第四章 疼痛的药物治疗
(完整版)疼痛诊疗学重点(整理版)
第一章绪论1、疼痛学：是现代医学科学的一个组成部分，又是麻醉学的重要分支学科，是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生发展、病理生理及诊断与处理的一门学科。
2、疼痛：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。
同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。
3、疼痛诊疗的任务与范围：①慢性疼痛性疾病②头痛③创伤后疼痛④内脏痛⑤术后痛⑥分娩痛⑦癌性疼痛⑧非疼痛性疾病。
第二章疼痛的基础知识1、疼痛的周围神经机制：①伤害性感受器；②伤害性感受的传入；③外周交感纤维活动与疼痛；④外周敏感化：表现为静息时疼痛或自发性疼痛、原发性痛觉过敏、触诱发痛。
2、何为伤害性感受器？分几类？①是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处。
②体表痛觉感受器、躯体深部痛觉感受器和内脏痛觉感受器。
3、疼痛的中枢神经机制：①初级传入纤维在脊髓背角的终止：脊髓是疼痛信号处理的初级中枢。
②伤害性刺激由伤害性传入纤维传入脊髓背角。
③痛觉中枢包括皮层下中枢和大脑皮层：参与疼痛整合、调制和感知作用的皮层下中枢主要是指丘脑，下丘脑以及脑内的部分核团和神经元；大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应冲动整合的高级中枢。
④中枢敏感化：表现为对正常刺激的反应增强，接受区域扩大，新近传入冲动激活阈值降低。
⑤疼痛的中枢调整机制：节段性抑制机制，脑干下行性抑制机制。
4、疼痛的感觉传导纤维及功能：①Aδ纤维和C纤维。
②有髓Aδ纤维传导速度快，称快痛；无髓C纤维传导速度慢，称慢痛；又可分为躯体疼痛传导和内脏痛觉传导的周围神经5、脊髓背角Rexed 分层及功能：①Rexed根据神经的形状、大小、走向和密度把脊髓背角分为6层。
②感受伤害性刺激的细胞集中在RexedⅠ层和Ⅴ层：Ⅰ层中对伤害性刺激起反应的细胞占多数，Ⅴ层细胞对触压觉、温度觉和伤害性刺激等均产生反应。
疼痛管理的药物治疗
1.在使用非甾体抗炎药前，需要了解患者的病史、药物过敏史等情况。 2.非甾体抗炎药不宜长期使用，应根据病情及时调整用药方案。 3.使用非甾体抗炎药时需要注意饮食、运动等方面的调整，避免不良反应的发生。
非甾体抗炎药的应用
非甾体抗炎药的研发进展
1.目前，研发重点主要集中在开发具有更高选择性、更低毒性 的非甾体抗炎药。 2.一些新型的非甾体抗炎药已经上市，其在镇痛、抗炎效果方 面更具优势。 3.未来，随着对非甾体抗炎药作用机制的深入了解，有望开发 出更加安全、有效的药物。
辅助镇痛药物的选择
非甾体抗炎药（NSAIDs）
1.NSAIDs通过抑制前列腺素合成来减轻疼痛和炎症。 2.常见的NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬和双氯芬酸等。 3.胃肠道副作用和出血风险是NSAIDs的主要不良反应。
阿片类药物
1.阿片类药物通过结合阿片受体来缓解疼痛。 2.常用的阿片类药物包括吗啡、羟考酮和芬太尼等。 3.阿片类药物的副作用包括便秘、恶心、呕吐和呼吸抑制等。
▪ 孕妇疼痛管理
1.评估与诊断：孕妇疼痛评估需要考虑到妊娠阶段、胎儿安全等因素，准确判断疼痛来源和性 质。 2.药物选择：应根据妊娠期和胎儿的安全性，选择适当的镇痛药物，避免对胎儿的不良影响。 3.非药物治疗：应结合非药物治疗方法，如热敷、按摩等，缓解孕妇的疼痛不适。
▪ 癌症疼痛管理
1.评估与分期：癌症疼痛评估应根据疼痛程度、性质和影响因素等进行分期，制定相应的治疗 计划。 2.三阶梯治疗：按照世界卫生组织的三阶梯治疗原则，合理选择镇痛药物，确保癌症患者的无 痛生活。 3.个体化治疗：根据癌症患者的具体情况，制定个体化的疼痛管理方案，提高患者的生活质量 和生存期。
疼痛管理的药物治疗
疼痛的药物治疗
＠ 皮 质 教 末 ＠ 组脑 受 体 拈 抗 药
＠ 毒菌碱（ｌ ￣ｒ ｅ受体拈抗 药 ｎ ｓ ｌ） ｕ，ｎ ￣
＠ 绥 澈肽 （ｒｄ ｋｎｎ 受 体 拈 抗 药 ｂａｙ ｌ ） ｉ
３ 疼痛传递物质 拈抗药 ①Ｎ Ａ受体拮抗药 ＭＤ
＠ Ｐ物 质 受 体 拮抗 药
４ 其他 镇 痛 药 ． ① 脯 血管收 缩 ＠ 中抠 性 肌 船 葑 ＠ 神经 离 子 通 道 阻 断药 国 ＧＡｇ 机 能 促 进 药 Ａ
吗啡ｔ ｐ ｍ ） 嵊普啶（ ｈ ｍ ） 眦 ｈ ｅ， １ ｅ ｄ
镇 痛 新 ｌｅ ｔ￣ｃ ｅ ｐ ａａｏ ｉ ） ． ａ
毋 竹 川 于 受体 的 药物 西． ｆ 娄 ｌ Ｊｍｉｅ 鲋物 单ｆ 窭 ｍｏ ａ ￣ ｌ Ｊ ２ 椰翩 致 捕 物 匝 的 药物
前列 腺索 合 成 抑 制 药
．
３ ２．
疼痛
２０ 年 ０２
第 １ ０卷
第 １ 期
１ １ 麻醉药 和拮抗 性镇 痛药 ．
１ １ １ 阿 片类 ．．
３ｍ 。 ０ ｇ 高龄及肾机能低下者 ， 因有吗啡蓄积作
用 ．初 次 剂 量 应 从 ５ ｍｇ开 始 ，增 量 时 以 ５ ｍｇ
