DRG在医保支付方式改革中的探索与实践
医院DRG运行过程中的若干问题探讨
医院DRG运行过程中的若干问题探讨疾病诊断相关分组（DRG）是根据病情及医疗投入对住院患者进行分组和分类的方案，已被广泛应用于医院管理、医疗资源分配、质量控制。
DRG已成为多个国家的医保支付方式，目前在美国、日本、韩国、德国等西方国家医疗改革中积累了丰富的经验，并且被不断优化。
2020年DRG付费改革在浙江省全面铺开，由于受到多种因素限制，大多数中医医院在此模式运行下亏损严重，但中医医院是我国医疗体系中的重要组成部分，现对DRG在中医医院的实际运行过程中存在的部分问题进行探讨。
DRG支付改革的背景改革开放以来，我国卫生总费用快速增长，2019年的全国卫生总费用已达到65195.9亿元，较2009年增幅达371.00%，但卫生总费用增幅与群众的就医满意度提高情况并不匹配，并且医保资金不合理使用的问题日渐凸显，急需进行并深化医保支付方式改革，遏制医疗费用不合理增长，保障患者就医质量的同时，降低就医费用，缓解医疗保险基金压力。
2017年国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），文件精神要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。
2019年，浙江省先后出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（医保发〔2019〕12号）和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（医保发〔2019〕21号），随后温州市医保局出台了《温州市实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革工作方案》（征求意见稿），温州医保开启了DRG时代。
DRG支付方式改革中存在的问题DRG起源于西方国家，具有鲜明的国际化特色，其应用于国内卫生服务体系的可行性成为国内研究者关注的重点。
在DRG试点实施过程中，我国政府对其逐步进行了本土式改良，但仍存在较多问题。
（1）未体现中医元素：面对DRG支付改革，中医医疗系统面临着巨大压力，部分综合性医院对周边患者虹吸效应较强，优质病源集中。
浅谈C-DRG收付费改革
浅谈C-DRG收付费改革C-DRG (Clinical Diagnosis Related Groups) 是一种基于病例诊断相关分组的收费方式，主要用于医疗保险支付的目的。
它将临床相似的病例分组放在一起，并为每个病例组分配一个固定的费用。
C-DRG收费改革是当前医疗行业改革的一部分，旨在提高医疗服务质量、降低成本、优化资源配置和提高患者满意度。
本文将从C-DRG的基本概念、国内外的实施情况、改革的意义以及未来发展方向等几个方面浅谈C-DRG收付费改革。
一、C-DRG的基本概念C-DRG是一种以病例诊断相关分组为基础的医疗服务收费方式，其主要目的是将病例按照临床相似性进行分类，并为每个病例组分配一个统一的费用。
这种收费方式旨在促进医疗机构提供高质量的医疗服务，降低医疗费用，提高资源利用效率，减少“信号症候群”（即为了获得更高收入而进行不必要的治疗）的发生。
C-DRG的实施需要医疗机构将临床服务的质量和效率提升到一个新的水平。
二、国内外C-DRG的实施情况C-DRG收付费改革已经在很多国家和地区得到了广泛应用。
在美国，C-DRG已经成为医疗保险支付的主要方式，并且已经持续了30多年。
在欧洲，包括德国、瑞典、澳大利亚等国家也普遍采用C-DRG进行医疗服务支付。
在中国，C-DRG收付费改革已经在一些城市和地区进行了试点工作，如北京、上海、广东等地，初步取得了一些成效。
三、C-DRG收付费改革的意义C-DRG收付费改革有助于提高医疗服务的质量和效率，降低医疗费用，优化资源配置，提高患者满意度，推动医疗卫生体制改革。
C-DRG能够鼓励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务，从而推动医疗服务的质量提升。
C-DRG能够降低医疗费用，推动医疗成本的控制，为医保基金的可持续发展提供保障。
C-DRG可以优化资源配置，提高医疗资源的使用效率，减少资源的浪费。
最重要的是，C-DRG能够提高患者的就诊体验和满意度，使医疗服务更加人性化、高效、便捷。
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇一、drgs的含义解释DRG（诊断相关组）通常被转化为诊断相关分类。
