2018中医执业(助理医师)-实践技能知识点一(六十三)

三、实验室检查
1.血常规急性肝炎时白细胞稍低或正常。

重型肝炎时白细胞计数可升高，红细胞，Hb下降。

2.尿常规肝细胞性黄疸时，尿胆红素和尿胆原均阳性。

3.肝功能检查
（1）血清酶测定
1）ALT反映肝细胞功能的常用指标。

2）AST慢性肝炎、肝硬化时，AST/ALT常＞1，比值越高，则预后越差。

3）GGT肝炎和肝癌患者可显著升高。

4）ALP胆汁排泄受阻时，明显升高。

5）CHE其值越低，提示病情越重。

（2）血清蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时ALB下降，γ球蛋白升高，A/G比例下降甚至倒置。

（3）胆红素反应肝细胞损伤的重要指标。

（4）PTA＜40%是诊断重型肝炎的重要依据。

（5）血氨升高常见于重型肝炎、肝性脑病患者。

（6）血糖重型肝炎患者常伴血糖降低。

（7）血浆胆固醇肝细胞严重受损时，血浆胆固醇明显下降。

4.病原学检查
（1）甲型肝炎
1）HAVAb IgM是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。

2）HAVAb IgG持续多年或终身，属保护性抗体。

（2）乙型肝炎
1）HBsAg与HBsAbHBsAg阳性反映现症HBV感染，无症状携带者和慢性患者中HBsAg 可持续存在多年，甚至终身。

HBsAg本身只有抗原性，无传染性。

HBsAb为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。

（HBeAg消失而HBeAb 2）HBeAg与HBeAbHBeAg表示病毒复制活跃且有较强的传染性。

出现，提示病毒复制多处于静止状态，传染性降低，但是长期HBeAb阳性并不代表病毒复制停止或无传染性）
3）HBcAb高滴度HBcAb IgM有助于诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作。

高滴度的HBcAb IgG通常预示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的HBcAb IgG通常预示过去感染，常与HBsAb并存。

4）HBV DNA是病毒复制与传染性的直接标志。

（3）丙型肝炎
1）HCVAb IgM和HCVAb IgG不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。

2）HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。

但由于影响因素众多，假阳性率与假阴性率高。

5.影像学检查B超检查对诊断肝硬化有重要意义，同时可鉴别梗阻性黄疸，脂肪肝及肝内占位性病变。

6.肝组织病理检查对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。

四、鉴别诊断
1.其他原因引起的黄疸
（1）溶血性黄疸常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网
织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，而尿胆原明显升高。

（2）肝外梗阻性黄疸常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。

有原发病症状、体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主。

粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。

肝内外胆管扩张。

2.其他原因引起的肝炎
（1）其他病毒所致的肝炎如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。

（2）感染中毒性肝炎如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。

（3）药物性肝损害有使用肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。

（4）酒精性肝病有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。

（5）自身免疫性肝炎主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

（6）脂肪肝多见于身体肥胖者，血中三酰甘油多增高，B超检查有助于鉴别。

（7）肝豆状核变性血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现凯弗环（Kayser Fleischerring）。

五、治疗
1.急性肝炎
（1）一般治疗注意休息、营养，避免饮酒及损害肝脏的药物。

（2）对症支持治疗。

2.慢性肝炎
（1）一般治疗适当休息，合理饮食。

（2）药物治疗
1）改善和恢复肝功能护肝药、降酶药、退黄药。

2）免疫调节如胸腺肽、转移因子等。

3）抗肝纤维化主要有丹参，冬虫夏草，γ干扰素等。

4）抗病毒治疗主要药物有IFNα、拉米夫定等。

3.重型肝炎
（1）一般和支持疗法绝对卧床休息，重症监护，预防感染，尽量减少蛋白质供应，维持水、电解质、酸碱平衡，禁用对肝、肾有损害的药物。

（2）促进肝细胞再生如肝细胞生长因子。

（3）防治并发症。

（4）肝移植。

第三十八节乳腺增生病
乳腺增生病又称慢性囊性乳腺病，纤维囊性乳腺病，是指乳腺间质的良性增生。

本病是妇女的常见病之一，多发于30-50岁之间，临床特点是乳房胀痛、乳房肿块及乳头溢液。

目前尚无确切有效的治疗方法，严重时可酌情使用维生素E或者激素类药物。

第三十九节急性阑尾炎
急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。

可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。

本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等。

治疗以手术治疗为主：阑尾炎切除术。

第四十节肠梗阻（助理不考）
分类
1.按发病的基本原因分类
（1）机械性肠梗阻：最为常见，是由于机械因素而使肠腔狭窄，甚至完全阻塞引起肠内容物通过障碍。

（2）动力性肠梗阻：亦称神经性肠梗阻，是因支配肠道正常运动的神经功能发生障碍，使肠的收缩与舒张功能失常，致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。

（3）血运性肠梗阻：因肠系膜血管血栓形成或栓塞，引起肠管血循环障碍而发生肠麻痹，甚至肠坏死与肠穿孔。

2.按肠壁有无血运障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍者。

（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻同时伴有肠壁血运障碍者。

可因肠系膜血管受压，血管内血栓形成、栓子栓塞或肠管高度扩张所致。

3.按梗阻部位不同分类
可分为高位小肠梗阻（如空肠上段）、低位小肠梗阻（如回肠下段和结肠）或结肠梗阻。

4.按梗阻程度分类
可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。

5.按梗阻进展速度分类
可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

临床表现及检查
（一）临床表现
1.症状腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气是各类肠梗阻共同的四大症状。

2.体征
（1）全身情况：梗阻晚期有脱水表现，严重脱水或绞窄性肠梗阻可出现休克表现。

（2）腹部体征：
①望诊：腹部膨胀，见肠型及肠蠕动波。

②触诊：单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛；绞窄性肠梗阻则出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；有时可触及包块。

③叩诊：肠胀气时一般呈鼓音，当绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，可出现移动性浊音。

④听诊：肠鸣音亢进，呈高调金属音或气过水声；麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。

（二）检查
1.实验室检查
严重失水，血液浓缩时，血红蛋白及红细胞压积升高；肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

血钾、钠、氯离子及二氧化碳结合力、血气分析等测定能判断电解质、酸碱平衡紊乱情况。

2.X线检查
腹部立位X线透视或平片检查是肠梗阻常用的检查方法，肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线检查表现。

诊断与鉴别诊断
1.肠梗阻的诊断
典型的肠梗阻具有痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，全身脱水等体征，结合腹部X线检查，明确诊断并不困难。

2.机械性与动力性肠梗阻的鉴别
机械性肠梗阻早期腹胀不明显。

麻痹性肠梗阻则腹胀显著，多无阵发性腹部绞痛，肠鸣音减弱或消失，x线检查可显示大、小肠全部均匀胀气。

3.单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别
（1）腹痛发作急骤、剧烈，呈持续性并有阵发性加重。

（2）呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性或肛门排出血性液体，或腹穿抽出血性液体。

（3）早期出现脉率加快，体温升高，白细胞增高，甚至出现休克。

（4）腹膜刺激征明显且固定，肠鸣音由亢进变为减弱，甚至消失。

（5）腹胀不对称，有局部隆起或可触及孤立胀大的肠袢。

（6）X线检查可见孤立肿大的肠袢，位置固定不随时间而改变，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

（7）积极非手术治疗，症状体征无明显改善。

来源：金樟教育集团医考事业部。