内镜消毒灭菌效果监测制度
内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
内镜室清洗消毒灭菌效果监测制度
一、每日须对使用中的化学消毒剂进行有效监测，记录详实。
二、重复使用的内镜及附件清洗效果监测，采用目测或放大镜观察无可剥落污物、无损伤。
三、消毒内镜每季度进行生物学监测，监测采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽查，内镜数量少于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
每季度将所有消毒内镜监测一遍，灭菌内镜每月进行监测，并做好监测记录。
标本采集方法正确：监测申请单、报告单书写规范、项目齐全，结果详实；结果超标时应追溯原因，制订整改措施并实施，直至复验合格。
四、定期对等离子低温灭菌器进行物理、化学、生物监测，记录详实。
五、感染管理科每季度对内镜诊疗部内镜消毒、灭菌效果监测进行抽检，对监测不合格的样本，与科室共同分析原因、制订整改措施，并进行追踪监测直至合格。
六、当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与内镜消毒、灭菌质量有关时，及时进行目标微生物监测。
参考文献
中华人民共和国原卫计委.WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》。
消毒灭菌效果及环境卫生学监测
消毒灭菌效果监测一、应对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达100%，不合格物品不得进入临床使用部门。
l、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml，其他使用中消毒液染菌量≤l00CFU/ml；灭菌剂每月监测一次，必须无菌生长。
化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，'对戊二醛的监测应每周不少于一次，消毒内镜时戊二醛浓度必须每日定时监测，并做好记录。
2、对消毒物品进行消毒效果监测。
消毒后直接使用的物品应每季度进行监测，每次检查3-5件有代表性的物品。
3、对灭菌质量进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测不合格的灭菌物品不得发放；包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用；生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品重新处理；灭菌植入型器械每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。
4、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录。
化学监测应每包进行。
生物监测应每周进行，紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D 试验。
5、环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。
6、过氧化氢等离子灭菌器必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天至少进行一次生物监测。
7、紫外线消毒。
应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时问和使用人签名。
对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，每年一次。
8、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数< 20cfu／件'不得检出致病菌；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）必须每月进行生物监测，无菌检浏合格。
医院消毒灭菌效果监测制度
医院消毒灭菌效果监测制度1、连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；每季度应进行使用中的消毒液染菌量的监测。
使用中灭菌用消毒液应不得检出任何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10 cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu/ml。
2、使用中紫外线灯管应进行日常监测，紫外线照射强度监测应每半年进行1 次，使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2 为合格。
3、消毒后的内镜每季度进行生物监测，细菌菌落总数<20 cfu/件，不得检出致病菌。
灭菌后的内镜每月进行生物监测，合格标准为无菌检测合格。
4、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。
（1）高度危险性医疗器材应无菌。
（2）中度危险性医疗器材（直接或间接接触黏膜的器材）的菌落总数应≤20cfu/件（cfu/g 或 cfu/100cm ），不得检出致病性微生物。
（3）低度危险性医疗器材（仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材）的菌落总数应≤200cfu/件（cfu/g 或cfu/100cm ），不得检出致病性微生物。
5、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。
（1）每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须<100cfu/ml，不得检出致病微生物；（2）每季度进行内毒素监测。
在水处理装置的输出端的内毒素应不得超过 1 EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不得超过 5 EU/ml。
（3）每半年进行 1 次透析用水化学污染物监测，结果必须符合国家医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求。
6、应对压力蒸汽灭菌效果进行物理监测、化学监测、生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B－D 试验。
生物学监测每周进行。
7、应对环氧乙烷灭菌器进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；生物监测应每灭菌批次进行。
8、当监测结果不符合要求时，应及时追溯、分析原因，采取相应措施。
卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度
卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度一、消毒灭菌效果监测按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。
监测与质量改进工作具体要求如下：(一)消毒灭菌器监测：凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。
灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。
①工艺监测应每锅进行，并详细记录。
②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
③生物监测应每周进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
2、环氧乙烷气体灭菌器的监测：①工艺监测：每灭菌批次进行；②化学监测：每包外、内化学指示物监测；③生物监测：每灭菌批次进行生物监测，合格后才能使用。
3、过氧化氢等离子灭菌器的监测：①物理监测：每灭菌批次进行；②化学监测：③生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。
4、临床电热熏蒸消毒器消毒效果监测：院感科根据需要负责对其消毒物品进行不定期监测。
（二）临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：使用中消毒剂原则上每季度监测一次，使用中的灭菌剂原则上每月监测一次。
化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次。
不合格，及时更换。
（三）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW /cm2，使用中灯管辐照强度一般应每年度监测1次，不合格及时更换。
消毒灭菌效果及环境卫生学监测
7、消毒灭菌效果及环境卫生学监测消毒灭菌效果监测一、应对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达100%，不合格物品不得进入临床使用部门。
l、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml，其他使用中消毒液染菌量≤l00CFU/ml；灭菌剂每月监测一次，必须无菌生长。
化学监测：应根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，'对戊二醛的监测应每周不少于一次，消毒内镜时戊二醛浓度必须每日定时监测，并做好记录。
2、对消毒物品进行消毒效果监测。
消毒后直接使用的物品应每季度进行监测，每次检查3-5件有代表性的物品。
3、对灭菌质量进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测不合格的灭菌物品不得发放；包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用；生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品重新处理；灭菌植入型器械每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。
4、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录。
化学监测应每包进行。
生物监测应每周进行，紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D 试验。
5、环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。
6、过氧化氢等离子灭菌器必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每天至少进行一次生物监测。
7、紫外线消毒。
应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时问和使用人签名。
对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，每年一次。