它是一种基于诊断的医疗管理模式，综合考虑年龄、性别、出院、预后等手术并发症风险因素的影响，对病例进行分类合并，并将上述风险因素合并，将患者分为约958个诊断相关组。
从本质上讲，DRGs是一种对患者进行分类的方案，它以患者的诊断为基础，将患者的治疗与发生的费用联系起来，为制定支付标准，特别是实施预付款提供前提和依据。
二、drgs给综合性三甲医院带来的机遇作为2022年度国务院批准的70项医疗改革重点任务之一，我国首次实施了DRG支付制度改革。
作为世界公认的、先进的医疗费用支付方式，由于以下优势，它为综合性三级医院带来了机遇。
(一)促进分级诊疗DRG鼓励大型医院治疗重症患者，但不鼓励治疗轻度疾病，因为很难收回成本。
此外，根据国务院办公厅在2022发布的《关于推进分级诊疗制度建设指导意见》的有关要求，“根据疾病的优先级和治疗的难度进行分析，各级医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专科的医疗过程”，两者的初衷是一致的。
(二)提高医疗保障幅度目前，全民医保的核心任务是提高覆盖率，即提高报销率。
依靠DRGs系统，可以合理节省医疗费用，节省下来的费用将用于提高覆盖率。
因此，实施DRGs制度有利于医疗资源的合理配置和使用，并将有效提高医疗保障范围。
(三)推进现代医院管理制度改革推进现代医院管理体制改革最重要的要求是建立独立的用人制度和科学合理的激励机制，这是实施DRGs制度的前提。
DRGs将推动医院进行现代医疗管理体制改革，更好地弘扬以DRGs为代表的先进理念。
此外，DRG在缩短平均住院时间、提高临床医疗技术水平、加强三级、甲级医院学科建设等方面也将发挥一定作用。
(四)控制药价和卫生材料消耗DRGs实施后，由于“一口价”的实施，药品和耗材将包含在医院成本中。
2022年8月26日辽宁省取消药品标示后，2022年12月31日将全面取消保健品标识，促进医院购买高性价比药品和物资，减少流通环节的消耗。
工作总结医保drg
工作总结医保drg工作总结，医保DRG。
近年来，医保DRG（Diagnosis Related Groups）政策在我国医疗保险体系中得到了广泛的应用。
作为一种以病种为基础的医疗费用支付方式，医保DRG政策在提高医疗服务效率、优化医疗资源配置、控制医疗费用增长等方面发挥了重要作用。
在过去的一段时间里，我单位积极响应国家政策，认真贯彻落实医保DRG政策，取得了一定的成绩，同时也面临着一些挑战和问题。
现就我单位医保DRG工作进行总结如下：一、工作成绩。
1. 提高医疗服务效率。
医保DRG政策的实施，促使医院加强了对医疗流程的管理和优化，提高了医疗服务效率，缩短了患者就医时间，提升了患者就医体验。
2. 优化医疗资源配置。
通过医保DRG政策，医院能够更好地了解不同病种的治疗成本和病情严重程度，有针对性地进行资源配置，提高了医疗资源利用效率。
3. 控制医疗费用增长。
医保DRG政策的实施，使医院更加注重对医疗费用的合理控制，有效遏制了医疗费用的过度增长，为医保基金的可持续发展提供了保障。
二、存在问题。
1. 医疗服务质量问题。
在医保DRG政策的实施过程中，一些医院可能出现为了追求利润最大化而降低了医疗服务质量的现象，需要引起重视。
2. 医保DRG政策的完善。
目前我国医保DRG政策还存在一些不足之处，需要不断完善，以更好地适应我国的医疗保险体系和医疗服务需求。
三、下一步工作。
1. 加强医疗服务质量管理。
医院要坚持以患者为中心，加强医疗服务质量管理，确保医疗服务的安全、有效和合理。
2. 深化医保DRG政策改革。
医院要积极配合国家政策，不断深化医保DRG政策改革，推动医保DRG政策在我单位的全面落实和有效运行。
3. 加强信息化建设。
医院要加大对信息化建设的投入力度，完善医疗信息系统，提高医院的数据统计和分析能力，为医保DRG政策的实施提供更好的支持。
综上所述，医保DRG政策的实施对于我单位来说既是机遇也是挑战。
我们将以更加饱满的热情和更加务实的态度，不断完善医保DRG工作，为提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、控制医疗费用增长做出更大的贡献。
推行DRG付费方式在医院医保管理中的探讨
推行DRG付费方式在医院医保管理中的探讨摘要：推行Diagnosis Related Groups（简称DRG）,即疾病诊断相关分组，在我国医改中的进程，根据市医保局要求，我院从2022年初在全院推行DRG付费方式的改革，经过一段时间的运行，现将DRG在完善医院医保管理中的探讨进行分析。
