围手术期急性心肌梗死
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围手术期急性心肌梗死
[7]Mehta JL，Saldeen TG，Rand K.Interactive role of infection，inflammation and traditional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31（6）：1217. [8]Koerig W.Inflammation and coronary heart disease.an overview[J].Cardiol Rev,2001,9(1):31-35. [9]谭志伟,周怀根,张文勇,等.急性心肌梗死患者血清C-反应蛋白水平变化与心功能关系[J].中国医药导 报,2007,4(2):14-15.
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
一. 急性心肌梗死 二. 围手术期与急性心肌梗死 三. 重症感染与急性心肌梗死 四. 围手术期重症感染患者突发 急性心肌梗死的诊治
冠心病病人术前评估与处理
1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后--进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必 要手续. 2.以下是一般择期手术的理想状态: 虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无 缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心 脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（>3小时)手术、大 失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。
三、重症感染与急性心肌梗死
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
一. 急性心肌梗死 二. 围手术期与急性心肌梗死 三. 重症感染与急性心肌梗死 四. 围手术期重症感染患者突发 急性心肌梗死的诊治
冠心病病人术前评估与处理
1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后--进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必 要手续. 2.以下是一般择期手术的理想状态: 虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无 缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心 脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（>3小时)手术、大 失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。
三、重症感染与急性心肌梗死
急性心肌梗死支架植入围手术期护理及应急预案
5.冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。 常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿 冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值 的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原 则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口， 若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、 抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药 静注及静脉补液等。
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⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明 显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合，对未能自行 愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封 闭瘘管。
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3.前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征
前臂血肿：其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可 为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。前臂血肿可使用弹 力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。
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பைடு நூலகம்
⒈假性动脉瘤
指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血 肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性 动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织 结构。
其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血 管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管 收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。