8、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数< 20cfu／件'不得检出致病菌；各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）必须每月进行生物监测，无菌检浏合格。
医院消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度
一、对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
二、按照要求对使用中的消毒剂（健之素等）每日进行化学监测。
三、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
其消毒液每日进行化学监测。
四、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。
五、紫外线消毒：应详细记录应用时间、地点和使用人签名，至少每季度进行一次照射强度监测，（＜70w/cm2应及时更换），必要时进行生物监测。
六、压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测并详细记录，每天灭菌前进行B-D试验，化学监测每包进行，生物监测每周进行。
七、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包内、外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测，每年对无菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测。
八、低温等离子灭菌物品须彻底清洁、干燥，选择适合的化学指示条和化学指示胶带（灭菌合格变黄色），每天需
置入生物测试剂（变色合格）。
内镜清洗消毒灭菌质量管理制度
内镜清洗消毒灭菌质量管理制度一、目的为规范医疗机构内镜清洗消毒灭菌工作，保障内镜与微创技术医疗质量和医疗安全，根据卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》及《内镜清洗消毒技术操作规范》，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于开展内镜诊疗工作的各类医疗机构。
三、基本要求1. 开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。
2. 从事内镜诊疗和内镜消毒灭菌工作的医务人员应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
3. 内镜的消毒灭菌应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，消毒灭菌室应当保证通风良好。
内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
4. 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。
5. 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
四、内镜清洗消毒灭菌流程1. 清洗消毒（1）软式内镜：清洗消毒应按照《软式内镜清洗消毒技术操作规范》进行。
（2）硬式内镜：清洗消毒应按照《硬式内镜清洗消毒技术操作规范》进行。
2. 灭菌（1）耐湿耐热的内镜：应首选压力蒸汽灭菌。
（2）不耐热的内镜：可选择过氧化氢气体等离子体低温灭菌、低温蒸汽甲醛灭菌或环氧乙烷灭菌等低温灭菌方法。
3. 监测（1）清洗质量检查：应采用目测和（或）借助带光源放大镜，检查内镜的镜身表面、物镜端、目镜端、导光束接口等位置的清洗质量，应光洁，无血渍、无污渍、无水垢、无锈斑等。
附带有管腔结构的，还应检查管腔的接口、阀门及管腔内的清洗质量。
（2）灭菌效果监测：应根据灭菌方法的要求，进行物理监测、化学监测及生物监测，应符合WS 310.3灭菌质量的监测要求。
五、人员培训与管理1. 从事内镜清洗消毒灭菌工作的人员应当具备相应的资质和培训合格。
内镜消毒灭菌效果监测制度
内镜消毒灭菌效果监测制度一、每日定时对消毒剂浓度监测并做好记录,保证消毒效果;消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限;二、每月对灭菌后的内镜进行生物学监测并做好监测记录;每季度对消毒后的内镜进行生物学监测并做好监测记录;三、内镜的消毒效果监测采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面;用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液,从待检内镜活检口注入,用15ml无菌试管从活检出口收集,及时送检,2小时内检测;结果判定：消毒后的内镜合格标准为细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为无菌检测合格;四、空气净化效果的监测;监测时间每季度采样时间在消毒处理后、操作前进行采样;采样前,关好门、窗,在无人走动的情况下,静止10min进行采样;采样方法沉降法1.布点：室内面积≤30m2,设内、中、外对角线三点,内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2,设四角及中央五点,四角的布点位置应距墙壁1m处;2.采样：将普通营养琼脂平皿直径为9cm放置各采样点,采样高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检;结果判定非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/15min·直径9㎝平皿;儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/5min·直径9㎝平皿;五、物体表面的消毒效果监测监测时间每月采样时间在消毒处理后采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液PBS或生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,被采表面＜100cm2,取100cm2;剪去手接触部分,将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检;门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样;采样物体表面有消毒剂残留时,采样液应含相应中和剂;结果判定洁净手术部、其他洁净场所,非洁净手术部室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2;儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等,物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2;六、医务人员手卫生效果的监测监测时间每季度采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样;采样方法被检者五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次,一只手涂擦面积约30cm2,涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去,投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,及时送检;结果判定卫生手消毒,细菌菌落总数≤10cfu/cm2;外科手消毒,细菌菌落总数≤5cfu/cm2;。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
内镜消毒灭菌效果监测制度
一、每日定时对消毒剂浓度监测并做好记录，保证消毒效果。
消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
二、每月对灭菌后的内镜进行生物学监测并做好监测记录。
每季度对消毒后的内镜进行生物学监测并做好监测记录。
三、内镜的消毒效果监测
采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。
用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
结果判定：
消毒后的内镜合格标准为细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为无菌检测合格。
四、空气净化效果的监测。
监测时间每季度
采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。
采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。
采样方法沉降法
1.布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。
2.采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样
高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。
结果判定
非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9㎝平皿)。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9㎝平皿)。
五、物体表面的消毒效果监测
监测时间每月
采样时间在消毒处理后
采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。
剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。
门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。
采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
结果判定
洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓
移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10 cfu/ cm2。
六、医务人员手卫生效果的监测
监测时间每季度
采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。
采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
结果判定
卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。
外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。