各国医保支付方式的介绍_20160919
DRGs(医保支付方式介绍)
单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行
政部门管理费用
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理论上可覆盖医院住院总费用的 100%
国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控
临床路径与单病种
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卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01）
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
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三、支付方式改革的趋势与必然
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1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
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四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统.来自DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费
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1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管
理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
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4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
世界发达国家的医疗保障模式
世界发达国家的医疗保障模式：英联邦国家：英国：英国社会福利开支占GDP的25.9%,实行全民免费医疗，以税为本的模式，强调“不应有人因缺乏金钱，而不能获得适当的医疗服务”，英联邦国家及香港沿用至今，医疗开支以税收支付，英国是百分百，香港资助百分之八十三以上。
澳洲：澳洲的社会福利支出占GDP的22.5%,当今澳大利亚的福利制度是1910年建立起来的，覆盖所有国民，对所有国民免费医疗。
澳州于1984年实施全面健康保险，由政府负担绝大部分医疗保健费用。
凡是澳州的永久居民，也都受到政府医疗保健计划的保障，政府支付全部或大部分的医疗费用。
澳州有两种类型的医院，一为纳税人出资，由州政府经营管理的公立医院，在公立医院接受治疗，政府支付100%的费用；另外一种为私人出资经营的私人医院。
如果选择贵族化的私人医院，那就必须负担超出健保的差额。
全民健保提供了全澳人民高水准且免费的医疗服务，但有部分医疗是要自费的，例如：装假牙、配眼镜、心理医疗、健康检查。
目前澳州和新西兰、英国、瑞典、意大利、马尔它有医疗互惠协定，所以持澳州医疗保健卡 "Medicare"，到上列国家旅游仍可享受免费的医疗保障。
加拿大：加拿大社会福利开支占GDP的23.1%，全民实行公费医疗，包括各种化验、检查、手术等等。
一般看诊不必付费，小病药费可由保险公司报销，大病住院的一切费用全部由政府负担，包括伙食和护理。
加拿大具有世界上一流的医疗设施与服务，政府的健康保险包括所有主要的医疗治理，所有公民和永久居民均可申请。
在加拿大，企业也为员工购买额外的医疗保险，例如牙医，针灸，按摩，或更高级的医疗保险，但不必为员工购买基本医保，因为已经由政府支付.北欧国家：瑞典瑞典福利开支占GDP的38.2%，1970年瑞典全国实行国家保健服务制，经费由国家提供，全部人口均享受免费医疗服务。
在瑞典，老婆生孩子，老公也跟着休9个月的全薪“产假”。
在瑞典看病个人只掏60瑞典克朗(1瑞典克朗约合1元人民币)的挂号费，其他一切费用都由政府买单。
不同国家医疗保险制度的比较分析
不同国家医疗保险制度的比较分析
医疗保险是保障人民身体健康的一个重要制度，不同国家的医疗保险制度各有特点，下面我们来比较分析一下几个国家的医疗保险制度。
首先是美国，美国的医疗保险制度主要有两种：公共医保和私人医保。
公共医保是指由政府出资实施的医疗保险制度，主要包括联邦医疗保险（Medicare）、医疗援助（Medicaid）等。
而私人医保则是由个人或雇主购买的医疗保险，包括健康保险、短期医疗保险等。
美国在医疗保险方面非常发达，但也存在一些问题，比如医药费用高、保障范围不够全面等。
接下来是加拿大，加拿大的医疗保险制度主要是由政府负责实施的全民医疗保险制度。
加拿大实行的是单一支付者制度，也就是由政府统一支付医疗服务费用。
