药品转配送申请表
中标药品增加配送企业申请书(格式)
年月日
根据湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案试行的规定我公司在此保证经我公司授权的药品配送企业承担全部源自送服务和质量保证责任附件1：
中标药品增加配送企业申请书（格式）
湖南省药品集中采购管理办公室：
我公司需增加（配送企业名称）对我公司中标药品（见附表）在地区（可以是多个地区）的配送服务。
根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的规定，我公司在此保证经我公司授权的药品配送企业承担全部配送服务和质量保证责任。
药品转配送协议书
药品转配送协议书甲方（转配送方）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（接收配送方）：__________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方拥有药品转配送的资质和能力，乙方需要药品转配送服务，双方本着平等互利的原则，经友好协商，就药品转配送事宜达成如下协议：第一条药品转配送的范围与条件1.1 甲方负责将乙方指定的药品从指定地点转配送至乙方指定的接收点。
1.2 转配送的药品应符合国家药品管理相关法律法规的要求，且在有效期内。
1.3 甲方应保证药品在转配送过程中的质量和安全。
第二条转配送药品的规格、数量及价格2.1 乙方需提前向甲方提供转配送药品的详细规格、数量和要求。
2.2 双方应根据市场行情协商确定转配送药品的价格，并在本协议中明确。
2.3 转配送药品的价格包含税费、运输费等相关费用。
第三条转配送时间与方式3.1 乙方应提前____天向甲方发出转配送指令。
3.2 甲方应在接到指令后的____天内完成药品的转配送工作。
3.3 转配送方式由双方协商确定，并在本协议中明确。
第四条药品验收4.1 乙方应在药品到达指定接收点后的____小时内完成验收。
4.2 如药品存在数量、规格不符或质量问题，乙方应在验收后____小时内书面通知甲方。
第五条付款方式与期限5.1 乙方应在药品转配送完成后的____天内支付全部款项。
5.2 付款方式为____（如：银行转账、现金支付等）。
第六条违约责任6.1 如甲方未能按时完成药品转配送，应向乙方支付违约金，违约金为延迟交付药品价值的____%。
中标药品转配送申请书（格式）（精选）
中标药品转配送申请书（格式）（精选）第一篇：中标药品转配送申请书(格式)（精选）附件6：中标药品转配送申请书（格式）（各市州药品集中采购管理机构）：根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的第二十五条规定特申请在地区转配送一次。
配送人：（原配送企业名称）在此以配送人的名义授权：（被转配送企业名称），对我公司配送的药品（见附表）负责地区（市、州/县区，可以是多个地区）的配送服务。
根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的规定，我公司在此保证经我公司授权的药品配送企业承担全部配送服务和质量保证责任。
原配送企业（盖章）被转配送企业（盖章）法人代表（签字）法人代表（签字）年月日年月日第二篇：中标药品更换配送企业申请书(格式)附件5：中标药品更换配送企业申请书（格式）湖南省药品集中采购管理办公室：我公司（中标企业名称）生产的药品（见附表），参加湖南省2010年县及县以上公立医疗机构药品集中招标采购并中标，我公司申请将在（地区）（原配送企业名称）更换为（新配送企业名称）。
根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的规定，我公司在此保证经我公司授权的药品配送企业承担全部配送服务和质量保证责任。
中标企业（盖章）原配送企业（盖章）年月日年月日变更后配送企业（盖章）年月日第三篇：中标药品更换配送企业申请书(格式)附件5：中标药品更换配送企业申请书（格式）湖南省药品集中采购管理办公室：我公司（中标企业名称）生产的药品（见附表），参加湖南省2010年县及县以上公立医疗机构药品集中招标采购并中标，我公司申请将在（地区）（原配送企业名称）更换为（新配送企业名称）。
