2.3较大窒息事故调查报告
223事故调查报告最新6篇
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35事件事故调查、处理、统计、报告制度(含表格)
事故调查、处理、统计、报告制度1 目的：总结经验，吸取教训，采取预防措施，避免事故的重复发生，并为各级领导在安全与环境管理中提供准确的决策依据。
2 适用范围适用于湖北省工业建筑集团有限公司武汉利嘉保税物流产业园(一期）项目施工现场、办公、生活区及道路交通所发生的一切事故的调查、处理、统计和报告工作。
3 主要引用标准及相关文件《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省工业建筑集团有限公司建设工程生产安全事故报告和处理管理办法》4 职责4.1 安全保卫部负责组织人身伤害事故、交通事故和火灾爆炸事故的原因调查、分析、处理，并按规定上报。
4.2 计划经营部负责组织机械设备事故的原因调查、分析和处理，并按规定上报。
4.3 工会、人力资源部、责任单位参与事故调查、分析和处理。
4.4 事故单位负责轻伤及以下事故的调查、分析和处理。
5 工作制度：5.1 事故等级划分按《生产安全事故报告和调查处理条例》，根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：5.1.1 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。
5.1.2 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。
5.1.3 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。
5.1.4 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
5.2 事故的报告和调查5.2.1 事故报告5.2.1.1 发生事故后，事故当事人或现场有关人员应在第一时间，按《应急准备和响应控制程序》的要求，逐级上报至公司安全保卫部和公司领导。
人身伤亡事故和其他重大事故由公司安全保卫部及时向上级主管单位和工程所在地安全生产监督管理部门。
运输事故--中毒窒息事故案例
供销科副科长朱某没有履行自己的安全管理职责，违反了国 务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第4条“生产、储存、 经营、运输和使用化学危险物品的单位，必须建立健全化学危险 物品安全管理制度”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运 输规定》第9. 1条“运输、装卸危险货物的单位必须认真贯 彻”“安全第一，预防为主”的方针，建立健全安全和消防管理 制度，对管理、行车人员应进行安全消防知识的教育和业务技术 培训。”以及第10. 1条“运输、装卸危险货物的单位，必须配 备必要的劳动防护用品和现场急救用品。特殊的防护用品的急救 用具应由托运人提供。”的规定。在该起事故处理中，朱某受到 开除厂籍处分。
贵溪农药厂厂长徐某主持全面工作，是安全生产第一责任人， 未严肃认真地督促厂有关部门制订危险物品运输安全措施，对运输 危险物品经常雇用个体户司机的安全教育督促检查不力，负有领导 责任。根据国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第39条 “对违反本条例规定的有关人员，由有关主管部门视情节轻重给予 行政处罚，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任”和参照江西 省人民政府赣府发（1989）49号文发布的《江西省职工伤亡事故调 查处理办法》第16条“有下列情形之一者，应对有关领导或人员从 重处理”第六款“发生特大伤亡事故的”规定。在该起事故处理中， 徐某受到撤职处分。 厂长助理陈某协助厂长负责全面工作，按照上述有关规定，给 予降职、降级处分。 以上责任人构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。
致使罐体上部液相管阀门与左边伸进马路1.2m，粗85mm，离地面 高2.3m的桑树杈相撞，导致阀门下部接管部位折断。顿时，大量 剧毒的一甲胺液体迅速汽化，并由断口处喷出。车内4人闻到异 味后，立即离开汽车，边跑边喊，但因居民熟睡，只有部分群众 惊醒后跑离危险区域。槽罐内2. 4t一甲胺迅速外喷，致使周围 23万m2范围内的居民和行人中毒。中毒人数总数达595人，其中： 当场死亡6人，到医院接受治疗的589人。在接受治疗的伤员中， 有156人因重度中毒住院。截止9月29日24时止，累计有37人因中 毒过重经抢救无效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，现场 附近牛猪鸡鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境 被严重污染，给当地人民群众的生命和财产造成了任。