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7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。 8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、 尿量的变化，严格记录出入液量。 9、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心 律失常可用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起 搏器治疗，突发室的应尽快采用非同步直流电除颤。 10、绝对卧床体息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐， 保持大便通畅。 11、做好相关护理记录。
急性心肌梗死心肺复苏后急诊介入术的围手术期护理
［ 献标 识 码 ］ Ｂ 文
［ 章编 号］ １０ 文 ０ ８—８４ （０ ９ １ —１７ —０ ８ ９ ２ ０ ）０ １ ７ ２ 见 性 地 准 备 所 需 物 品 ， 手 术 节 约 时 间 。④ 心 理 护 理 和 舒 适 为 的 护 理 ： 士 在 实 施 抢 救 的 同 时 ， 运 用 正 面鼓 励 语 言和 握 手 护 应 等 心理 支持 方 法 稳 定 患 者 情 绪 ， 消 除 患 者 紧 张 恐 惧 心 理 。 以 如 患 者 出 现 呕 吐 ， 及 时 给 患者 擦 干 净 ， 在 头 颈 部 垫 一 条 治 须 并 疗 巾 ， 患 者 感 觉 到干 燥 舒 适 。本 组 １ 神 志 不清 的 患 者 ， 使 例 做 好 大小便的管理。
２ ３ 术 后 护 理 对 １例 神 志 不 清 患 者 在 维 持 生 命 体 征 稳 定 ．
的同时做好脑复苏的治疗 ： ①密 切 观 察 意 识 、 率 、 心 心律 、 压 血 的变 化 ， 医 嘱 给 予 强 心 、 理 血 压 、 心 律 失 常 、 水 、 低 遵 管 抗 脱 亚 温 等 综 合 治 疗 。 ②继 续 在 镇 静 剂 双 异 丙 酚 、 唑 安 定 和 肌 肉 咪 松 弛 剂 仙 林 的作 用下 进 行 气 管 插 管 机 械 通 气 ， 降 低 机 体 代 以 谢 、 少 心 肌 耗 氧 量 。 术 后 ２ｄ停 镇 静 剂 、 肉 松 弛 剂 ， 无 减 肌 改
吸 恢 复 、 命 体 征 平 稳 ， 急 诊 行 Ｐ Ｉ ， 中 右 冠 近 端 闭 塞 生 遂 Ｃ 术 其
４例 、 主 干 １例 、 降 支 近 端 闭 塞 １例 ， ２例 为 ３支 病 变 。 左 前 有 分 别 在 血 管 狭 窄 处 置 以支 架 ， 中 ２例 在 临 时 起 搏 器 支 持 、 其 １ 例 在机 械通 气 的 情 况 下 进 行 介 入 治 疗 。 ６例 均 手 术 成 功 ， 术 后 收 治 Ｃ Ｕ 病 房 ； 康 复 出 院 ， 例 于术 后 ６ｈ死 亡 。 Ｃ ５例 １
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
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低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理！
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移
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LAD LAD
结
结
扎
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前
后
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)（加重），甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者， 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
急性心肌梗死择期PCI术围手术期的护理探析
完 善 凝 血 常 规 和肝 、 肾、 心功 能 等 术前 检 查 。 术前 行 备 皮 （ 两 侧 股
床 上一种常见病 ， 多见 于 老 年人 ， 主 要 是 由于 冠 状 动脉 的 狭 窄 所 动脉处 ， 挠动脉 处 ） ， 严密观 察 生命体 征并 做好 记 录。 指 导病人 引起 的心 肌 缺 血 和坏 死 ， 起 病急， 进展快 、 预后差 ［ Ｉ 】 。 我 院２ ０ １ １ 年 练习床上排 二便。 保 证每个手术病 人的睡眠时间和睡眠质量 ， 必 】 。 １ 月一 ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月经 皮 冠 状 动脉 介 入 术 （ Ｐ ＣＩ ） 治疗 的１ ２ ０ 例 ＡＭ Ｉ 要 时 可 采用 镇 静 催 眠 类 药 物
病人， 同 时 护 理 人 员 给 予 病 人 有 针 对 性 的 围 手 术 期 护 理 干 预 措 施， 报 道 如 下。 １资料 与 方法 １ ． １一 般 资 料 ３ ． １ ． ２ 心 理护 理 由于ＡＭ Ｉ 发病急， 进 展快， 病 人 对 ＡＭＩ 和Ｐ ＣＩ 的
相 关 医学 知 识 缺 乏一 定 的 了解 ， 有 时 会 出现 焦虑 和 恐 惧 等情 绪 障
Ｉ ｌ Ｍ口口 Ｅ Ｎ Ｎ ｕ 盆 Ｂ 工 Ｎ 现代护理
—＿ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ １ １ １ １ １ １ １ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ ｉ —－ ｌ
Ｃ ＝ Ｈ 工ＮＡ Ｉ － Ｉ Ｅ Ａ ＬＴＩ －Ｉ 工 Ｎ口 ＵＢ Ｔ日 Ｙ
行Ｐ Ｃ Ｉ 治疗１ ２ ０ 例Ａ ＭＩ 病人给予完善的围手术期护理措施。 结果 本组病人手术全 部成功 ， Ｐ Ｃ Ｉ 术后并发穿刺部位 血肿的病人有
２ 例， 并发 拔 管 综 合 征的 病 人有４ 例， 动脉 栓 塞 ２ 例， 经 给予 积 极 的护 理 措施 后 均 痊 愈 出院 。 结论 Ｐ Ｃ Ｉ 治疗ＡＭＩ 临 床效 果好 ， 安全， 加 强对 病 人 围手 术期 的 护理 可 减 少并 发症 及 提 高 抢 救成 功 率 的关 键 。