关键词：疾病诊断相关分组 DRG 医保探讨DRG即为疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的一个重要工具，其实质是一种病例组合分类方案，即在根据患者年龄、诊断、并发症、合并症、治疗方式、严重程度及疾病转归和消耗资源的基础上，将患者划分入若干诊断组进行管理的体系。
我院通过DRG付费方式的使用，并结合自身发展状况，改变了一直以来的管理思维方式，取得了一定的效果，也积累了相关经验。
1.DRG付费方式的使用背景20世纪70年代，美国学者研发出DRG付费方式，主要应用于短期的住院医疗服务绩效评价及医保付费管理，并在德，法等国广泛使用，收到了很好的效果。
我国于20世纪80年代首次引入DRG付费方式，但因为当时历史条件的限制，我国未能推进使用。
随着我国经济的高速发展，推行DRG的硬件条件已经成熟，我国开始逐渐推进DRG付费改革。
2018年12月，国家医保局下发了《关于申请开展国家疾病诊断相关团体支付试点的通知》（27号文件），为我国实施DRG付费方式提供了制度保证【1】。
2019年6月，疾病诊断相关付费方式国家试点城市名单确定了30个城市为试点城市，2021年3月，试点城市全部通过评估考核，进入模拟运行阶段。
我院根据国家医保局GHS-DRG1.1版分组方案为基础，结合实际情况，根据市医保局要求2022年初推行使用DRG付费方式。
2.探讨2.1实现对同种疾病的分类管理，合理确定医疗费用标准传统的付费方式为按项目付费，复杂且琐碎，不方便医院从整体上把控对疾病的诊疗和成本管理。
DRG付费是病种的打包付费。
将具有某一方面相关特征的疾病病例作为一组，以诊断为基础，综合病人的实际情况如年龄，手术方式，并发症等内容，综合医院近三年的数据推算出每个病组的平均费用权重【2】，对临床路径明确，费用差异不大的DRG病组实行“同病同价”，制定合理的医疗费用标准。
DRG与DIP的改革实践及发展内涵
DRG与DIP的改革实践及发展内涵2018年12月10日国家医保局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），2019年6月5日和10月24日先后下发《国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕 34号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），在全国30个城市开展DRG付费方式改革试点。
时隔一年多，2020年10月19日和11月4日，国家医保局办公室先后下发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号），决定在71个城市开展按病种分值付费试点。
本文基于DRG付费与按病种分值付费的异同分析，揭示两者的发展内涵，减少政策执行的困惑，使改革实践朝着正确的方向发展。
DRG与DIP的起源1983年，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）被美国医保局（现在的Center for Medical Services，CMS）用于Medicare后，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。
很多实施DRG的国家开发了本国DRG，并冠以自己国家的名称简写来命名，如G-DRGs（德国DRG）。
日本曾开发了J-DRG，但由于日本医师协会的反对，法律上无法通过；作为变通，日本厚生劳动省在DRG分组的基础上实行按住院床日进行的差别支付（Diagnosis Procedure Combination，DPC），而没有完全按照病例进行定额支付。
20世纪90年代初，DRG引入中国，在小范围内有过试点探索。
早期的典型经验如黑龙江省牡丹江市，长期抓18个单病种质量，被当时的卫生部作为典型经验推广。
工作总结医保drg
工作总结医保drg
工作总结医保DRG。
近年来，医疗保险的改革与发展一直是社会关注的焦点之一。
其中，医保DRG（Diagnosis Related Groups）作为一种按疾病诊断相关分组付费的医保支付方式，已经在我国的医疗保险制度中得到了广泛的应用。
医保DRG的实施，不仅对医疗机构的管理和运营提出了更高的要求，也对医保政策的制定和调整提出了新的挑战。