天津渤化永利化工股份公司“”中毒和窒息较大事故调查报告
天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息较大事故调查报告一、基本情况事故相关单位和人员情况1.天津渤化永利化工股份有限公司（以下简称渤化永利公司）渤化永利公司成立于2000年12月20300000万人民币，法定代表人：王义龙，注册地址：天津滨海新区临港经济区渤海十路3369号。
经营范围：氨、甲醇、乙酸、异丁醇、异丁醛、丁醇、硫酸、甲醛、丁醛、辛醇、聚甲醛、小苏打、纯碱、氯化铵、丙酸的制造；普通货运；自有厂房租赁；设备租赁（汽车除外）；仓储（危险品除外）；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）；化工技术咨询（不含中介）；广播电视节目制作、发行。
（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
安全生产许可证编号（津）WH安许证字〔2012〕LG0002，有效期截止日期为2018年10月20日，许可范围：氨（300000吨/年）、甲醇（504000吨/年）、乙酸（200000吨/年）、异丁醇（48800吨/年）、异丁醛（49080吨/年）、丁醇（170000吨/年）、硫酸（18000吨/年）生产；中间产品：一氧化碳和氢气混合物（280000吨/年）、甲醛（44400吨/年）、丁醛（499540吨/年）、丙酸（500吨/年）生产。
2.张钢强与张朝阳组建的劳务队2018年3月实际承揽了渤化永利公司煤化工事业部合成氨运行部变换工段（以下简称事故装置）的检维修工程。
该工程计划在渤化永利公司2018年停工检修期间（2018年4月10日至4月30日）完成，双方未签订书面合同。
3.张钢强劳务队与中石化建公司的关系张钢强劳务队在2016年和2017年期间曾11次代表中石化建公司承揽了渤化永利公司部分检维修项目。
2018年3月，张钢强劳务队又以中石化建公司的名义与渤化永利公司达成事故装置的检维修协议。
疾病预防控制中心非职业性一氧化碳中毒事件应急处置技术方案
疾病预防控制中心非职业性一氧化碳中毒事件应急处置技术方案1.总则1.1 编制目的为有效预防和及时控制非职业性一氧化碳中毒事件，指导和规范非职业性一氧化碳中毒事件的应急处置工作，最大程度地减少中毒事件的发生和造成的危害，保障全区人民的身体健康与生命安全。
1.2 编制依据依据《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共事件总体应急预案》《国家突发公共卫生事件应急预案》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》《非职业性一氧化碳中毒事件应急预案》、《四川省〈突发公共卫生事件应急条例〉实施办法》、《四川省突发公共卫生事件应急预案》《XX 市〈突发公共卫生事件应急条例〉实施办法》《XX市突发公共事件总体应急预案》《XX市突发公共卫生事件应急预案》《急性一氧化碳中毒处置技术方案》及有关法律、法规、政策，结合我区实际情况，特制定本预案。
1.3 工作原则预防为主，常备不懈；统一指挥，分级负责；依靠科学，分— 1 —类指导。
1.4 适用范围本预案适用于我区行政区域内非职业性一氧化碳中毒事件的应急处置工作。
公众在日常生活中发生的，由天然气、液化气、二氧化碳、硫化氢等可以致使人体缺氧窒息的气体所造成的中毒事件，可参照本预案组织开展应急工作。
1.5 非职业性一氧化碳中毒事件分级根据非职业性一氧化碳中毒事件的危害程度和涉及范围，将非职业性一氧化碳中毒事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级） 4 级。
发生非职业性一氧化碳中毒，达不到Ⅳ级标准的，原则上不列入突发公共卫生事件范畴。
1.5.1 特别重大非职业性一氧化碳中毒事件（I级）：有下列情形之一的为Ⅰ级。
1.5.1.1 在 24 小时内，我区出现一氧化碳中毒人数100人（含100人）以上，并出现死亡病例；或死亡15人（含15人）以上。
1.5.1.2 在24小时内，XX市范围内发生以下情况：（1）出现一氧化碳中毒人数300人（含300人）以上并出现死亡病例；或死亡25人（含25人）以上。
中毒和窒息事故案例分析
中毒和窒息事故案例分析目录一、中毒事故案例分析 (1)1.1 毒气泄漏事故案例分析 (1)1.1.1 事故经过 (2)1.1.2 事故原因分析 (4)1.1.3 事故预防措施 (5)1.2 化学品中毒事故案例分析 (6)1.2.1 事故经过 (7)1.2.2 事故原因分析 (8)1.2.3 事故预防措施 (9)二、窒息事故案例分析 (10)2.1 煤气泄漏窒息事故案例分析 (11)2.1.1 事故经过 (13)2.1.2 事故原因分析 (14)2.1.3 事故预防措施 (15)2.2 氮气窒息事故案例分析 (16)2.2.1 事故经过 (18)2.2.2 事故原因分析 (18)2.2.3 事故预防措施 (20)一、中毒事故案例分析2018年某化工厂发生一起苯中毒事故，造成多名工人不同程度的中毒。
事故原因是由于该厂在生产过程中未对苯进行有效的储存和处理，导致苯泄漏。
