DRGs(医保支付方式介绍)
2024版drgs医保付费相关知识课件
•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。
我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。
医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。
DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。
DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。
分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。
分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。
同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。
常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。
治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。
DRGs付费与现有医保支付方式
DRGs付费与现有医保支付方式DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。
基于此，本文分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRGs收付费改革路径，以供参考。
一、DRGs机制概述概念：DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。
DRGs与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。
二、我国现有医保费用支付方式我国现有医保支付方式比较1.按总额付费概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。
这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。
以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。
2. 按项目付费概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。
表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。
DRGS相关知识培训-(含)
DRGs（诊断相关分组）是一种国际上通用的医疗服务支付方式，通过对患者病情的严重程度、治疗方式、资源消耗等因素进行分类，实现医疗服务标准化和费用控制。
为了提高我国医疗服务的质量和效率，我国已经开始逐步推广DRGs支付方式。
本文将对DRGs相关知识进行培训，以帮助读者更好地了解和应用DRGs。
一、DRGs的定义与作用1.定义：DRGs（诊断相关分组）是一种将患者按病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素分为若干组，每组设定一个相对固定的支付标准的医疗服务支付方式。
2.作用：DRGs支付方式可以激励医院提高服务质量、降低成本、缩短住院时间，实现医疗资源的合理配置和费用控制。
二、DRGs的分类与编码1.分类：DRGs根据病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素，将患者分为若干组。
我国采用的DRGs分类体系为CN-DRGs（中国诊断相关分组）。
2.编码：CN-DRGs采用六位数字编码，前两位表示解剖学部位，中间两位表示治疗方式，后两位表示并发症或合并症。
三、DRGs支付标准与结算1.支付标准：每组DRGs设定一个相对固定的支付标准，包括基础费用和调整系数。
基础费用根据各组的历史成本数据确定，调整系数考虑医院级别、地区差异等因素。
2.结算：DRGs支付方式采用预付制，即医保部门根据DRGs支付标准向医院支付费用。
医院在患者出院时，按照实际发生的费用与医保部门结算。
四、DRGs在我国的实施情况1.实施范围：目前，我国在北京、上海、天津、重庆等地区开展DRGs试点工作。
2.实施效果：实施DRGs支付方式后，试点地区的医疗服务质量和效率得到提高，平均住院时间缩短，医疗费用增长得到控制。
五、DRGs对医院管理的影响1.内部管理：医院需要加强病案首页管理、临床路径管理、成本核算等工作，以提高DRGs入组准确性和医疗服务效率。
2.外部合作：医院需要与医保部门、药品供应商、医疗器械供应商等各方建立良好的合作关系，以实现医疗资源的合理配置和费用控制。
01079_DRGs医保付费相关知识PPT课件
低风险组死亡率评价
03
反映医院的医疗质量和安全管理水平。
17
利用DRGs提高医院精细化管理水平
临床路径管理
通过DRGs引导医院开展临床路 径管理，规范诊疗行为，降低诊 疗成本。
医保费用控制
DRGs付费模式有助于医院合理 控制医保费用支出，减轻患者经 济负担。
2024/1/27
01 02 03 04
2024/1/27
8
手术操作相关组（SOPs）分类原则
手术操作相似性
根据手术操作的部位、术式、难度等 方面的相似性，将手术操作划分为不 同的SOPs。
病例数量适中
每个SOP应包含足够数量的病例，以 确保数据的稳定性和可靠性，同时避 免病例过少导致的付费偏差。
资源消耗相近性
同一SOP内的手术操作在操作过程中 所需的医疗资源（如手术器械、耗材 、麻醉等）消耗相近，以保证付费的 公平性。
2024/1/27Fra bibliotek1404
DRGs与医院内部管理关系探 讨
Chapter
2024/1/27
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DRGs对医院内部运营影响分析
01
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成本控制
DRGs付费模式促使医院 加强成本核算，降低运营 成本，提高资源利用效率 。
2024/1/27
诊疗流程优化
DRGs要求医院对诊疗流 程进行标准化管理，提高 诊疗效率和质量。
3
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发 症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。
DRGs医保付费相关知识PPT课件
成功案例
某试点城市通过实施DRGs医保付 费，实现了医疗费用和医保基金 支出的双下降，同时医疗服务质 量得到提升。
挑战案例
某试点城市在实施DRGs医保付费 过程中，遇到了数据不准确、医生 积极性不高等问题，导致实施效果 不佳。
经验教训