这种制度的好处是能够使医疗资源得到充分利用，但也存在一些问题，比如长时间等待就医、高医疗费用等。
再来看看日本的医疗保险制度，日本的医疗保险制度分为国民健康保险、厚生年金医疗保险、公务员共済医疗保险等。
其中国民健康保险是针对没有雇主提供医疗保险的自由职业者和家庭主妇等人群设计的。
日本的医疗保险制度覆盖范围广，基本上可以
满足大多数人的医疗需求，但也存在一些问题，比如医药费用高、服务质量差等。
最后是中国的医疗保险制度，中国的医疗保险制度主要分为城
镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医
疗等。
中国的医疗保险制度近年来得到了很大的改善和提升，但
仍存在一些问题，比如服务质量不高、保障范围有限等。
总的来说，不同国家的医疗保险制度各有优缺点，可以互相借鉴，共同完善医疗保险制度，为人民带来更好的医疗保障。
发达国家的五种医疗保险模式
发达国家的五种医疗保险模式发达国家的五种医疗保险模式一、国家统一医疗保险制度国家统一医疗保险制度是指由国家负责统一管理和运营的医疗保险模式。
这种模式通常依靠全民缴纳医疗保险费用来实现，对医疗服务的提供和费用的分配进行统一规划和管理。
这种模式的优点包括实现了全民参保，享受基本医疗保障的权益，避免了因个案错误和困境造成的巨大医疗费用。
典型的例子是加拿大的公共医疗保险制度。
二、社会保险制度社会保险制度是指由雇主和员工共同参与的医疗保险模式。
这种模式通常是以工薪阶层为主体，通过员工的工资和雇主的缴费来实现医疗保障。
社会保险制度通常设有社会保险基金，用于支付医疗保险费用和相关的医疗服务费用。
德国的社会保险制度就是一个著名的例子。
三、社区医疗保险制度社区医疗保险制度是指由社区居民共同参与的医疗保险模式。
这种模式通常是以社区为单位，居民通过缴纳医疗保险费用来实现医疗保障。
社区医疗保险制度的优点是能够更好地满足社区居民的医疗需求，提供更接地气的医疗保障和服务。
英国的社区医疗保险制度就是一个典型的例子。
四、自由市场医疗保险制度自由市场医疗保险制度是指由私人保险公司提供的医疗保险模式。
这种模式通常是个人自愿参与，通过购买医疗保险来实现医疗保障。
自由市场医疗保险制度的优点是能够提供更灵活、个性化的医疗保障方案，满足个人的不同需求和偏好。
美国的医疗保险市场就是一个著名的例子。
五、混合医疗保险制度混合医疗保险制度是指多种医疗保险模式在一个国家或地区同时运行的情况。
这种模式的特点是根据不同群体和需求采取不同的医疗保险模式，既有国家统一医疗保险，也有社会保险、社区医疗保险和自由市场医疗保险等多种模式并存。
法国的医疗保险制度就是一个典型的混合医疗保险制度。
附件：本文档未涉及附件。
法律名词及注释：1、全民缴纳：指所有人都需要按照规定缴纳医疗保险费用。
2、社会保险基金：可用于支付医疗保险费用和相关医疗服务费用的预留基金。
3、自愿参与：个人根据自身需求和意愿主动购买医疗保险。
世界各国医疗保险的主模式
世界各国医疗保险的主模式医疗保险作为保障民众健康和减轻医疗负担的重要制度，在世界各国呈现出多种不同的模式。
这些模式各有特点，反映了各国的社会、经济和政治状况。
一、国家卫生服务模式以英国为代表的国家卫生服务模式，也被称为“贝弗里奇模式”。
在这种模式下，医疗服务主要由政府通过税收筹资提供，向全体居民免费或以极低的价格提供医疗服务。
医疗机构大多为公立，医护人员为政府雇员。
这种模式的优点十分显著。
首先，实现了全民覆盖，确保每个人都能获得基本的医疗保障，无论其经济状况或社会地位如何。
其次，由于医疗服务由政府统一规划和管理，能够有效地进行资源配置，避免医疗资源的过度集中或不足。
再者，减少了因商业保险带来的管理成本和繁琐手续，提高了医疗服务的效率。
然而，国家卫生服务模式也存在一些挑战。
一方面，由于政府承担了主要的筹资和服务提供责任，财政压力较大。
另一方面，可能会导致医疗服务的供给不足，患者等待时间过长。
此外，由于缺乏市场竞争机制，医疗服务的质量和创新动力可能相对不足。
二、社会医疗保险模式德国是社会医疗保险模式的典型代表。
在这种模式下，通过立法强制要求雇主和雇员按照一定比例缴纳医疗保险费，形成社会医疗保险基金。
基金由专门的机构管理，参保人员在患病时可以从基金中获得医疗费用的补偿。
社会医疗保险模式的优势在于：其一，实现了广泛的覆盖，保障了大多数劳动者及其家属的医疗需求。
其二，通过雇主和雇员共同缴费，分担了医疗费用的风险，减轻了个人的负担。
其三，基金的管理相对规范和透明，能够保证资金的合理使用。
但这种模式也存在一些问题。
例如，对于自由职业者和未就业人员的覆盖可能不够全面。
此外，由于医疗保险基金的收支平衡受到多种因素的影响，如经济形势、人口结构变化等，可能会出现基金短缺的情况。
而且，不同保险基金之间的待遇差异可能会导致不公平现象。
三、商业医疗保险模式美国是商业医疗保险模式的主要代表国家。
在这种模式下，大多数人通过购买商业医疗保险来获得医疗保障。
世界各国医疗保险制度对比
世界各国医疗保险制度对比世界各国的医疗保险制度存在着很大的差异。
下面将对几个主要国家的医疗保险制度进行对比：1.北欧国家：北欧国家如瑞典、挪威和丹麦等都实行了全面的国民医疗保险制度。
