各国医保支付方式的介绍-20160919
不同国家医疗保险制度的比较分析
不同国家医疗保险制度的比较分析
医疗保险是保障人民身体健康的一个重要制度，不同国家的医疗保险制度各有特点，下面我们来比较分析一下几个国家的医疗保险制度。
首先是美国，美国的医疗保险制度主要有两种：公共医保和私人医保。
公共医保是指由政府出资实施的医疗保险制度，主要包括联邦医疗保险（Medicare）、医疗援助（Medicaid）等。
而私人医保则是由个人或雇主购买的医疗保险，包括健康保险、短期医疗保险等。
美国在医疗保险方面非常发达，但也存在一些问题，比如医药费用高、保障范围不够全面等。
接下来是加拿大，加拿大的医疗保险制度主要是由政府负责实施的全民医疗保险制度。
加拿大实行的是单一支付者制度，也就是由政府统一支付医疗服务费用。
这种制度的好处是能够使医疗资源得到充分利用，但也存在一些问题，比如长时间等待就医、高医疗费用等。
再来看看日本的医疗保险制度，日本的医疗保险制度分为国民健康保险、厚生年金医疗保险、公务员共済医疗保险等。
其中国民健康保险是针对没有雇主提供医疗保险的自由职业者和家庭主妇等人群设计的。
日本的医疗保险制度覆盖范围广，基本上可以
满足大多数人的医疗需求，但也存在一些问题，比如医药费用高、服务质量差等。
最后是中国的医疗保险制度，中国的医疗保险制度主要分为城
镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医
疗等。
中国的医疗保险制度近年来得到了很大的改善和提升，但
仍存在一些问题，比如服务质量不高、保障范围有限等。
总的来说，不同国家的医疗保险制度各有优缺点，可以互相借鉴，共同完善医疗保险制度，为人民带来更好的医疗保障。
国外医保支付方式
国外医保支付方式关于国外医疗支付方式的资料国际上现行不同医疗费用支付方式的比较分析到目前为止，各国已经探讨了不同的对医疗服务提供方的偿付方式，大致可以分为后付制（post-payment system)和预付制（pre-payment system)。
按服务项目付费制度(fee for service)是后付制，预付制包括按病种给付（diagnosis related system group， DRG)、按人头付费（per capital)、总额预算（global budget)等方式。
多年的经验告诉我们，单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显，只有将多种支付方式联合才能起到控制医疗费用的作用。
一．按人头付费导致医疗费用过度控制，需要发达的医疗体系支撑按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。
其弊端在于：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务提供或降低服务数量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。
泰国医保支付方式按人头付费结合疾病相关群组预付制：泰国自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保险(UCS)(简称“30铢计划”)，目的是覆盖当时没有任何健康保险或者福利计划的人群，实现全民覆盖并取代健康卡，采用的支付机制为门诊服务按人头付费和住院服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每人30铢的共付费用。
由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付，但这种付费方式最大的弊端就是医疗机构的逆向选择，医疗机构会尽量避免与治疗费用较高的慢性病人签约，在实际诊治时会发生治疗不充分的现象，过度控制了医疗费用，导致患者医疗质量严重下降；此外按人头付费的建立必需以完善的医疗体系为前提，由于我国医疗资源还较为紧缺，医疗条件地区差异性大，全科医生的培养还处在起步阶段，我们认为短期内这种付费方式在我国较难全面实施二．按项目付费医疗质量最高，但医疗费用失控按服务项目收费（fee-for-service，FFS）是指医疗机构根据提供给患者的服务类型（比如诊断、X光检查、外科手术或其他服务）和数量获得不同的补偿。
各国不同-世界医疗保险制度大对比
各国不同-世界医疗保险制度大对比在全球范围内，不同国家的医疗保险制度有着巨大的差异。
有些国家的制度采用公共医疗保险，其中政府为每个人提供基本医疗保险；而其他国家的制度则是私人医疗保险，需要个人购买保险才能得到医疗保障。
本文将介绍世界各国的医疗保险制度，以及它们的优缺点。
1. 美国美国的医疗保险制度是世界上最昂贵的，而且被认为是最不公平的。