在此，我将对医保DRG的工作进行总结，以期为今后的医保工作提供参考和借鉴。
首先，在医保DRG的实施过程中，医疗机构需要建立健全的管理体系，包括明确的责任分工、规范的操作流程和完善的内部控制机制。
通过对医保DRG的管理，医疗机构可以更好地控制医疗成本，提高医疗服务的效率和质量。
同时，医疗机构还需要加强对医保政策的解读和落实，确保医保DRG的实施符合国家相关政策和法规。
其次，医保DRG的实施也对医保政策的制定和调整提出了新的要求。
在医保DRG的实施过程中，需要不断地对医保政策进行评估和调整，以适应不断变化的医疗服务需求和医疗技术发展。
同时，还需要加强对医保DRG的监管和评估，确保医保资金的合理分配和使用，维护医保制度的公平和可持续发展。
最后，作为医保DRG的实施主体，医疗机构和医保政策制定部门需要加强沟通与合作，共同推动医保DRG的顺利实施。
通过加强信息共享和经验交流，可以更好地解决医保DRG实施中的问题和困难，提高医保DRG的管理水平和效果。
总之，医保DRG的实施对医疗机构和医保政策制定部门提出了新的挑战和任务，需要各方共同努力，共同推动医保DRG的顺利实施。
相信在各方的共同努力下，医保DRG将为我国的医保制度带来更大的发展和进步。
DRG付费下创新药品支付的国际经验与启示
一、国际经验
在许多发达国家，为鼓励医疗技术创新和发展，政府和企业都积极参与到了 医疗支付机制的改革中。其中，美国、德国和日本等国家在创新医疗技术支付机 制方面取得了显著的成果。
在美国，CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）建立了一个基于价值的付费 模型，将新技术纳入其中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。此外，美国还 通过设立专项基金和税收优惠等措施，鼓励医疗机构和企业进行技术创新和研发 投入。
结论
DRG付费下创新药品支付的国际经验为我们提供了宝贵的启示。通过多元化 的支付方式和加强医保支付管理，可以优化创新药品的支付，提高医疗服务效率， 并保障医保基金的可持续性。然而，对于我国而言，还需要结合实际情况进一步 研究和探讨如何在DRG付费制度下更好地满足患者对创新药品的需求
。未来，可以通过深入研究医保政策、药品定价机制和创新药品的研发与市 场准入等方面的关联性，为政策制定者提供更有针对性的建议，以推动我疗 技术支付机制的启示
1、建立基于价值的付费模型
我国可以借鉴美国的做法，建立一个基于价值的付费模型，将新技术纳入其 中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。这样可以激励医疗机构和企业进行技 术创新和研发，提高医疗服务的质量和效率。
2、协商制定合理的支付标准
我国可以借鉴德国的经验，通过协商的方式制定合理的支付标准。在确定支 付标准时，应考虑疾病的严重程度和复杂程度等因素，为新技术提供额外的支付 机会。同时，应鼓励医疗机构和企业进行公开竞争，提高新技术的市场竞争力。
DRG付费下创新药品支付的国际 经验与启示
01 引言
03 参考内容
目录
02 国际经验
引言
随着医疗技术的不断进步和创新药品的研发，医疗支付方式的改革成为了各 国医疗卫生体系的重要议题。DRG（Diagnosis Related Groups）付费制度作为 一种基于病历分组的预付制，旨在通过控制医疗费用支出并提高医疗服务效率。 在DRG付费下，如何合理支付创新药品的费用，既能够保障医保基金的可持续性， 又能够鼓励药品创新和满足患者需求，成为了亟待解决的问题。
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承担第三方审核监管 服务付费方式改革 服务医保药品支付标准 智能医疗
服务覆盖情况
医保基金管理服务市场占有率全国第一
• 服务全国23个省份的154个医保基金统筹单位 • 涉及医保基金统筹支付规模超过5000亿元/年 • 涉及基本医保2.7亿参保人 • 连接40880家定点医疗机构和65781家药店 • 医保基金管理服务业务在全国地级市中
临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变量
诊断（主诊断、次诊 断）、手术操作、肿 瘤与恶性肿瘤、并发 症、合并症……
资源消耗变量
住院床日、日间手术、 呼吸机、重症监护、 急救抢救、环境设施、 特殊病区、专业治 疗……