急性心肌梗死患者溶栓治疗的围手术期护理
急性心肌梗死患者溶栓治疗的围手术期护理杨文笔;田洪琴;刘泽媚;唐昌缘【期刊名称】《包头医学院学报》【年(卷),期】2016(032)009【摘要】目的：分析急性心肌梗死患者溶栓治疗围手术期的护理效果。
方法：选择2013年11月至2015年11月收治的急性心肌梗死患者160例为对象，随机分为观察组和对照组，每组80例，两组患者均给予溶栓治疗，对照组患者治疗过程中给予常规的急性心肌梗死溶栓护理干预，观察组患者给予围手术期综合性护理干预，比较两组患者溶栓治疗过程中并发症发生率以及护理满意度。
结果：观察组患者发生并发症共8例，并发症发生率为10．0％，对照组发生并发症共19例，并发症发生率为23．8％，观察组并发症发生率低于对照组（ P ＜0．05）；观察组患者护理满意度为96．3％，对照组患者满意度为81．3％，观察组患者护理满意度高于对照组（ P ＜0．05）。
结论：围手术期实施综合性护理干预能够减少急性心肌梗死患者溶栓治疗过程中并发症的发生，提高了护理满意度，值得推广。
【总页数】2页(P136-137)【作者】杨文笔;田洪琴;刘泽媚;唐昌缘【作者单位】遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000;遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000;遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000;遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义563000【正文语种】中文【相关文献】1.养心通痹汤对急性心肌梗死患者溶栓治疗后再灌注损伤的保护作用 [J], 丛艳艳2.优化急诊流程对急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗的效果 [J], 张娟红;完瑞玲3.急性心肌梗死患者急诊ICU静脉溶栓治疗的有效性及对溶栓时间、血管再通率的影响 [J], 唐传雯;闵可梅;徐月红4.对接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者实施中西医结合治疗对其心功能的影响 [J], 王保红5.氯吡格雷和静脉溶栓治疗急性心肌梗死患者的效果 [J], 吕信华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
非心脏手术围术期心肌梗死研究进展及述评
１ 定 义
Ｐ 患者预后 与其血 中肌钙蛋 白升高水平 有关 ， ＭＩ 轻度肌
钙 蛋 白增 高者 近期 死 亡 率 仅 在 ０ ～ ％ 之 间 ， 明 显 肌 钙 蛋 ％ ７ 而 白增 高 者 死 亡 率 明 显 增 高 至 ３ ～２ ％ ， 长 期 生 存 率 也 下 ％ ５ 且
较 为公 认 的非 心 脏 手 术 Ｐ 定 义 是 ： 非 心 脏 手 术 围 手 ＭＩ 在 术 期 发 生 的 因急 性 冠 脉 综 合 征 或 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 供
氧和需 氧失衡 导致 的急 性心 肌梗 死 ， 者为 １型、 者 为 ２ 前 后 型。其肌钙蛋 白大多在术后 ２ ４小时 内升 高 。 ， 故倾 向于主 要 用肌 钙蛋 白测定来评价 Ｐ Ｉ Ｍ。
２ 发 病 机 理 和 诱 因
降ｌ ｊ ２ 。可 见 ，ＭＩ Ｐ 明显影响患者预后 ， 故术前需要评 估 、 监 测患者心脏基础 情况 、 围术 期血 液动 力学 及冠脉 血管 生理 ， 术中要监测血 氧饱和 度 、 心率 、 压等 ， 血 术后 疼痛 、 液流变 血
３ 预 后 和 围 手 术 期 管 理 的 重 要 性
脏 高风 险性更加 常见 。本 文综合 述评 近年 来对 非心脏 手术
（ ｏｃｒｉｃｓｒｅｙ 的 围手 术 期 心 肌 梗 死 （ ｅ ｏｅａ ｖ ｙ— ｎｎａｄａ ｕｇｒ） ｐｒ ｐｒｔ ｅｍ ｏ ｉ ｉ ｃｒｉｌｎａｃ ｏ ，Ｐ Ｉ 的 研 究 进 展 。 ａｄａ ｉｆ ｔ ｎ Ｍ ） ｒｉ
学 、 容量和呼吸功能管理也十分 重要 ， 要时抗凝 ， 诊做 血 必 急
２ １ 急 性 冠 脉 综 合 征 型 Ｐ （ｙｅ１Ｐ ） 主 要 机 理 是 患 者 ． ＭＩ ｔ ＭＩ ： ｐ 术 前 存 在 的 冠 脉 不 稳 定 性 或 者 易 损 斑 块 自发 性 破 裂 、 落 ， 脱 致 急性 血 栓 形成 ， 死 发 生 ， 中 心 环 节 是 斑 块 内 的 炎 症 导 梗 其 致 斑块 不 稳 定 性 增 加 ， 界 因 素 也 起 一 定 作 用 。 常 见 诱 外
Ｐ 患者预后 与其血 中肌钙蛋 白升高水平 有关 ， ＭＩ 轻度肌
钙 蛋 白增 高者 近期 死 亡 率 仅 在 ０ ～ ％ 之 间 ， 明 显 肌 钙 蛋 ％ ７ 而 白增 高 者 死 亡 率 明 显 增 高 至 ３ ～２ ％ ， 长 期 生 存 率 也 下 ％ ５ 且
较 为公 认 的非 心 脏 手 术 Ｐ 定 义 是 ： 非 心 脏 手 术 围 手 ＭＩ 在 术 期 发 生 的 因急 性 冠 脉 综 合 征 或 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 供
氧和需 氧失衡 导致 的急 性心 肌梗 死 ， 者为 １型、 者 为 ２ 前 后 型。其肌钙蛋 白大多在术后 ２ ４小时 内升 高 。 ， 故倾 向于主 要 用肌 钙蛋 白测定来评价 Ｐ Ｉ Ｍ。
２ 发 病 机 理 和 诱 因
降ｌ ｊ ２ 。可 见 ，ＭＩ Ｐ 明显影响患者预后 ， 故术前需要评 估 、 监 测患者心脏基础 情况 、 围术 期血 液动 力学 及冠脉 血管 生理 ， 术中要监测血 氧饱和 度 、 心率 、 压等 ， 血 术后 疼痛 、 液流变 血
３ 预 后 和 围 手 术 期 管 理 的 重 要 性
脏 高风 险性更加 常见 。本 文综合 述评 近年 来对 非心脏 手术
（ ｏｃｒｉｃｓｒｅｙ 的 围手 术 期 心 肌 梗 死 （ ｅ ｏｅａ ｖ ｙ— ｎｎａｄａ ｕｇｒ） ｐｒ ｐｒｔ ｅｍ ｏ ｉ ｉ ｃｒｉｌｎａｃ ｏ ，Ｐ Ｉ 的 研 究 进 展 。 ａｄａ ｉｆ ｔ ｎ Ｍ ） ｒｉ