根据《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》的规定，我公司在此保证经我公司授权的药品配送企业承担全部配送服务和质量保证责任。
中标企业（盖章）原配送企业（盖章）年月日年月日变更后配送企业（盖章）年月日第四篇：中标药品委托配送协议书中标药品委托配送协议书甲方:(中标人)乙方:(配送企业)根据福建省县以上医疗机构第五批,第六批药品网上集中招标采购《招标文件》(FJZX200601,FJHH200601)和《药品管理法》的有关规定,甲方将其第五,六批部分医院中标药品委托给乙方进行配送(医院和品种详见清单),双方本着互利互惠,责任共担的原则,特订立如下协议: 甲方的权利和义务:1.甲方根据招标代理机构的安排,负责将部分医院的中标药品委托给乙方进行配送;2.甲方负责中标药品的组织和供应,并对药品的质量负责.在无特殊原因的情况下应及时对所委托配送的药品供应给乙方;3.甲方应及时将招标的有关政策通报乙方,以便乙方更好地进行中标药品的配送;4.甲方及时提供有关药品技术指标等相关资料;5.甲方负责向招标代理机构缴纳中标药品代理服务费;二,乙方的权利和义务:1.乙方应为医疗机构选择的配送企业;2.乙方应熟悉《招标投标法》,《工作规范》,《监督办法》等有关法律法规和招标文件,明确其应承担的义务;3.乙方应主动及时与所负责配送的医疗机构联系,在规定的时间内与招标人在网上签订药品买卖合同,履行药品买卖合同规定的义务和中标人的承诺.不得以任何借口(如配送地远,采购量少等)而不与医疗机构签订合同或配送药品;4.乙方每次配送的数量和时间应以医疗机构的采购计划为准,按招标人的网上订单所确定的品种及数量,及时配送.有关网上配送的要求按《招标文件》及有关部门的规定执行;5.乙方在药品技术指标发生变动时及时通知医疗机构.对中标药品进行全过程的质量跟踪,提供相应的技术咨询服务;6.乙方应按招标代理机构发出的中标药品代理服务费通知中所提供医疗机构采购中标药品的数量和金额向甲方结算中标药品代理服务费以便甲方及时向招标代理机构缴纳;有关货款的结算和退换货事项:(本项由甲乙双方协商订立)其他约定:本协议未尽事项双方共同协商.本协议一式三份,双方各执一份,另一份由招标代理机构备案.甲方(盖章): 乙方(盖章):法人代表: 法人代表:日期: 日期:(本协议谨供中标人和配送企业参考)第五篇：药品配送合同药品配送合同甲方：兵团兵药二分公司乙方：新疆农二师新联运物流有限责任公司本着公平、互惠互利的原则经甲乙双方友好协商一致后，特签订本合同。
浙江药械采购平台医用耗材交易系统配送关系申请表
文件编号：
生产明
（可另附页）
示例（打印时删除）：
分类名称：心脏起搏器类，新增甲企业为浙江全省11个地区的配送企业，乙企业为浙江全省11个地区的配送企业，丙企业为浙江全省11个地区的配送企业。
注意事项：不同配送企业可以在同一张申请表上盖章，也可以分开在多张申请表上盖章。
其他
联系人
联系电话
生产企业名称（盖章）：
日期:年月日
配送企业名称（盖章）：
日期:年月日
审
批
经
办
资料受理人
受理日期
资料复核人
复核日期
医用耗材与
设备采购科
初审意见
签字：
日期：
分管领导意见
签字：
日期：
省药械采购中心审批意见
签字：
日期：
配送关系初审人
初审日期
配送关系复审人
复审日期
备注
药品经营企业药品委托配送表格
附件1
受理编号：
药品经营企业药品委托储存配送
申请书
申请单位：（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期：年月日
药品委托储存配送基本情况
委托企业情况
企业名称
注册地址
经营范围
零售连锁
门店数量
经济性质经营方式开办日期年月日法定代表人企业负责人
质量
负责人
药品经营许可
证编号
/ 发证机关/ 有效期至/
药品GSP认证
证书编号
/ 发证日期/ 有效期至/
被委托企业情况
企业名称
注册地址
仓储地址
经营范围
经济性质经营方式开办日期年月日法定代表人企业负责人
质量
负责人
药品经营许可
证编号
发证机关有效期至年月日药品GSP认证
证书编号
发证日期
年月
日
有效期至年月日
委
托
配
送
事
项
委托配送时间年月日至年月日
委托配送范围
委托配送方式
其他需要说明
的事项
审核审批情况
市级药监部门审核情况
药品配送单位一年内有无销售假劣药品问题
药品配送单位一年内有无不良信用记录
有无其他需要说明的问题
审核意见：
（公章）
年月日