该制度不是由政府提供，而是由私人医疗保险公司提供保障。
人们需要购买私人医疗保险来获得医疗保障，但是仍有大量人无法负担医疗保险费用。
此外，美国医疗服务的质量也因此而受到了质疑。
2. 加拿大加拿大是一个公共医疗保险制度的典型例子。
政府为每个居民提供基本医疗保险，包括其中的绝大部分医疗费用。
加拿大的医疗保险制度被广泛认为是相对容易负担的，并且提供的医疗服务质量也非常高。
3. 英国英国的国民医疗系统（NHS）是全球最古老、最完整的公共医疗保险制度之一。
政府向所有人提供基本医疗保险，包括预防保健、门诊治疗、住院治疗等，其中一部分医疗服务必须按需使用，而另一部分则需要等待。
英国的国民医疗系统经过多年的发展，已经成为一个高效、有机、高质量的系统。
4. 澳大利亚澳大利亚的医疗保险系统基于公共医疗和私人医疗两种制度。
政府提供基本医疗保险，但是它不足以支付所有的医疗费用，因此个人需要购买额外的私人医疗保险。
澳大利亚的医疗保险制度效率非常高，排队时间短，服务质量高。
5. 日本日本的医疗保险制度是一种典型的社会医疗保险制度。
政府为每个人提供基本医疗保险，但不包括所有的医疗费用。
人们需要购买私人医疗保险来支付额外的费用。
日本的医疗保险制度被广泛认为是相对容易负担的，且排队时间短。
6. 新西兰新西兰的医疗保险制度基于公共医疗和私人医疗两种制度。
政府提供基本医疗保险，但是也需要支付一部分费用，所以需要购买私人医疗保险来支付余下费用。
新西兰的医疗保险制度也被认为是相对容易负担的，并且提供的医疗服务质量也很高。
DRGs(医保支付方式介绍)ppt课件
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
8674.00
10 胆囊结石（腹腔镜手术）
8028.00
11 腹股沟疝、股疝（单侧手术）
4828.00
12 腹股沟疝、股疝（双侧手术）
5914.00
13 急性阑尾炎
3100.00
14 急性阑尾炎伴有穿孔、破裂
3875.00
15 急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎
3875.00
16 子宫平滑肌瘤（开腹手术）
4814.00
20
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
21
（四）DRGs存在的问题
22
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
世界各国医疗保险的主模式
世界各国医疗保险的主模式医疗保险作为保障民众健康和减轻医疗负担的重要制度，在世界各国呈现出多种不同的模式。
这些模式各有特点，反映了各国的社会、经济和政治状况。
一、国家卫生服务模式以英国为代表的国家卫生服务模式，也被称为“贝弗里奇模式”。
在这种模式下，医疗服务主要由政府通过税收筹资提供，向全体居民免费或以极低的价格提供医疗服务。
医疗机构大多为公立，医护人员为政府雇员。
这种模式的优点十分显著。
首先，实现了全民覆盖，确保每个人都能获得基本的医疗保障，无论其经济状况或社会地位如何。
其次，由于医疗服务由政府统一规划和管理，能够有效地进行资源配置，避免医疗资源的过度集中或不足。
再者，减少了因商业保险带来的管理成本和繁琐手续，提高了医疗服务的效率。
然而，国家卫生服务模式也存在一些挑战。
一方面，由于政府承担了主要的筹资和服务提供责任，财政压力较大。
另一方面，可能会导致医疗服务的供给不足，患者等待时间过长。
此外，由于缺乏市场竞争机制，医疗服务的质量和创新动力可能相对不足。
二、社会医疗保险模式德国是社会医疗保险模式的典型代表。
在这种模式下，通过立法强制要求雇主和雇员按照一定比例缴纳医疗保险费，形成社会医疗保险基金。
基金由专门的机构管理，参保人员在患病时可以从基金中获得医疗费用的补偿。
社会医疗保险模式的优势在于：其一，实现了广泛的覆盖，保障了大多数劳动者及其家属的医疗需求。
其二，通过雇主和雇员共同缴费，分担了医疗费用的风险，减轻了个人的负担。
其三，基金的管理相对规范和透明，能够保证资金的合理使用。
但这种模式也存在一些问题。
例如，对于自由职业者和未就业人员的覆盖可能不够全面。
此外，由于医疗保险基金的收支平衡受到多种因素的影响，如经济形势、人口结构变化等，可能会出现基金短缺的情况。
而且，不同保险基金之间的待遇差异可能会导致不公平现象。
三、商业医疗保险模式美国是商业医疗保险模式的主要代表国家。
在这种模式下，大多数人通过购买商业医疗保险来获得医疗保障。
世界各国医疗保险制度对比
世界各国医疗保险制度对比世界各国的医疗保险制度存在着很大的差异。
下面将对几个主要国家的医疗保险制度进行对比：1.北欧国家：北欧国家如瑞典、挪威和丹麦等都实行了全面的国民医疗保险制度。