泄漏的苯与空气混合后形成可燃气体，遇火源时可能引发爆炸。
当工人进入泄漏区域时，吸入了大量的苯蒸气，导致中毒。
经送医救治，部分中毒工人的生命得以挽回，但仍有两人因中毒过重不治身亡。
2019年某食品加工厂发生一起农药中毒事故，造成多名工人不同程度的中毒。
事故原因是该厂在生产过程中未对农药进行妥善储存和使用，导致农药泄漏。
泄漏的农药与空气混合后形成有毒气体，当工人进入泄漏区域时吸入有毒气体，导致中毒。
经送医救治，部分中毒工人的生命得以挽回，但仍有一人因中毒过重不治身亡。
年某制药厂发生一起药物误食中毒事故，造成一名工人中毒。
事故原因是该厂在生产过程中未对药品进行严格的包装和标识，导致一名工人将药品误认为是食品而食用。
该员工出现头晕、恶心等症状，经送医救治，生命得以挽回，但仍需长时间的治疗和康复。
1.1 毒气泄漏事故案例分析某化工厂在生产过程中，因反应釜的老化及未及时维修，发生毒气泄漏事故。
由于该化工厂涉及有毒化学物质的生产，一旦发生泄漏，可能导致大量有毒气体扩散至工作环境中。
《国家电网公司电力生产事故调查规程》
目录1 总则2 事故（障碍）2.1 人身事故2.2 电网事故2.3 设备事故2.4 事故归属3 事故调查3.1 即时报告3.2 调查组织3.3 调查程序3.4 事故调查报告书4 统计报告—1 —4.1 事故报告4.2 月度报告、报表4.3 季度报告4.4 年度报表4.5 填报及审批5 安全考核5.1 考核项目5.2 安全记录附表附加说明—1 —1总则1.1 为贯彻“安全第一，预防为主”方针，加强国家电网公司系统的安全监督管理，通过对人身、电网、设备事故的调查分析和统计，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施，特制定本规程。
1.2事故调查必须按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。
做到事故原因不清楚不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任者没有受到处罚不放过（简称“四不放过”）。
1.3事故统计报告要及时、如实、准确、完整；事故统计分析应与设备可靠性分析相结合，全面评价安全水平。
统计和考核实行分级管理。
1.4任何单位和个人不得对本规程做出降低事故性质标准的解释；任何单位和个人对违反本规程、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。
1.5本规程适用于国家电网公司系统的生产性企业和单位以及管理生产性企业的区域电网公司、省（直辖市、自治区，下同）电力公司和国家电网公司直属公司，其他企业参照执行。
生产性企业和单位指以输变电、供电、发电、调度、检修、试验、电力建设等为主要业务的企业（包括上述企业领导的与电力生产有关的多种经营企业）和单位。
【释义】本企业领导（含代管）的多经企业是指该多经企业虽具有独立法人地位，但其法人代表及主要领导由本企业任命及管理，或资产是全资、控股的。
1.6本规程用于国家电网公司系统内部安全监督和安全管理，其事故（障碍）定义、调查程序、统计结果、考核项目不作为处理和判定民事责任的依据。
中毒窒息事故调查报告
中毒窒息事故调查报告中毒窒息事故调查报告摘要：本报告对一起中毒窒息事故进行了调查，旨在分析事故原因并提出相应的防范措施，以避免类似事故再次发生。
通过详细的调查和分析，我们发现事故的发生主要是由于工作环境中存在的安全隐患以及人员操作不当所致。
为了确保工作场所的安全，我们建议加强安全意识培训、完善安全管理制度，并定期进行安全检查和维护。
一、事故概述该事故发生在某化工厂的生产车间，当天正值高温天气，车间内温度较高。
事故共涉及10名工人，其中3人不幸丧生，7人受伤。
经初步调查，事故发生的原因是由于车间内的有害气体泄漏，导致工人中毒窒息。
二、事故原因分析1. 安全设施不完善调查发现，该化工厂的安全设施存在缺陷，如防毒面具不足、通风设备老化等。
这些问题导致事故发生后，工人无法及时获得有效的防护措施，增加了事故的严重程度。
2. 有害气体泄漏事故发生时，车间内正在进行一项化学反应，产生了大量有害气体。
但由于车间通风不畅，有害气体无法及时排出，导致工人吸入过多有害气体，引发中毒窒息。
3. 人员操作不当调查发现，事故发生时，有些工人未佩戴防毒面具，或未按规定进行操作。
这些不当操作增加了工人接触有害气体的风险，加剧了事故的严重程度。
三、防范措施建议1. 加强安全意识培训对所有员工进行安全意识培训，提高员工对工作环境安全的认识。
培训内容包括安全操作规程、应急处理措施等，以确保员工能够正确应对突发情况。
2. 完善安全管理制度建立健全的安全管理制度，明确责任分工和工作流程。
加强对有害气体泄漏的监测和预警，确保车间通风设备正常运行，并定期进行维护和检查。
3. 提供充足的防护设备确保工人能够及时获得充足的防护设备，包括防毒面具、防护服等。
同时，定期检查设备的使用情况，及时更换老化设备，确保其正常使用。
4. 加强事故应急演练定期组织事故应急演练，提高员工应对突发事故的能力。
演练内容包括紧急疏散、急救措施等，以确保员工在事故发生时能够迅速反应并采取正确的应对措施。