为单 位 增 加 。但是 ，到疼 痛 门诊 就 医 的患 者对 止痛 的期 望 很高 ， 多数 患 者 已经使用 过 吗啡 且 制 剂 ，因此 在 开始 量 至摄 适 量 的使 用 过 程 中 ， 可 间断 给予 冲击量 ， １次 １ ～３ ｒｇ ０ ０ 也可 加用 ａ ＮＳ ｍｓ类 药物 。应指 导 患 者在 服 用 本药 时不 Ａ 要 将药 片 咬碎 ，而应 整个 吞 服 。在 欧 美 ． 使 除
ｔ ｔ ｃ 非 常 盛行 ，Ｄ ｅ Ｔ） ｓＤ ＣＴ 及末 梢 种 经 刺 激 器
疼痛的药物治疗
（二）头痛 （三）创伤后疼痛 （四）内脏痛：多为急性发作性疼痛，如心 绞痛、急性胰腺炎、胆石症胆绞痛、肾及输 尿管结石的肾绞痛等。 （五）术后痛 （六）分娩痛 （七）癌性疼痛
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疼痛的药物治疗
药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用 的方法。常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇 痛药、非麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥 药与神经安定药、糖皮质激素类药、局部麻 醉药以及一些其他药物。
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第一节 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，它是 中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病 人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇 定和嗜睡。按麻醉性镇痛药与阿片受体作用 的关系可分为阿片受体激动药、阿片受体激 动-拮抗药和阿片受体拮抗药。
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其共同特点包括： 1.具有镇痛效力； 2.具有耐受、依赖（成瘾）和呼吸抑制 等副作用。 在疼痛治疗中，麻醉性镇痛药主要适用 于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼 痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。
疼痛的药物治疗
兰州大学基础医学院药理学研究所 甘肃省新药临床前研究重点实验室
张坚
疼痛诊疗学的概念与范畴
一、 疼痛的概念 二、 疼痛诊疗工作的重要意义 三、 疼痛诊疗的范畴
2
一、疼痛的概念
疼痛的定义： 疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相
关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同 时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和 心理学的改变。
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利多卡因
利多卡因，中效局部麻醉药。主要用于 神经阻滞疗法，可治疗各种急、慢性疼痛。
注入速度过快或剂量过大，病人可出现 头昏、眼花、耳鸣、寒战，甚至发生局麻药 中毒反应。
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布比卡因
布比卡因，为长效局部麻醉药。用于各 种慢性疼痛，术后镇痛、癌性止痛以及分娩 镇痛。
全院疼痛综合管理制度
全院疼痛综合管理制度第一章总则第一条为了提高全院疼痛管理水平，规范疼痛管理行为，保障患者的舒适和权益，特制定本制度。
第二条本制度适用于全院所有医护人员，包括医生、护士、药师等，涉及全院范围内的疼痛治疗及管理。
第三条疼痛综合管理包括疼痛的评估、治疗、护理和教育等内容，要求全院医护人员共同遵守。
第二章疼痛的评估第四条患者疼痛的评估应当根据患者病情、疼痛类型和程度等因素进行，必须进行全面而详细的评估。
第五条疼痛评估应当及时记录在患者病历中，并定期进行复查评估，确保持续关注患者的疼痛情况。
第六条疼痛评估工具的选择应当根据患者病情和主诉症状来确定，医护人员应熟练掌握各种评估工具的使用方法。
第三章疼痛的治疗第七条疼痛的治疗应当根据疼痛类型和程度进行个体化的治疗方案制定，遵循“个体化、综合化、规范化”原则。
第八条疼痛治疗应当采用多种方式结合的方法，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等，综合考虑患者的整体情况。
第九条疼痛治疗应当选择合适的药物及剂量，严格按照医嘱用药，定期调整用药方案，及时记录用药情况。
第四章疼痛的护理第十条疼痛患者应得到科学合理的护理，包括卧床护理、饮食护理、休息护理等，保证患者的舒适和安全。
第十一条疼痛患者应得到及时的床边护理，包括疏通气道、保持清洁、定期翻身等，预防并发症的发生。
第十二条疼痛护理应当根据患者的疼痛程度和类型进行个体化的护理计划制定，定期进行评估及调整。