这些国家的医疗保险由政府全额负担，所有居民都享有免费的医疗服务。
在这些国家，医生和医院接受政府支付的费用，居民只需出示健康卡即可享受医疗服务。
由于国家负担较重，北欧国家的医疗保险制度被认为是相对公平且覆盖广泛的。
2.加拿大：加拿大实行的是社会化医疗保险制度，也称之为单一支付者制度。
在该制度下，加拿大政府为每个居民提供基本医疗保险，覆盖范围包括医院治疗、诊断和初级医疗服务等。
政府通过税收和公共医疗保险基金来筹集资金，医生和医院直接向政府提出支付申请。
这种制度的优点是公共医疗服务免费或低价，但缺点是医疗资源分配不均。
3.美国：美国是少数几个没有全面国民医疗保险制度的发达国家之一、在美国，医疗保险主要是通过私人保险公司提供的。
雇主提供医疗保险作为员工福利的情况很常见，但并非所有人都有医疗保险。
如果没有医疗保险，个人需要自行支付医疗费用。
为了弥补这一制度的不足，美国政府设立了一些公共医疗保险计划，如老年人的医疗补助和低收入家庭的医疗补助。
然而，美国的医疗保险系统因其高费用和覆盖面的不足而备受争议。
4.德国：德国实行的是社会化医疗保险制度，也称为社会健康保险。
在德国，医疗保险是强制性的，所有的雇员和自雇人士都必须参加社会健康保险计划。
在社会健康保险制度下，参保人员需支付一定比例的保险费，另一部分由雇主支付。
政府负责监管这些保险公司，以确保保险金得到合理分配。
德国的医疗保险制度相对较为公平发达，但也存在着保费随年龄增长及医疗资源不均衡等问题。
总的来说，世界各国的医疗保险制度各有其特点。
北欧国家实行全面国民医疗保险制度，覆盖广泛且公平；加拿大的社会化医疗保险制度提供免费医疗服务，但资源分配不均；美国的医疗保险主要由私人保险公司提供，覆盖面较窄；德国的社会化医疗保险制度相对发达，但也存在一些问题。
对比不同国家的医疗制度和医疗保险政策
对比不同国家的医疗制度和医疗保险政策随着全球化的加速，各国之间的交流与合作日益频繁。
医疗保健作为一个国家的重要组成部分，其制度与政策对于国民的生活和健康影响巨大。
本文将对比不同国家的医疗制度与医疗保险政策，探讨各国的特点与发展方向。
美国美国的医疗制度以私人为主，政府只提供一些基础的医疗服务支持。
美国医疗保险分为三种：员工医疗保险（Employer-Sponsored Health Insurance）、联邦医疗保险（Federal Health Insurance）以及私人医疗保险（Private Health Insurance）。
这三种保险采用不同的支付方式和保险方式。
员工医疗保险是美国最普及的医疗保险方式，由雇主与员工共同缴纳，覆盖了大约55%的美国人口，其中一些较大的雇主甚至提供全额医疗保险。
联邦医疗保险主要是面向65岁以上和长期残障人士的医疗保险，而私人医疗保险则是由个人自行购买。
近年来，美国政府推出了“奥巴马医改”，旨在保障贫困人口的医疗服务和医疗保险，改善全国医疗保障体系。
尽管如此，美国的医疗保险问题依然是一个重要的社会问题。
加拿大与美国不同，加拿大的医疗制度更加偏重于公共医疗，以政府为主导。
加拿大医疗服务由各省和地区政府负责管理，缴纳税金的居民可以享受免费的医疗保健服务，包括主治医生、牙医、护理等。
虽然加拿大的医疗保障较为完善，但是也有一些问题，如医生过少、排队等待时间长等。
英国英国的医疗体系是以国家保健服务(NHS)为核心，由政府主导，强调普惠性和平等性。
英国的医疗服务由国家保健服务向全民提供，在原则上，每个英国公民都可享有此项基本权益。
英国的医疗保险包括终身保险、短期健康保险和雇主提供的保险等。
终身保险是英国众多长者自愿购买的一项医疗保障，它覆盖了各种不同类型的疾病和治疗方式，提供了更加全面的医疗服务和保障。
法国法国的医疗制度是以“社会保障”的形式为主，由政府和民间保险公司合作提供医疗保险服务，其中支付比例大约为70/30。
各国医保支付方式的介绍_20160919
一向复合制转变。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
澳大 利亚
德国
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
加拿 大
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
泰国
按人头付费结合疾病相关群 组预付
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR） 定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购 买力或无购买力人群提供服 务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的 提供医疗服务。 工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定 补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用 医疗保险，覆盖年轻人、低 风险人群以及高购买力人群