平度市青岛安装建设股份公司窒息事故调查报告
平度市青岛安装建设股份公司窒息事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]平度市“2.28”青岛安装建设股份有限公司窒息事故调查报告2016年2月28日11时左右，青岛安装建设股份有限公司2名工人在新河化工基地青岛双桃化工（集团）有限公司平度分公司苯胺黑车间维修风机储槽罐漏水故障时发生氮气窒息事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失95余万元。
事故发生后，依据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，平度市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市卫计局、新河化工基地管委会有关人员组成的事故调查组，并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。
调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故原因，对事故性质、责任、处理建议取得了一致意见，并提出了事故防范整改措施。
现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况（一）青岛安装建设股份有限公司基本情况3、项目施工情况：青岛安装建设股份有限公司于2015年4月2日与青岛双桃精细化工（集团）有限公司平度分公司签订了《建设工程施工合同》（双桃公司对二期搬迁项目办理了《建筑工程施工许可证》（编号：青平施〔2015〕88补号），同时，双方签订了《外来单位施工安全协议书》），承包了双桃公司903车间（苯胺黑装置）设备管道安装工程，工程承包范围包括：电气工程、给排水工程、采暖供热工程、设备安装工程、仪表工程及发包单位委托的其他事项。
任命青岛安装建设股份有限公司一分公司总工覃某某（持有建筑行业B证：鲁建安B（2010）0200452，有效期至2016年11月6日）担任双桃公司903车间设备管道安装工程项目部（以下简称903车间项目部，负责该项目的施工及相关管理，该项目部有相关的规章制度和责任制，项目部设立了质量安全管理组织机构）经理，负责903车间的设备管道安装工程。
2015年3月30日，安辉劳务公司授权委托赵某国为903车间设备安装工程项目经理，负责设备管道安装。
AQ-023事故调查、处理、统计、报告制度
事故调查、处理、统计、报告制度1目的明确事故的分类，事故分级管理的职责和范围，规定事故报告、调查、分析、处理、统计的程序和方法。
2范围适用于。
3术语3.1事故：造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外情况。
3.2特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；3.3重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；3.4较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；3.5一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
3.6机械设备事故：指由施工机械原因引起的机械损失、人员伤亡或其它灾害造成机械损失的事故。
3.7火灾事故：指在时间或空间上失去控制的燃烧，对工程设备、建筑物、企业财产及职工、家属等人员的人身、财产造成伤亡或财产损失的灾害。
3.8交通事故：指由车辆驾驶人员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通有关活动的人员，因违反道路交通管理法规、规章的行为，过失造成人身伤亡或者财产损失的事故。
3.9事故的直接责任：其行为与事故发生有直接因果关系。
3.10事故的主要责任：在直接责任中起主要责任的。
3.11事故的领导责任：对事故的发生负有领导责任的。
3.12事故的次要责任：对事故的发生负有产次要责任责任的。
4职责4.1项目部经理负责组织重伤事故的调查、分析与处理工作。
4.2项目部（安全）参加人身伤害事故、交通事故、火灾、爆炸事故的调查和处理，并负责统计、分析、上报的管理工作。
4.3项目部（技术）负责组织机械设备事故的调查、分析、处理和统计上报工作。
参加死亡及以上事故的调查、分析。
4.4重伤及以上事故应报公司相关部门会同上级领导及政府相关部门参与事故的调查、分析与处理工作。
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吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司"2.3"较大窒息事故调查报告2015年2月3日19时57分左右，吉煤集团通化矿业(集团)公司江源煤业公司（以下简称江源煤业）-415采区-380m石门密闭前发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失 252.5万元。