第五章疼痛的教育第十三条医护人员应当及时对患者及家属进行疼痛管理的相关知识和技能的教育，提高他们的疼痛管理能力。
第十四条疼痛教育应当包括疼痛的认知、疼痛评估方法、疼痛处理技巧等内容，提高患者对疼痛的认知和应对能力。
第十五条疼痛教育应当根据患者的个体情况和需求进行个性化的教育计划制定，确保患者能够主动参与疼痛管理。
第六章监督与检查第十六条全院设立疼痛管理委员会，对全院的疼痛管理工作进行监督与检查，发现问题及时纠正并提出改进建议。
第十七条全院每年至少进行一次疼痛管理规范化及技能培训，提高全院医护人员的疼痛管理水平和专业技能。
第四章疼痛的药物治疗
疼痛诊疗学教研室
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于3 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
慢性疼痛
初始状态下未 充分控制
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或
手术后疼组 持织续痛损存伤在愈合后 是 急性伤害性 疼痛
术后疼痛？
正常恢复
急性组织损伤
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
神经系统可塑性改变 神经微创介入治疗
不再称为 麻醉性（或成瘾性）镇痛药。
阿片类镇痛药概述
机制
• 是治疗中重度急、慢性疼 痛的最常用药物
• 通过结合于外周及中枢神 经系统(脊髓及脑)的阿片 受体而发挥镇痛作用
弱阿片类
• 目前已发现的阿片类受体 包括μ、κ、δ、σ和ε五型， 其中μ和κ受体是镇痛相关 的主要受体
强阿片类
分类
• 可待因、双氢可待因，主要用于轻、 中度急性疼痛
静脉 3天 口服7天 缓释片10天
吗啡——禁止症
• 婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全 者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、 肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者
补充：美施康定——硫酸吗啡控释片
• 1h起效，持续12h • 主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度
疼痛止痛的首选药物之一
• 需整片吞服 • 可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、
塞来昔布（ celecoxib)
• 选择性抑制COX-2，对基础表达的COX-1 亲和力极弱
• 老年、肝肾功能不全无需调整药量 • 不良反应较少 • 对磺胺类过敏者 禁用 • 适用 各种急慢性疼痛
帕瑞昔布（ parecoxib)--
• 选择性抑制COX-2；伐他昔布 的前体药物 • 静注 7~13min起效。持续6~12h；日剂量不超过80mg • 深部肌注缓注；单次静注 • 严禁与其他药物混合（出现沉淀 ） • 不良反应少 “罕见” ； “非常罕见” • 中度或重度术后急性痛（单用；多模式镇痛）
疼痛的治疗
徐州医学院药学系汪建云
疼痛概述
术后镇痛
慢性疼痛的药物治疗
疼痛概述
疼痛(pain)
定义
疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的一种不 愉快感觉和情感体验。是一种复杂的生理、 心理活动。 致痛物质包含H+、K+和其他一些炎性介质， 如肥大细胞、血小板和嗜碱性粒细胞释放的 组胺(histamine)、5-羟色胺、缓激肽 (bradykinin, BK)、P物质(substance P)、 慢反应物质-A(slow-reactin substance of the anaphylaxis，SRS-A)等。
常用药物： 维生素B12、维生素B1 、维生素B6 等
(6)三环类抗抑郁药
对组胺等炎症介质所致的疼痛具 有较好的疗效。
常用药物： 阿米替林(amitriptyline)、氟西 汀(fluoxetine)、帕罗西汀 (paroxetine)等
(二) 神经阻滞疗法
(Neural blockade therapy)
(3)不应使用安慰剂代替疼痛治疗；
(4)所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应； (5)选择适当的给药途径，确保起效迅速，患 者安全、舒适；
(6)治疗中不宜随便更换药物，可先增加剂量，以达 满意镇痛效果，但不要超过最大剂量，确实无效时再 更换另一种药物； (7)按药代动力学的时间间隔给药，以取得最好的治 疗效果，避免或减少在用药间歇期出现疼痛；
(8)适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物；
(9)长期药物治疗时，若出现耐药或时效缩短，可适 当增加剂量； (10)在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应 缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量产生的并发 症.