实施DRGs医保付费需要准确的数据 支持、合理的付费政策以及医生的 积极参与。
• 引进与发展：20世纪80年代末，北京协和医院将DRGs引入我国，随后在多个 省市进行试点和推广。
• 完善与应用：近年来，随着医疗技术的不断进步和医保政策的逐步完善， DRGs在我国的应用逐渐成熟，成为医保付费的重要工具之一。
2024/1/24
4
国内外应用现状对比
01
国外应用现状
02
在美国等发达国家，DRGs已成为医保付费的主要方式之 一，广泛应用于医院管理和医疗质量评价等领域。
住院费用管理
将DRGs应用于住院费用管 理，实现精细化、标准化 和透明化。
2024/1/24
门诊费用管理
拓展DRGs应用范围至门诊 ，对门诊诊疗过程进行分 组和付费，提高医保基金 使用效率。
全流程管理
将DRGs理念贯穿患者就医 全流程，包括检查、诊断 、治疗、康复等，实现全 面、系统的费用管理。
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政策协同推进
跨部门协作机制
建立医保、卫健、财政等多部门协作机制，共同推进DRGs付费方 式改革。
政策宣传与培训
加强对DRGs付费方式的政策宣传和培训，提高医疗机构和患者对 DRGs的认知度和接受度。
监管与评估
建立完善的监管和评估机制，对DRGs付费方式实施效果进行定期评 估和调整，确保改革取得实效。
2024/1/24
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRGs医保付费相关知识
数据来源及质量要求
数据来源
DRGs的数据主要来源于医院的电子病历系统、收费系统、医嘱系统等。这些 数据经过清洗、整理后，用于支持DRGs的分组和付费计算。
质量要求
为确保DRGs付费的准确性和公正性，数据质量至关重要。要求数据具有完整性 、准确性、一致性和及时性。医院应建立完善的数据质量管理体系，对数据进 行定期核查和校验。
信息化与数据治理
DRGs付费方式促进医院 加强信息化建设，提高数 据治理水平，为精细化管 理提供支持。
对医生诊疗行为影响
规范化诊疗
DRGs付费方式引导医生遵 循临床路径和诊疗规范， 减少过度医疗和不合理收 费现象。
提高效率
DRGs付费方式要求医生关 注诊疗效率，缩短平均住 院日，降低患者等待时间 和医疗成本。
01
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即疾病诊断相关分组，是一种将住 院病人按照临床相似性以及资源消耗 相似性（即按照病人的疾病严重程度 、治疗方法的复杂程度及资源消耗程 度）分成一定数目的疾病组，并以组 为单位制定医疗费用标准的预付打包 收付费方式。
02
DRGs起源于美国，20世纪60年代， 耶鲁大学卫生研究中心通过对169所 医院70万份病历的分析研究，提出了 一种新型的住院病人病例组合方案， 并首次定名为DRGs。
患者等待时间。
未来发展趋势预测与政策建
06
议
DRGs在医保付费中前景展望
1 2
精细化付费
DRGs付费模式将推动医保付费向更加精细化、 个性化方向发展，提高医保基金使用效率。
智能化审核
借助大数据、人工智能等技术手段，实现DRGs 付费的智能化审核和监控，降低管理成本。
2024年度医学DRGs医保付费相关知识课件
2024/3/23
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对医疗机构和患者影响分析
对患者影响
降低患者医疗费用负担，提高医保报销 比例。
保障患者获得优质、高效的医疗服务。
增强患者对医疗服务的信任度和满意度 。
2024/3/23
20
推广实施过程中存在问题及挑战
数据采集与质量问题
DRGs付费方式依赖于准确、完整的 医疗数据，数据采集不全或质量不 高会影响付费标准的制定和实施效 果。
控制医疗费用
通过临床路径管理，可以 合理控制医疗费用支出， 降低医保基金支付压力， 提高医保基金使用效率。
23
基于DRGs临床路径优化方法
制定标准化的临床路径
强化多学科协作
根据DRGs分组结果，结合疾病诊疗 指南和临床实践经验，制定标准化的 临床路径。
加强多学科之间的协作和沟通，确保 患者能够得到全面、连续、有效的诊 疗服务。
DRGs医保付费概述
2024/3/23
4
DRGs定义与发展历程
要点一
DRGs（Diagnosis Related Grou…
以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病 、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因 素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个 DRG病组中进行管理的体系。
2024/3/23
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完善相关政策和制度设计
01
制定详细的DRGs付费操作指 南，明确付费标准、核算方
法和支付流程。
2024/3/23
02
03
建立DRGs付费的动态调整机 制，根据医疗服务成本、市 场价格等因素，适时调整付
费标准。
完善医保基金预算管理，确 保DRGs付费改革与医保基金
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4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：
卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足
解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规
模的部分病例的 实验性研究和
探索，缺少系统性和科学 性，
仅仅局限在分组层面
（三） DRG优势
1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本
2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
限病种
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、
床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
医保支付方式介绍
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
Байду номын сангаас
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
用的10%
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
1、 DRG起始于七十年代的美国
2、3M公司在八十年代完善
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统