事故发生后，省委省政府和国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良、副省长谷春立和国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治分别作出重要指示批示，对做好事故调查、加强煤矿安全生产工作提出了明确要求。
谷春立副省长专程赶到江源煤业，现场分析事故原因、总结事故教训，并召开全省煤矿安全现场会议，对做好煤矿安全生产工作进行再安排、再部署。
接到事故报告后，吉林煤矿安监局、省煤矿安全监管局和白山市委、市政府及相关部门负责同志第一时间赶到事故现场，妥善处置，全力应对。
按照国家关于"对典型较大事故要提级调查"的精神和省政府领导指示，省安委会决定对江源煤业"2•3"事故提至省级查处并挂牌督办。
根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿伤亡事故调查处理规定》等有关法律法规，2月7日依法成立了以吉林煤矿安监局巡视员马和平为组长，吉林煤矿安监局和省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况。
江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区砟子镇，其前身为通化矿务局砟子煤矿，2007年更名为吉林八宝煤业有限责任公司，2013年11月更名为吉林江源煤业有限责任公司，2014年核定生产能力为240万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，企业法定代表人、总经理刘洪宝。
江源煤业下设江源采区和充填开采区两个生产调度指挥中心。
2014年12月7日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。
矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。
采煤方法为水力采煤，通风方式为混合式。
该矿为高瓦斯矿井，自燃煤层，煤尘具有爆炸性，采取向采空区注氮防灭火措施。
全矿职工总数3107人，2014年产煤130万吨。
（二）事故发生地点情况。
"12•7"事故后，该矿立即对-415采区进行封闭，并在-380m石门和溜煤上山防火门位置各构筑一道永久密闭。
两道密闭距轨道上山与溜煤道交叉口15.6米(独头巷道)。
在轨道上山下部安设局部通风机向密闭前独头巷道供风，风机为双风机双电源自动切换，功率为2×7.5 KW，风筒直径600mm，供风距离65米。
闭前设置甲烷、一氧化碳、氧气和温度传感器。
"12•7"事故后，-415封闭区即开始注氮。
2月3日零点班对两道密闭压差进行了检查，闭内外压差分别为800pa和810pa，均为正压，事故当班正常注氮。
二、事故发生经过和抢救过程（一）事故发生经过。
2015年2月3日16点班（丙方班），当班入井77人，分别在-200 m、-400m、-600m水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。
当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。
18时10分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到0.52%，已超过矿上规定的瓦斯0.5%的预警值，马上告知调度员万殿录，随后万殿录通知在-612m底弯道的瓦检员管延石去查看原因。
18时17分，管延石按矿调度安排从-612m底弯道去-380m密闭查看原因。
18时40分，管延石打电话向矿调度室汇报，-380m密闭前风筒落地，请示如何处理。
调度员万殿录让他向通风队跟班队长赵炳麟请示。
由于在井下没有找到赵炳麟，管延石通过矿调度分别于18时51分和18时57分与赵炳麟（经调查证实赵炳麟当班到达井下后随即因私升井）手机通了两次电话。
19时14分，分析判断管延石因为要处理风筒将风机停止运转。
19时21分，因管延石与赵炳麟通话后再无消息，调度想查问原因，一直打电话找管延石但无人接听。
19时49分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。
19时51分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到1.0%，并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录给-400m水平2.5m绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说："-380m闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打-380m密闭前电话无人接听。
"带班矿长兰广兴听完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往-380m密闭处。