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可收取比医保福利目录价格高的诊疗费，超出部分
四支柱模式(药品目录制度、 联邦政府支持公立医院制度、 服刑人员医疗服务、医疗保 险福利目录)的预付费制度 （AR-DRGs）
患者自付，医生直接向健康保险委员会要求偿付， 若家庭门诊费用超过上限，则医保报销80%。 住院治疗：总额预付制和按病种付费相结合，其中 后者为主要方式，即按照相关疾病诊断分类（ARDRG）标准进行支付，政府对每一个输出单位进行 定价，过度消耗的资源由医院自付。
俄罗斯 免费医疗
包括留学生、打工者在内的外国人同样享受免费医 疗的服务。 药费：个人自付一部分 其他医疗费用：全部由医疗机构和保险公司结算
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
印度
全民医疗保健制度：主要是 为全民提供综合的初级卫生 服务
医疗费用：个人支付占80％以上，医疗保险支付不 足20%
不同国家医保支付方式的介绍
国际通行的医保支付方式
1. 按服务项目付费制/fee for service 2. 按服务单元付费制/flat rate 3. 按病种付费制/DRG
逐步实现由后付 向预付制、由单 一向复合制转变。
4. 总额预付制/global budget pre-payment
5. 按人头付费制/capitation
中国
大部分地区实行总额预算下 的按服务单元付费或按服务 项目付费，部分地区开始探 索实施DRGs支付方式
新探索：上海市的“总额预算管理” 江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病 按病种付费” 江苏省淮安市的“病种分值结算” 湖南省株洲市的“总额控制管理” 云南省禄丰县新型农村合作医疗实行的“门诊总额 预付，住院单病种付费与床日付费相结合”
南非 国家医疗保险
国家医疗保险强制公民加入，没有工作人员可获得 交叉补贴。
Thanks!
药品支付：个人自付固定部分，这部分与药品价格
无关，只与收入高低相关，有最高额限制。
各国医保支付方式的比较
国家 德国
加拿 大 泰国
支付方式
主要内容
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
按人头付费结合疾病相关群 组预付
门诊费用：签约医师协会与法定医疗保险公司协会 根据签约医师的工作量与参保人员签约的数量、医 师所在地域等情况向该医师支付费用。 住院费用：依据DRGs，由住院医师协会（或医院） 和保险公司协商并签订协议。 无论是开业医师、医院还是康复、福利机构，收入 只来自于诊疗服务收入，与药品无关。
医疗保险部门向医生支付全部费用的91%为按服务 项目付费。 对医院主要实行总额预付制。只是在总额指标的确 定上，不再单纯以医院的业务收入为指标，而是充 分考虑各医院服务人口的构成及其需求等因素，引 入诊断组、病例组等测算模式，科学地测算总额指 标。
自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保 险(UCS)，支付机制为门诊服务按人头付费和住院 服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每 人30铢的共付费用。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR）
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ容
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
澳大 利亚
门诊医生：总额预付制和按病种付费相结合，医生
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购
买力或无购买力人群提供服
务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的
提供医疗服务。
工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定
补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用
医疗保险，覆盖年轻人、低
风险人群以及高购买力人群