学 、 容量和呼吸功能管理也十分 重要 ， 要时抗凝 ， 诊做 血 必 急
２ １ 急 性 冠 脉 综 合 征 型 Ｐ （ｙｅ１Ｐ ） 主 要 机 理 是 患 者 ． ＭＩ ｔ ＭＩ ： ｐ 术 前 存 在 的 冠 脉 不 稳 定 性 或 者 易 损 斑 块 自发 性 破 裂 、 落 ， 脱 致 急性 血 栓 形成 ， 死 发 生 ， 中 心 环 节 是 斑 块 内 的 炎 症 导 梗 其 致 斑块 不 稳 定 性 增 加 ， 界 因 素 也 起 一 定 作 用 。 常 见 诱 外
急性心肌梗死急诊介入治疗围手术期的护理
临床合理用药 ２ ０ １ ３年 ｌ ２月第 ６卷第 １ ２期 中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ Ｒａ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ． 、 『 ｏ Ｌ ６ Ｎ ｎ１ ２ Ｂ
・１ ３ ５．
３ 护 理
围有无渗血 ； （ ２ ） 定期 以肝 素 盐水 冲洗 鞘 管 ， 保证 鞘 管通 畅 。 （ ３ ） 穿刺侧下肢制动 ， 防止鞘 管折叠 、 扭 曲、 断裂 。 ３ ． ３ 抗凝治疗期 间 的护理 为 防止术后 血栓 形成 ， Ｃ Ｉ 术 后 常规使用肝素 。如使 用肝 素钠 ， 须 注意 ： （ １ ） 监测 Ａ Ｐ Ｔ ｒ ， 根 据
Ａ Ｆ Ｉ Ｔ调整肝素用 量 ， 控制 Ａ Ｐ Ｔ ］ ＂ 在基础值 的 １ ． ５～ ２ ． ０倍 ； （ ２ ） 观察切 口有无 渗血 、 必要 时及 时松 开包 扎绷 带 。当持续 低血
３ ． １ 术前 护理
３ ． １ ． １ 急诊准备 ： 主张急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 患者术前准备程序化 ， 以利 高 效有序行动 ， 为尽快手 术争取 时间 。即： 建立静 脉通路＿ ＋ 吸 氧 一 口服抗凝药一 心电监 护一 急抽血查 心肌 酶谱 、 肌钙蛋 白、 血
的生存机会 。但此类患 者病情 一般较 重 ， 生命体征 常不 稳定 ，
因而对护理亦有更高 的要求 。
１ 临床 资 料
室颤 ， 积极抢救无效死亡 。（ ２ ） 观察 体温 、 心率 、 穿刺侧 足背动
脉搏 动、 静脉 回流 、 包 扎部 位远端 有无肢 体肿 胀 。（ ３ ） 准确记
录出入量 ， 为评价 肾功能 、 心 功能 、 补液量提供依据 。鼓励患者 多饮水 ， 加快造影剂排泄 。
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ Ｒａ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ． 、 『 ｏ Ｌ ６ Ｎ ｎ１ ２ Ｂ
・１ ３ ５．
３ 护 理
围有无渗血 ； （ ２ ） 定期 以肝 素 盐水 冲洗 鞘 管 ， 保证 鞘 管通 畅 。 （ ３ ） 穿刺侧下肢制动 ， 防止鞘 管折叠 、 扭 曲、 断裂 。 ３ ． ３ 抗凝治疗期 间 的护理 为 防止术后 血栓 形成 ， Ｃ Ｉ 术 后 常规使用肝素 。如使 用肝 素钠 ， 须 注意 ： （ １ ） 监测 Ａ Ｐ Ｔ ｒ ， 根 据
Ａ Ｆ Ｉ Ｔ调整肝素用 量 ， 控制 Ａ Ｐ Ｔ ］ ＂ 在基础值 的 １ ． ５～ ２ ． ０倍 ； （ ２ ） 观察切 口有无 渗血 、 必要 时及 时松 开包 扎绷 带 。当持续 低血
３ ． １ 术前 护理
３ ． １ ． １ 急诊准备 ： 主张急诊 Ｐ Ｃ Ｉ 患者术前准备程序化 ， 以利 高 效有序行动 ， 为尽快手 术争取 时间 。即： 建立静 脉通路＿ ＋ 吸 氧 一 口服抗凝药一 心电监 护一 急抽血查 心肌 酶谱 、 肌钙蛋 白、 血
的生存机会 。但此类患 者病情 一般较 重 ， 生命体征 常不 稳定 ，
因而对护理亦有更高 的要求 。
１ 临床 资 料
室颤 ， 积极抢救无效死亡 。（ ２ ） 观察 体温 、 心率 、 穿刺侧 足背动
脉搏 动、 静脉 回流 、 包 扎部 位远端 有无肢 体肿 胀 。（ ３ ） 准确记
录出入量 ， 为评价 肾功能 、 心 功能 、 补液量提供依据 。鼓励患者 多饮水 ， 加快造影剂排泄 。
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心电图 特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。 心肌酶学 急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高
心电图
2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐 的标准（强调动态观察）：
心肌酶学
CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰， 升高幅度大，3-4天恢复正常。 cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，710天恢复正常。 cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，1014天恢复正常。
二、围手术期与急性心肌梗死
围术期急性心肌梗死发病特点
容易漏诊
◆无症状者多 ◆症状不典型多 ◆麻醉镇静状态 ◆易被其它相关症状掩盖 ◆监护心电图不敏感 ◆麻醉师的专业缺陷
容易误诊
类AMI的心肌酶改变 ◆容易将肺感染等罗音误 为心衰进而诊为AMI ◆容易将镇静麻醉的低血 压误认为合并了AMI ◆颅脑、胆囊手术刺激可 以出现类似缺血或AMI的 心电图 ◆迷走神经受刺激可出现 类似缺血或AMI的心电图
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加：交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加；液体输入增加—前负荷增加。
三、心肌梗死的并发症