疼痛的药物治疗
疼痛的药物治疗药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方法。
常用的镇痛治疗药物有：1.麻醉性镇痛药：通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和药物依赖性，又称为麻醉性镇痛药（narcotics,narcotic analgestics)。
又称阿片类镇痛药，是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。
按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分成为阿片受体激动药、阿片受体激动—拮抗药和阿片受体拮抗药。
常用的阿片受体激动药有吗啡、羟考酮、可待因、美沙酮、芬太尼、哌替啶、丁丙诺啡。
2.非麻醉性镇痛药：⑴曲马多（tramadol）曲马多是人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，至少通过两种不同而互补的机制产生镇痛作用，即弱阿片机制和非阿片机制；镇痛强度为吗啡的1/10，治疗剂量不抑制呼吸,对心血管系统基本无影响主。
要用于中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛。
⑵可乐定中枢性抗高血压药，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗惊厥、抗休克等作用。
⑶氯胺酮小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，手术后镇痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛等。
⑷维生素维生素B1：疼痛治疗中主要适用于神经炎和神经痛及慢性疼痛治疗，如面神经炎、三叉神经痛、慢性腰腿痛等。
维生素B12：对保持有髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等。
适用于神经病理性疼痛的治疗。
⑸高乌甲素为非麻醉性镇痛药，镇痛作用强。
用于各种急、慢性中等度的疼痛，如关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤、术后镇痛及癌性镇痛。
3.非甾体抗炎药（NSAIDs）：具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。
NSAIDs具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好的止痛效果。
长期应用无耐受性和成瘾性。
常用药物有吲朵美辛、氯诺昔康、布洛芬、吡罗昔康、双氯芬酸纳、低剂量阿司匹林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布。
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二、羟考酮 羟考酮（oxycodone）又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛止咳药。 其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。 不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减 退、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。 1996年盐酸羟考酮控释片（奥施康定，oxycontin，oxycodone HCL controlled-release tablets）引入临床，以作为吗啡控释片的替代品。它具 有作用时间长，药代动力学特征明确，代谢产物无临床活性，副作用少， 起效迅速，易于剂量滴定，无封顶效应等特点。盐酸羟考酮控释片的等效 止痛作用强度是吗啡的两倍，血药浓度与药效作用之间相关性好，口服生 物利用度60%～87%，是吗啡的2 ～3倍，血浆清除半衰期短，约4.5小时。 临床重复给药，在第8周，第40周和第48周测定血药浓度，未发现羟考酮或 其代谢产物蓄积现象，其代谢物主要经肾脏排泄。
哌替啶主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、 内脏绞痛等。用于平滑肌痉挛引起的绞痛时，应与解痉药合用。成人每次 50 ～100mg，肌肉或静脉注射常用于治疗急性剧烈性疼痛。哌替啶也可以 用通过椎管内给药治疗术后疼痛。 治疗剂量哌替啶的不良反应与吗啡相似，但程度较吗啡轻，常见的不良 反应有头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸等，久用也可成瘾，剂量过大可明 显抑制呼吸。纳洛酮也可拮抗哌替啶的严重副作用。其禁忌证与吗啡相同。 由于哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期 长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发 作等神经毒性症状。另外，哌替啶的正性频率作用可以使心率加快，影响 心脏功能；而它的负胜肌力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使 发生体位性低血压的危险大大增加。鉴于哌替啶的作用时间较短、毒性代 谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出中，哌替啶不宜用于 癌性疼痛等慢性疼痛治疗。
