估。
> 注：以上为简要介绍，具体内容应以医生的意见和相关指南为准。
请勿引用无法确认的内容。
静脉溶栓适应证要素、禁忌证和相对禁忌证
静脉溶栓适应证要素、禁忌证和相对禁忌证静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中最有效的方法之一，而且发病至治疗时间越短，患者获益越大。
静脉溶栓适应证要素静脉溶栓适应证相对简单，抓住时间、人群、症状即可。
由于时间越长，闭塞血管再通机会越低，出血风险越大，因此时间越长要求越多。
另外由于静脉溶栓治疗有一定风险，特别是出血。
因此，需向患者或家属交代病情，并签署知情同意书。
1）症状出现 < 3 小时：年龄≥ 18 岁；有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。
2）症状持续 3～4.5 小时：年龄≥ 18 岁；有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。
3）6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证：年龄 18～80 岁；缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；意识清楚或嗜睡；脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变。
静脉溶栓禁忌证分类静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂，且毫无规律可寻。
下面我们通过溶栓最常见的和最严重的并发症出血出发，找出相应规律。
将其分为6 大类，即出血、有出血倾向、手术或外伤、梗死、血压/血糖、其他，这样即可轻松掌握禁忌证。
具体如下。
1）出血2）已知有出血倾向3）手术或外伤4）梗死5）血压、血糖6）其他疾病静脉溶栓相对禁忌证借鉴禁忌证的思路来记忆，具体如下。
症状出现 < 3 小时：1）出血：少量脑内微出血（1～10 个）。
2）出血倾向：未破裂且末经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）；颅外段颈部动脉夹层；痴呆。
3）手术、外伤：近 2 周内严重外伤（未伤及头）。
4）梗死。
轻型卒中或症状快速改善的卒中；惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）；类卒中；近3月内有心肌梗死。
5）其他。
既往疾病遗留较重神经功能残疾；使用违禁药物；孕产妇。
症状持续 3～4.5 小时在症状出现 < 3 小时相对禁忌证基础上另行补充。
1）出血倾向。
使用抗凝药药物，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15 秒钟；2）梗死。
严重卒中（NIHSS 评分 > 25 分）。
静脉溶栓的护理
02 控制血压
在溶栓过程中，应定时记录患 者血压情况，及时发现并处理 血压异常。
03 预防过敏反应
在溶栓前，应了解患者的过敏 史，尽量避免使用可能引起过 敏的药物。
0 健康教育 4对患者进行溶栓知识教育，让
患者了解溶栓过程中的注意事 项和并发症的预防措施。
患者的感激
经过精心护理，张先生的病情逐渐好转。他对护士们表示 衷心的感谢，并称赞她们是真正的白衣天使。
谢谢您的聆听
THANKS
目的
静脉溶栓的主要目的是尽快恢复 缺血组织的血流灌注，减轻缺血 对组织器官功能的损害，提高患 者的生存率和生活质量。
适用范围与禁忌症
适用范围
静脉溶栓主要用于急性心肌梗死、急性脑梗死、肺栓塞等血栓栓塞性疾病的早 期治疗。
禁忌症
静脉溶栓的禁忌症包括出血倾向、颅内出血病史、严重肝肾功能不全等。
静脉溶栓的重要性
，及时发现并处理心律失常。
护理过程中的感人故事
患者与护士的互动
张先生在接受溶栓治疗过程中，得到了护士无微不至的关 心和照顾。护士不仅在技术上给予了专业的护理，还在心 理上给予了极大的支持。
护士的付出
为了确保张先生的安全和舒适，护士们轮流守在病房，时 刻关注他的病情变化。她们的专业素养和人性关怀让张先 生倍感温暖。
。
准备溶栓药物和设备
药物准备
根据患者的具体情况，准备好相应的 溶栓药物，如尿激酶、重组组织型纤 溶酶原激活物等。
设备准备
确保急救设备和监测仪器的完好，如 氧气、心电监护仪、除颤器等。
告知患者及家属注意事项
告知患者及家属溶栓治疗的目的、效果和 风险，让他们了解并签署知情同意书。
溶栓的适应症、禁忌症
溶栓的适应症、禁忌症一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
3、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
4、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；5、口服抗凝药或出血素质者（INR>，血小板计数<100，000/mm3 ）；6、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）以内以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
2
1
2
rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
3
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
5
rt-PA静脉溶栓的适应证（3～4.5h）
1. 缺血性卒中导致的神经功能缺损 2. 症状持续3 ～4.5h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
6
rt-PA静脉溶栓禁忌证（ 3～4.5h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
溶栓
• 开始溶栓后的观察：监测生命体征和神经功能（NIHSS评分）变化，测血压、 脉搏、呼吸和NIHSS评分q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h。
• 严格控制血糖：血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于 3.3mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。
• 溶栓后出现任何神经系统功能急性恶化或者好转后再明显 恶化：
• 1) 立即复查头颅CT平扫 • 2) 若rt-PA未完成滴注应继续滴注，直到头颅CT确定存在
明确出血 • 3) 未发现出血，应寻找其他导致恶化的原因，包括必要
溶栓注意事项
梅州铁炉桥医院 神经内科 刘家威
静脉rt-PA溶栓治疗方法：
• 剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg。先将10%剂量用 1min团注，余量90%按照1 小时输完速度用输液泵持续注射。用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血 管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg，提高 测血压频率；给予降压药以维持血压≤此水平（推荐药物：拉贝洛尔、尼 卡地平）；我院常用乌拉地尔注射液（亚宁定）25mg慢推，如果 Bp>180/100mmHg，可重复给药（间隔至少为5min），最大总剂量不超 过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉泵入，根据血 压调整用药速度。用法为：NS 30ml+乌拉地尔100mg微量泵入，初始输 液速度可达1ml/分，维持给药速度为4.5ml/小时。（或NS 40ml+乌拉地尔 50mg微量泵入，初始输液速度可达2ml/分，维持给药速度为9ml/小时。）
静脉溶栓和动脉取栓适应证及禁忌证
6h内尿激酶静脉溶栓
一、适应证： • ①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状； • ②症状出现＜6小时； • ③年龄18~80岁； • ④意识清楚或嗜睡； • ⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； • ⑥患者或家属签署知情同意书。
二、禁忌证同3小时内rtPA静脉溶栓。
第二节
动脉取栓
动脉取栓
一、适应症： 1. 急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。 2. CT排除颅内出血。 3. 前循环闭塞发病时间在6h以内；前循环闭塞发病时间为6~24 h，经过严格