1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹 性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心 壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左 心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂， 可引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。 2.室壁瘤 可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期 由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。 室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。 3.附壁血栓形成 多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成。 血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。 4.心律失常 多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心 动过速、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传 导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。 5.心力衰竭和心源性休克 可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。 6.心肌梗死后综合征 一般在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎， 有发热、胸痛等症状，可反复发生，可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过 敏反应。
二、围手术期与急性心肌梗死
定义
围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的
基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的 一系列表现。
二、围手术期与急性心肌梗死
流 行 病 学
●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。 ●术前近期有轻度心绞痛者围术期发生急性心脏事件比例 3-10%，心 源性死亡1-5%。 ●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例 10-15％， 心源性死亡＞5%。 ● 6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为５％． ●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为 16%. ●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达 64.1%． ●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者 死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．
四. 围手术期急性心肌梗死预防
三、调控术中及术后影响氧供需不平衡 相关因素 1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉
深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；<70bpm为理想 状态。
2.血压：美国权威结构（AHC、ACC、ADH）联合发布“冠
心病患者血压控制原则”：血压应不超过140/90mmHg,MAP保持 在60-90mmHg为宜
四. 围手术期急性心肌梗死预防
一、手术前用药 ●术日的镇静、镇痛； ●冠心病患者继续应用β-受体阻滞剂、 硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药 物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时）
四. 围手术期急性心肌梗死预防
二、合适的麻醉药及麻醉方法 1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵> 泮库溴铵>阿曲库铵； 2.麻醉方法选择： 原则：手术范围小、精神不易紧张 者——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉； 手术范围大、创伤大、精神紧张者—— 全麻。
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所 引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼 痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心 肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、 休克或心力衰竭，常可危及生命。
一、急性心肌梗死
危险因素：
1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生 活环境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。 2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60 岁以后。 3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。 4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患 有冠心病则死亡率提高2—5倍。 5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、 酒精可造成血内甘油三脂升高。 6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的 2—8倍。 7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸 烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。