20时28分许，王发群从-600m水泵房赶到-380m石门轨道上山处，沿轨道上山上行30余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说："上面有瓦斯检查员，我要去看看"。
20时36分许，聂胜利走到距局部通风机约40余米处晕倒，王发群立即启动局部通风机恢复通风，聂胜利苏醒后，两人戴上自救器将离他们最近的兰广兴拽到局部通风机处。
20时55分，聂胜利向矿调度室汇报井下发生事故了。
矿调度立即通知救护队入井侦察救援。
（二）事故抢救过程。
江源煤业救护队于20时55分接到事故电话立即入井救援。
21时10分至-415采区-400m石门口遇到王发群和聂胜利，得知带班矿长兰广兴已被二人拽到局部通风机处，救护队员检查兰广兴已无生命体征，两名队员立即用自动苏生器进行苏生但没有效果。
其余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），发现2人倒卧在巷道中，已无生命体征。
救护队员将2人搬运到-400m大巷，同先前被拽出的兰广兴一起运至地面，迅速送往医院，经医院诊断3人均已死亡。
当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因及性质（一）直接原因。
江源煤业-415采区-380m石门密闭前瓦斯监控数据出现异常，调度值班员违章指挥瓦检员进入现场查看，瓦检员违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，人员违规进入缺氧区域，导致窒息死亡。
（二）间接原因。
1.企业安全主体责任不落实，忽视注氮防灭火安全技术管理和区域通风系统管理，违规违章作业。
（1）矿井对区域通风系统、注氮防灭火安全问题重视不够，技术管理存在明显漏洞。
一是-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使-380m轨道上山与溜煤道交叉口的全风压风量不足以稀释-380m密闭渗出扩散到此处的有害气体，导致有害气体积聚。
同时"12•7"事故抢险救灾应急处置后，没有及时补打密闭消除闭前独头巷道，而是继续采用局扇通风，留下了安全隐患。
二是-415采区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。
（2）矿井安全管理责任不落实，违规违章现象严重。
一是"三违"问题突出。
在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。
二是值班调度未履行职责，违章指挥。
当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由测温员进行检查和该矿停产整顿期间瓦斯检查员必须俩人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。
三是安全监控系统管理存在重大问题。
当班安全监控值班员发现井下密闭前局部通风机停风和监控数据出现异常时，只是将瓦斯浓度告诉了当班调度值班人员，没有将局部通风机停风、氧气浓度变化等重要情况告知调度值班人员；该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，事故当班密闭前瓦斯超限时，监控值班员在请示该矿通风科领导后，再一次人为不上传瓦斯超限数据，时间长达98分钟。
（3）通矿公司对江源煤业的安全管理不力。
通矿公司作为江源煤业的上级管理公司，对江源煤业"一通三防"工作督促检查不力，对江源煤业-415采区封闭后存在的安全隐患排查不力。
2.相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。
（1）白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责，编造虚假执法文书；江源煤业"12•7"事故发生后，未能单独对江源煤业井下重点安全部位进行检查，工作存在失职渎职行为。
（2）江源区安监局作为江源煤业安全生产直接监管部门，履行监管职责不到位，指派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。
（3）白山市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。
（4）白山市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。
1.管延石，江源煤业江源采区当班瓦斯检查员，负责当班井下-400m等区域的瓦斯巡回检查工作。
安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。
对事故发生负有直接责任。
2.赵炳麟，江源煤业江源采区当班通风队跟班队长，负责当班井下瓦斯巡回检查管理工作。
当班将本人的人员定位识别卡交给他人后擅自脱岗，接到井下人员电话后匆忙入井，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。
对事故发生负有直接责任。