这些国家的医疗保险由政府全额负担，所有居民都享有免费的医疗服务。
在这些国家，医生和医院接受政府支付的费用，居民只需出示健康卡即可享受医疗服务。
由于国家负担较重，北欧国家的医疗保险制度被认为是相对公平且覆盖广泛的。
2.加拿大：加拿大实行的是社会化医疗保险制度，也称之为单一支付者制度。
在该制度下，加拿大政府为每个居民提供基本医疗保险，覆盖范围包括医院治疗、诊断和初级医疗服务等。
政府通过税收和公共医疗保险基金来筹集资金，医生和医院直接向政府提出支付申请。
这种制度的优点是公共医疗服务免费或低价，但缺点是医疗资源分配不均。
3.美国：美国是少数几个没有全面国民医疗保险制度的发达国家之一、在美国，医疗保险主要是通过私人保险公司提供的。
雇主提供医疗保险作为员工福利的情况很常见，但并非所有人都有医疗保险。
如果没有医疗保险，个人需要自行支付医疗费用。
为了弥补这一制度的不足，美国政府设立了一些公共医疗保险计划，如老年人的医疗补助和低收入家庭的医疗补助。
然而，美国的医疗保险系统因其高费用和覆盖面的不足而备受争议。
4.德国：德国实行的是社会化医疗保险制度，也称为社会健康保险。
在德国，医疗保险是强制性的，所有的雇员和自雇人士都必须参加社会健康保险计划。
在社会健康保险制度下，参保人员需支付一定比例的保险费，另一部分由雇主支付。
政府负责监管这些保险公司，以确保保险金得到合理分配。
德国的医疗保险制度相对较为公平发达，但也存在着保费随年龄增长及医疗资源不均衡等问题。
总的来说，世界各国的医疗保险制度各有其特点。
北欧国家实行全面国民医疗保险制度，覆盖广泛且公平；加拿大的社会化医疗保险制度提供免费医疗服务，但资源分配不均；美国的医疗保险主要由私人保险公司提供，覆盖面较窄；德国的社会化医疗保险制度相对发达，但也存在一些问题。
各国医保支付方式的介绍_20160919
一向复合制转变。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
澳大 利亚
德国
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
加拿 大
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
泰国
按人头付费结合疾病相关群 组预付
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR） 定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购 买力或无购买力人群提供服 务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的 提供医疗服务。 工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定 补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用 医疗保险，覆盖年轻人、低 风险人群以及高购买力人群
发达国家的五种医疗保险模式
发达国家的五种医疗保险模式发达国家的五种医疗保险模式1.全面医疗保险模式：全面医疗保险模式是发达国家中最广泛采用的医疗保险模式之一。
它通过收取保费，为全体公民提供全面的医疗保障。
该模式的特点是覆盖面广，包括基本医疗、住院医疗、药品费用等，保障范围广泛，并且统一协调资源的分配和管理，确保医疗服务的公平性和合理性。
2.社会医疗保险模式：社会医疗保险模式是一种由、雇主和个人共同参与的医疗保险模式。
在这种模式下，参保人员每月缴纳一定比例的工资作为保费，由公司和分担一部分保费。
该模式的特点是灵活性强，可根据参保人员的收入和需求进行个性化的保险计划选择，保险金额和保障范围可以根据个人情况进行调整。
3.公费医疗保险模式：公费医疗保险模式是一种由全额或部分承担医疗费用的保险模式。
在这种模式下，参保人员可以享受提供的免费或低价医疗服务。
该模式主要适用于社会弱势群体，如低收入人群、老年人和残疾人等。
特点是负责管理和分配医疗资源，确保社会弱势群体能够平等享受医疗服务。
4.商业医疗保险模式：商业医疗保险模式是由私营保险公司提供的医疗保险服务。
在这种模式下，个人或雇主可以购买医疗保险，由保险公司支付部分或全部的医疗费用。
该模式的特点是灵活性强，可以根据个人或公司的需求选择保险计划和保险金额，并且具有较高的可选择性和服务质量。
5.自费医疗保险模式：自费医疗保险模式是由个人自主选择的医疗保险模式。
在这种模式下，个人根据自身情况和需求选择是否购买医疗保险，并自行支付医疗费用。
该模式的特点是灵活性最高，个人可以根据自身经济状况和风险承受能力进行选择，并且可以定制最符合自己需要的保险计划。
附件：本文档涉及相关法律名词和注释1.医疗保险法：是指国家为保障全民的基本医疗和健康权益，通过立法和政策制定，规范和管理医疗保险事宜的法律文件。
2.社会医疗保险制度：是指社会各界共同参与，由、机构和个人共同负担的医疗保险制度，旨在为社会成员提供全面、公平和可持续的医疗保障。
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南非
国家医疗保险
Thanks!