医医医保保保结结结算算算数数数据据据
病病病案案案首首首页页页数数数据据据
病案采集与监管流程
综合实力较强 的医疗机构
病案 上传接口
…………
• 数据标准化 • 数据编码更新 • 数据编码维护
…………
统筹安排
• 基本数据分析 • 分组模型建立
•…分…组…效…果分析
IT技术 专家
数据分析 专家
分工 合作
数据标准 化专家
临床专 家、医院 管理专家
• 医学知识支撑 • 疾病相关分析 • 医院行为分析
…………
分组形成过程－本地化分组器形成
攀枝花“DRG点数法”支付方式付费 专业服务及信息系统演示
国新健康
国新健康保障服务集团（证券代码：000503），为中国国新控 股有限责任公司控股的央企上市公司，实际控制人是国务院国资委。
广州中公网医疗信息科技有限公司是国新健康的全资子公司，负 责公司的业务具体落地。
服务医改历程
1999年起药品招标采购服务
分组形成过程－本地化过程
主要诊断 ICD-10
主要诊断 ICD-10
诊断 ADRGs
诊断 DRGs
住院病例数据 MDC
是否手术
个体因素 CC/MCC
26个 MDC 手术操作 ICD-9
手术操作 ADRGs
手术操作 DRGs
DRGs分组器的本地化是一个复杂的工程
• 数据库搭建 • 服务器搭建 • 网络安全
病案 采集
病案 分组
月预 拨付
年终 清算
病案 智能 校验
分组 评估 调整
预算 模拟 计算
病案 智能 校验
单据 智能 审核
支付 差异 分析
医院 考核 评价
全程服务 + 全程监管 大数据技术 + 医药学临床专业 信息系统 + 服务团队
数据标准与病案规范
DRG分组考虑的变量
人口统计学变量
年龄、性别、诊疗类 型、是否新生儿、出 院类型、精神健康等 级……
总额控制下的：
DRGs + 点数法
DRGs：用来确定每一个病例属于哪一个分组。 点数法：根据难易程度和成本系数等确定每一个分组的点数。 总额控制：确定用来支配的基金总额，保障基金总体安全。
DRG付费的工作流程及全流程信息化支撑
形成分组器
历史 病案 采集
形成 本地 化分 组器
年度 预算
基金分配与拨付
智库专家库 医保专家库
国家级专家 省级专家 属地专家
内部专家
北京医学数据中心 广州医学数据中心 上海医学数据中心 西安医学数据中心 成都医学数据中心 武汉医学数据中心
病案标准化——攀枝花实践
举办10期病组点数宣传培训
病案标准化——攀枝花实践
开展为期9天的国际疾病分类和手术操作分类编码培训
DRG分组的本地化过程
基层 医疗机构
网页版 病案填报系统
不合格病案 不规范病案 可疑病案 虚假病案
病案 智能校验
✓ 编码映射 ✓ 系统提示 ✓ 专业纠错 ✓ 专项检查 ✓ 协议管理
医保病案数据库
病案智能校验
病案智能校验规则示例
* 目前有5800余条病案校验规则。
系统界面演示
系统演示 病案填报及校验
专家及服务团队
探索和推动药品集中招标 推动药品互联网交易 促进药品、医用耗材价格
治理
2010年起医保智能审核服务
将临床知识库运用医保审核 创新医保控费监管新业态
股票代码：000503
服务国家医改工作近20年
2014年起基金精细化管理
2015年起第三方服务商
事后医保费用审核 实时费用异常监控 事前违规提示 全程数据决策分析
占有率为30.68%，统筹单位占有率为37.62%
四川省内服务情况
• 服务省医保、成都市、南充、德阳、内江、眉山、攀枝花、雅安、甘孜州等医保基金统 筹单位，其中多个是国家局的试点及示范城市。
基于DRGs住院付费的总体思路
国新健康在四川省省本级、攀枝花、金华、柳州、衢州、佛山等地服 务医保支付改革的探索实践：
系统界面演示
系统演示 医疗保障服务评价
DRGs在基本医疗保险经办管 理敬中请的指应导用
指标
伴CC
年龄
统计学
医院
分析。 是 反馈
CV<1，
RIV>70
不伴
%
CC
否
合
是 确定
理
分组
CC：并发症和合并症
系统界面演示
系统演示 DRG分组、公示及调整
DRG用于基金分配
系统界面演示
系统演示 结算与拨付
大数据下的审核监管与评价
系统界面演示
系统演示 DRG支付下的智能审核
系统界面演示
系统演示 支付差异分析
科学测算，多轮反馈，形成本地化的疾病分组， 入组率100%，CV<1，总RIV大于70% CV:组内差异系数；RIV:组间差异系数。
知识库
美国MS-DRGs、 澳洲AR-DRGs、 北京版DRGs、 临床专家团队经验
临床专家 意见
伴严 重CC
否
费用、
天数等
主要诊 断分类 (MDC)
相近诊断 分组
ADRG1