--呼吸机相关肺炎 ppt课件

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诊断方法
金标准：
组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
临床诊断标准(常用）
临床肺部感染评分(CPIS)
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临床诊断标准
✓ 必要条件：胸片出现新的浸润影 ✓ 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 ✓ 敏感性为69%，特异性为75%
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100
80
60
温度
40
相对湿度
绝对湿度
20
0
空气
鼻腔
口腔
隆突和肺泡
•呼吸道不显性失水250ml/24h
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
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应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)
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人工气道对呼吸道湿化的影响
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia，
VAP)
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内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
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一、概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
胸片
无浸润影
பைடு நூலகம்
≤ 240 且 无 ARDS
弥漫性(或斑 局灶性浸 片状)浸润 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
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Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
微生物学诊断
细菌浓度 保护性毛刷取痰术（Protected Specimen Brush;PSB) ＞103
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等
• 嗜肺军团菌和真菌
2020/A6/1m0 J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、 家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
2020A/6/m10 J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
CFU/ml 支气管肺泡灌洗术（Broachial Alveolus Larage BAL)： ＞ 104 CFU/ml 经气管内导管抽吸分泌物（Eudotracheal Aspinate ETA): ＞ 106
CFU/ml
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上
皮细胞不多于10个)
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中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521
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VAP对预后的影响
Mortality (%)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
With VAP
Without VAP
2020/6/1Y0oung PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97
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简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
微生物学培养和药敏
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Select appropriate AB
Survcillance assisted vs Strictly empirical
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
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新的诊断技术
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三、危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
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引起感染的病原菌是否为MDR
1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气 道梗阻--肺不张
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四、发病机制
✓上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 ✓吸入含有细菌的微粒 ✓血行感染 ✓由周围脏器直接感染而来 ✓气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
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五、诊 断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
险因素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
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临床肺部感染评分
(clinical pulmonary infection score，CPIS)
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
• 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
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六、治 疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
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湿化的必要性
•上呼吸道具有加温加湿的作用
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VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:
2020/6/10 867-903
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二、病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道 革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变 形杆菌和粘质沙雷杆菌)