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 门诊费用：签约医师协会与法定医疗保险公司协会 根据签约医师的工作量与参保人员签约的数量、医 师所在地域等情况向该医师支付费用。 住院费用：依据DRGs，由住院医师协会（或医院） 和保险公司协商并签订协议。 无论是开业医师、医院还是康复、福利机构，收入 只来自于诊疗服务收入，与药品无关。 医疗保险部门向医生支付全部费用的91%为按服务 项目付费。 对医院主要实行总额预付制。只是在总额指标的确 定上，不再单纯以医院的业务收入为指标，而是充 分考虑各医院服务人口的构成及其需求等因素，引 入诊断组、病例组等测算模式，科学地测算总额指 标。 自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保 险(UCS)，支付机制为门诊服务按人头付费和住院 服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每 人30铢的共付费用。
德国
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
加拿 大
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
泰国
按人头付费结合疾病相关群 组预付
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR） 定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
门诊医生：总额预付制和按病种付费相结合，医生 可收取比医保福利目录价格高的诊疗费，超出部分 患者自付，医生直接向健康保险委员会要求偿付， 四支柱模式(药品目录制度、 若家庭门诊费用超过上限，则医保报销80%。 联邦政府支持公立医院制度、 住院治疗：总额预付制和按病种付费相结合，其中 服刑人员医疗服务、医疗保 后者为主要方式，即按照相关疾病诊断分类（AR险福利目录)的预付费制度 DRG）标准进行支付，政府对每一个输出单位进行 （AR-DRGs） 定价，过度消耗的资源由医院自付。 药品支付：个人自付固定部分，这部分与药品价格 无关，只与收入高低相关，有最高额限制。
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购 买力或无购买力人群提供服 务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的 提供医疗服务。 工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定 补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用 医疗保险，覆盖年轻人、低 风险人群以及高购买力人群
俄罗斯 免费医疗
包括留学生、打工者在内的外国人同样享受免费医 疗的服务。 药费：个人自付一部分 其他医疗费用：全部由医疗机构和保险公司结算
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
全民医疗保健制度：主要是 为全民提供综合的初级卫生 服务
主要内容
医疗费用：个人支付占80向复合制转变。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式 主要内容 出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
澳大 利亚
中国
大部分地区实行总额预算下 的按服务单元付费或按服务 项目付费，部分地区开始探 索实施DRGs支付方式
新探索：上海市的“总额预算管理” 江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病 按病种付费” 江苏省淮安市的“病种分值结算” 湖南省株洲市的“总额控制管理” 云南省禄丰县新型农村合作医疗实行的“门诊总额 预付，住院单病种付费与床日付费相结合” 国家医疗保险强制公民加入，没有工作人员可获得 交叉补贴。
不同国家医保支付方式的介绍
国际通行的医保支付方式
1. 按服务项目付费制/fee for service 2. 按服务单元付费制/flat rate
逐步实现由后付 向预付制、由单
3. 按病种付费制/DRG
4. 总额预付制/global budget pre-payment 5. 按人头付费制/capitation