经办人年月日
局负责人
年月日科（室）负责人年月日
省级药监部门审批意见审批意见：
（公章）
年月日
经办人年月日
局负责人
年月日科（室）负责人年月日
省级药监
部门审批
情况
批复日期批复文号备注。
委托、被委托药品储存、配送业务申请书
附件1
受理编号：
委托、被委托药品储存、配送业务申请书
申请单位：（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期：
表一
企业基本情况表
（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）
申请单位：（盖章）填报日期：年月
表二
申报材料目录
（委托药品储存、配送的药品经营企业）
注：以上材料均需加盖企业公章
表三
企业基本情况表
（被委托药品经营企业填写）
表四
申报材料目录
注：以上材料均需加盖企业公章
表五
确认意见表
（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）
表六
企业基本情况表
（被委托的第三方药品物流企业填写）
申请单位：（盖章）填报日期：年月
注：附该企业第三方药品物流业务确认件（复印件）
表七
确认意见表
（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）
表八
委托、被委托药品储存配送业务确认件
委托确认字〔200X 〕
号
经检查，同意将药品的储存和配送业务委托给进行。
药品委托范围：
确
认
机
关
（
盖
章）
年
月
日。
转配送操作手册
转配送操作手册湖南招标投标交易中心二〇一一年一月二十一日1.1 用户登陆点击湖南省药品集中采购交易系统，进入相对应交易系统，弹出登陆框：在登录框中输入用户名称、用户密码和验证码。
输入完成，点击登录，即可进入交易系统。
操作员登录平台后，应尽快修改登录密码。
请注意妥善保管登录密码，确保密码不要遗失或泄露。
1.2 新建转配送清单点击左侧菜单栏【转配送管理】下的【新建转配送清单】，填写清单基本信息。
这边主要填写清单的基本信息，清单名称、建单时间和清单类型。
注意：转配送类型分为市级转配送和县级转配送两种类型。
1、对于被委托配送权数量少的配送企业的中标药品，转配送品种以品规为单位，转配送范围以市（州）为单位进行转配送，请选择【市级转配送清单】。
2、对于偏远地区医疗机构确有困难的中标药品，转配送品种以品规为单位，转配送范围以县（市、区）为单位实行转配送，请选择【县级转配送清单】。
3、市级转配送和县级转配送请分别建立转配送清单，每一个转配送清单里药品品规转配送类型只能为同一类型，即市级转配送或县级转配送。
点击【下一步】，进入选择配送企业界面这一步，选择您要将药品转入的配送企业。
您可以进行简单的查询操作，然后选择转入的配送企业。
注意：要转入的配送企业只能进行单选而不能多选。
点击【下一步】，进入选择地区界面。
这一步，选择您要将哪个市（州）或县（市、区）的配送权转出。
请注意您选择地区名称所在地市是否正确。
点击【下一步】，进入选择药品界面这一步，选择您要将那些药品品规的配送权转出。
注意：该清单中所选择的药品品规，是您所选的市（州）或县（市、区）下能配送的所有药品品规，如果多选框呈灰色状态，则说明此药品品规在您所选择的转配送地区已经进行过一次转配送。
每一个转配送清单的药品数量最多为600个药品品规。
如果您转配送的药品品规数量超过600个，请再新建新单，将剩余的所需转配送药品品规另行进行添加。
勾选对应药品，点击【加入清单】，则该药品进入清单当中，您可以继续勾选其余需转配送的药品品规，如需将剩余的药品品规转配送给其它配送企业或在其余地区进行转配送，点击【添加信息】，选择相对应的配送企业或地区，制单完成后点击【制单完成】，进入清单详细信息界面。
变更配送企业申请书格式一
变更配送企业申请书格式一
附表1
我公司入选南京市2007年社区服务机构零差率药品，因原选定公司不能正常完成配送任务，经与相关区县采购中心协商同意，申请改
由公司配送。
配送范围和相关内容如下：通用名剂型规格转换比单位包装配送负责回款方
企业区域式
新配送企业保证按照《资料汇编》和配送协议的要求完成配送任
务，并承担配送企业履约期间相应的权利和义务。
生产企业签字：盖章：
日期：
新配送企业签字：盖章：
日期：
区县采购中心签字：盖章：
日期：
附：原配送企业不能正常供货记录。