药后10 ～15分钟内可获得最大镇痛效应，持续45 ～78分钟；硬膜外注入 舒芬太尼50μg或以10 ～20μg/ h速度持续硬膜外输注舒芬太尼均可获得满 意镇痛效果，镇痛的起效时间和持续时间分别为7 ～8分钟和140 ～410分 钟，进一步增加剂量不能明显提高镇痛效应，但可导致病人出现明显的镇 静和呼吸抑制；以0.05 ～0.3μg/（kg· min）的速度静脉输注瑞芬太亦可产 生良好的术后镇痛效果。 自1991年应用于临床的花芬太尼透皮贴剂（多瑞吉，durogesic），是 强效阿片类药经皮贴敷给药制剂，主要适用于治疗癌痛和某些慢性疼痛如 神经病理性疼痛，它具有使用方便、镇痛效果确切等优点。该剂能持续释 放芬太尼进入血液循环达72小时。首次使用时，经6 ～12小时芬太尼的血 浆浓度可产生镇痛效应，经12 ～14小时芬太血药浓度达稳态，可给持72小 时的镇痛作用。其初始剂量应根据病人曾经使用阿片类镇痛药的种类、剂 量、时间长短、耐受程度、病人的年龄、体质和医状况等区别对待。对初 次使用者，一般从25μg/h仍不能控制疼痛时，应视为无效，建议改用其他 镇痛药。而在芬太透皮贴剂撤药时，替代药品应从小剂量开台，缓慢逐渐 增加。因去除贴剂后血浆芬太尼浓度逐渐下降，约17小时下降50%。
芬太尼常见的不良反应有眩晕、恶心、呕吐、出汗、嗜睡等，静脉注射 时可吲起胸壁肌肉僵直。注射速度过快，可出现呼吸抑制。此外，芬太尼 尚有中组部的成瘾性。芬太尼不宜与单胺化酶抑制剂合用。支气管哮喘、 呼吸抑制及重症肌无力病人应禁用芬太尼，孕妇、心律失常病人应慎用。 六、哌替啶 哌替啶（pethidine）又名度冷丁（dolantin）、唛啶（meperidine）、地 美露（demerol），是人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药。哌替啶主要为 μ阿片受体激动药，其作用和作用机制与吗啡相同，皮下或肌内注射后10 分钟可产生镇痛、镇静作用，持续2 ～4小时。哌替啶的镇痛强度为吗啡的 1/10，肌内注射哌替啶50mg，可使有阈提高50%，肌内注射125mg，使有 阈提高75%，相当于吗啡15mg的效应。10% ～20%病人用药后出现欣快感。 哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等，对延髓的催吐化 学感受区有兴奋作用，并能增加前庭器官的敏感性，用药后易致眩晕、恶 心、呕吐。
疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒
治疗。舌下含服0.2 ～0.8mg，6 ～8小时后可重复用药，肌内注射或缓慢静 脉注射，每次0.15 ～0.4mg。
பைடு நூலகம்
丁丙诺啡的常见不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐。颅脑损伤病人及
呼吸帽病人、老弱病人慎用。久用可产生依赖性，戒断症状于停药后30小 时以上才出现，持续15日以上，程度比吗啡轻。
盐酸羟考酮控释片采用AcroContin控释技术，38%羟考酮快速释放， 62%持续缓慢释放，服药后出现双吸收时相，快吸收相t1/2为37分钟，慢吸 收相t1/2为6.7小时，每12小时报用1次，在服药后1小时以内迅速起效，持续
稳定止痛达12小时左右。目前盐酸羟考酮控释片已用于癌性疼痛、骨关节
炎、带状疱疹后神经痛、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。 初始用药为10mg，每12小时1次，必须整片吞服。应根据病情调整剂量， 如果需要剂量调整，1天或2天调整1次，按30%～50%剂量递增。
三、可待因
可待因（codeine）又称甲基吗啡，是阿片所含的另一种生物减，在阿 片中含量约0.5%。口服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产
物。约10%可待因脱甲基的，转就为吗啡。动物研究证实脑室内注射可待
因无镇痛效应，而静注则有效，因此提示可待因是通过在体内转变为吗啡 而产生其镇痛作用的。可待因的镇痛作用仅为吗啡的1/12，其镇痛作用持
续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再
增加。可待因的镇静作用不明显，呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性也弱 于吗啡。可待因的镇咳作用较强，在镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制作用轻
微，是临床上常用的中枢性镇咳药。