3 h 内 r t- PA 静 脉 溶 栓
三、相对禁忌证： • ①轻型卒中或症状快速改善的卒中； • ②妊娠； • ③痫性发作后出现的神经功能损害症状； • ④近2周内有大型外科手术或严重外伤； • ⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血； • ⑥近3个月内有心肌梗死史。
3 ～ 4 . 5 h 内 r t- 肠或泌尿系统出血。 • 7．血糖＜2. 7mmol 或＞22. 2mmol/L。 • 8．药物无法控制的严重高血压。 • 9. 预期生存期＜90天。 • 10.妊娠
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一、适应证： • ①有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状； • ②症状持续时间在发病3~4.5小时； • ③年龄18~80岁； • ④患者或家属签署知情同意书。
二、禁忌证同3小时内 rtPA 静脉溶栓。
3 ～ 4 . 5 h 内 r t- PA 静 脉 溶 栓
三、相对禁忌证： ①年龄＞80岁； ②严重卒中（NIHSS>25); ③口服抗凝药（不考虑INR水平）; ④有糖尿病和缺血性卒中病史。
的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病时间在24 h以内， 血管内治疗是可行的。 4. 患者或法定代理人签署知情同意书。
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一、静脉溶栓治疗流程
（一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗：
1、3 小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
（1）在开始治疗之前症状发生＜3 h。
（2）年龄≥18岁
2、3-4.5 小时内：选标准：
（1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
（2）在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间
（二）适应症：
（三）
1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。
尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）
2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。
静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）
3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。
治疗需考虑可能的获益与风险。
有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）
4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。
急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。
6、既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。
7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。
8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。
9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。
10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。
11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。
12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。
阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒中。
13、发病到治疗的时间会明确影响到预后，阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误。
14、静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。
15、静脉阿替普酶溶栓治疗后24h内血压应＜180/105mmHg。
16、阿替普酶静脉溶栓后24h内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。
应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险。
17、阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始
治疗。
（四）静脉溶栓相对排除标准：
（1）年龄＞80岁
（2）严重卒中（NIHSS＞25）
（3）口服抗凝剂无论INR数值为何？
（4）同时具有糖尿病史和缺血性卒中史
（五）静脉溶栓相对禁忌症：
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）
1、轻微卒中或快速改善的卒中
2、妊娠
3、痫性发作后遗留神经功能缺损
4、最近2周内大手术或严重创伤
5、最近3周内胃肠道或尿道出血
6、最近3个月内心肌梗死
（六）、静脉溶栓禁忌症：
1、有颅内出血史
2、症状提示蛛网膜下腔出血
3、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
4、最近3个月内有明显的头部创伤或卒中
5、最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺
6、近期颅内或椎管内手术
7、血压高：收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg
8、活动性内出血
9、急性出血素质，包括血小板计数＜100×109/L或其他情况
10、最近48h 内接受肝素治疗，APTT高于正常范围的上限
11、正在口服抗凝剂；INR＞1.7或PT＞15秒
12、正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：APTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）
13、血糖<2.7mmol/L
14、CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球。
（八）静脉溶栓药物的剂量：
1、阿替普酶：
（1）建议阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。
开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3h内的缺血性卒中患者。
临床医生应当对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。
（2）也建议静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60分钟输完。
开始时静脉团注10%，1分钟推完）用于仔细筛选的发病3～4.5h内的缺血性卒中患者。
临床医生应当对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。
（3）符合其他标准的发病3～4.5h的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。
应评估治疗的风险及获益。
（4）AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。
用法：rt-PA0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2. 尿激酶：
如没有条件使用r t-PA，且发病在6 h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。
用法：UK 10 0万～150万IU，溶于生理盐水100～200 m1，持续静脉滴注30 min（Ⅱ类推荐，B级证据）。