总结
3.术后：合理抗感染、呼吸机支持，无禁忌症， 尽早抗凝及活血，严格出入量，保证有效循环 血量，特别对高危病人动态监测心电图、心肌 酶、心率、血压，因手术疼痛的存在心肌梗死 的临床表现不典型,较少出现心绞痛,诊断主要 靠心电图与心肌酶谱的动态观察,值得临床医生 重视,以做到及时诊断和治疗。一旦心肌梗死， 积极治疗，开放肠内饮食后尽早抗血小板及稳 定斑块治疗，防止再梗死或梗死面积扩大，以 及后期的冠心病二级预防用药如β受体阻滞剂 /ACEI类药物。
◆某些脏器部位手术也有
二、围手术期与急性心肌梗死
围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡.
氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量
氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧供下降
１、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力 增加－容易破溃与血栓；（２）血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂－容易局部血栓；（３）交感亢进－容易痉挛；（４）粥样硬 化－扩张受限；（５）急性发病－侧枝不足。 ●灌注压下降－围术期常见的各种原因低血压、心率增快－灌注 量下降。 ２、冠状动脉氧含量下降：贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。
一、急性心肌梗死
危险因素：
8、紧张状态：心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。 9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心 脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿 作用。 10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒 1两就可加重心脏病变。 11、 饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布 多，心肌相对缺血。 12、 剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对 供血不足。
四. 围手术期急性心肌梗死预防
（1）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率、 心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压、 尿量、出血量； ②麻醉诱导与维持：效能较弱 的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药进 行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强效 吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。 （2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻醉 方式选择）四肢手术——持续硬膜外腔阻滞或 蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术——硬膜外与 全身浅麻醉联合应用
四. 围手术期急性心肌梗死预防
冠心病病人术前评估与处理
1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后--进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必
要手续.
2.以下是一般择期手术的理想状态: 虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无
缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心
围手术期心肌梗死
引言
随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。 围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。
一. 急性心肌梗死 二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预
防
一、急性心肌梗死
一、急性心肌梗死
诱发因素：体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候 变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解 质紊乱等。
一、急性心肌梗死
诊断：
临床表现 1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分
患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表 现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊） 2.神志障碍 可见于高龄患者。 3.全身症状 难以形容的不适、发热。 6.胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导 阻滞。 8.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 9.低血压、休克
总结
1.术前：特别是既往无冠心病病史者，准 确评估感染性手术病人的冠脉危险因素， 详细与患者及家属沟通，在感染、手术、 麻醉等诱发因素下急性心血管意外发病 概率大大增加，告知并签字。有冠心病 病史者，继续口服相药物（与手术无干 扰）。