临床上可待因常用于中等程度的疼痛，与非甾体类抗炎药叩头合应用可 使镇痛作用增强，单一可待因对重疼痛的镇痛效果欠佳，久用可待因也可
5 不良反应 恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛，以 及成瘾性和耐受性等。 6 禁忌症 婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功勇严重不全者，以及慢性阻塞性肺 疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位 性病变商人应忌用吗啡。 7 控释片（美施康定，美菲康） 吗啡控释片（美施康定，美菲康）自20世纪80年代后期引入临床。吗 啡控释片可使药物恒定释放，口服1小时起效，在达到稳态时血药浓度波动 较小，无峰谷现象，作用可持续12小时左右。主要用于缓解癌性疼痛和其 他各种剧烈疼痛。由于为控释片，必须整片完整地吞服，切勿嚼啐、掰开 服务，应按时间服用。成人每隔12小时服用1次，用药剂量应根据疼痛的程 度、年龄以及既往服用镇痛药史来决定，以完全止痛24小时为准。一般由 10～20mg，每日2次开始，以后根据效果调整。对已经服用过弱吗啡类或 吗啡的病人可由30mg每日2次开始，需增加剂量时，可酌情增加25%～ 50%，逐步调整至合适为止。
五、芬太尼及其衍生物 芬太尼（fentanyl）及其衍生物舒芬太尼（sufentanil）、阿芬太尼 （alfentanil）、瑞芬太尼（remifentanil ）均为人工合成苯基哌啶类麻醉性 镇痛药，为μ型阿片受体激动剂。芬太尼的镇痛强度约为吗啡的100 ～180 倍，作用起效快，静脉注射后立即生效，持续作用时间约30分钟；舒芬太 尼镇痛强为芬太尼的5 ～10倍，作用持续时间约为其两倍；阿芬太尼的镇 痛强度为芬太尼的1/4，作用持续时间约为其1/3次开始，瑞芬太尼属短效阿 片类药，具有起效快，恢复迅速，无药物蓄积等优点，其镇痛强度约是阿 芬太尼的15 ～30倍。 芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼由于单次注射后作用时间短， 在疼痛治疗方面应用不广泛。但近年由于病人自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）工作的开展，弥补了该缺点，目前已在临床上广泛应用硬 膜外或静脉PCA，以治疗术后疼痛、创伤性急性痛和无痛分娩。联合芬太 尼1 ～5μg与0.05% ～0.15%布比卡因可用于硬膜外持续镇痛或病人自控硬 膜外镇痛，静注芬太尼50 ～100μg/次和丙泊酚2mg/kg可用于人工流产 术；硬膜外注射阿芬太尼15或30μg/kg可获得满意的术后镇痛效果，在注
第二节 非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（non-sterodidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）根据 其对环氧化酶（COX）作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性 的COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及
其他有机酸类产。NSAIDs共同特征是具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。
第四章 疼痛的药物 治疗
药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方法。 常用的疼痛治疗药物有
①麻醉性镇痛药 ②非麻醉性镇痛药 ③抗抑郁药 ④抗 惊厥药与神经安定药 ⑤糖皮质激素类药 ⑥局部麻醉药 ⑦其他药物
第一节 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，其共同特点包括：①具有镇痛效力；②具有耐受、依 赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。在疼痛治疗中，麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤、急性心肌 梗死等引起的急性疼痛，并及手术后疼痛和癌性疼痛。
七、丁丙诺啡 丁丙诺啡（buprenorphine）又名叔丁啡、布诺啡，为μ阿片受体激动 药。其镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的30倍，芬太尼的1/2。药物依赖性近
吗啡。丁丙诺啡起效慢，作用持续时间长，舌下用经15～45分钟起效，维
持6 ～8小时。肌内注射后5分钟起效，作用维持4 ～6小时。 丁丙诺啡主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗，如术后疼痛、晚期癌症
众所周知这些作用均与其抑制环氧化酶（COX），使体内前列腺素（PG） 的合成减少有关。NSAIDs具有中等程度的镇痛效应，对头痛、牙痛、神经 痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好 的止痛效果。长期应用无耐受性和成瘾性。