分管领导工作手册

目录1、淮阴区王兴卫生院健康管理团队一览表…………………2、健康管理服务团队制度..................3、健康管理服务团队工作职责................4、健康管理团队服务工作内容…………………………………5、健康管理团队服务集中下村工作流程………………………………6、健康管理团队服务日程安排表………………………………………7、村基本信息……………………………………………………………8、2014年健康管理团队服务工作计划…………………………………9、月工作安排、小结………………………10、健康管理团队服务工作日志…………………………………11、健康管理团队服务统计表………………………………………12、健康管理团队服务对象动态变化记录表………………………13、健康管理团队服务工作量月报表………………………………14、2014年上半年健康管理团队服务工作总结……………………15、2014年健康管理团队服务工作总结…………………………健康管理服务团队制度1、由全科医生、社区护士、预防保健人员组成社区卫生服务健康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。

2、开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。

社区卫生诊断至少每三年进行一次。

3、与社区居民签订《社区家庭健康服务协议》、建立家庭及个人健康档案，履行协议条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

4、健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。

5、在所辖社区卫生服务站公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督。

6、对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

健康管理服务团队工作职责分管领导职责：1、协调各部门与团队签约服务的开展；2、不断提高、扩大团队健康服务内涵，科学合理地人员安排及绩效考核工作；3、定期开展对健康管理团队工作的考核；4、承接、安排基本公共卫生相关工作在团队中的开展；5、合理划分团队家庭医生在社区责任区域。

全科医师职责：1、了解社区居民的健康和病情信息，了解社区居民的实际医疗需求；2、负责与社区居民做好健康管理工作，建立社区居民健康档案；3、以村卫生室为中心，进行医疗、护理、预防保健等健康管理工作；4、定期下村开展居民健康服务及电话咨询；5、定期为居民作健康讲座及健康保健宣传资料发放；6、做好社区患者在中心或上级医疗机构的入院、转诊工作，提供绿色通道；7、做好上级医疗机构下转社区患者康复随访工作；8.认真完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

社区护士职责：1、在健康服务团队长的领导下，严格按照全科护理人员考核制度及技术要求，做好门诊及家庭病床的护理工作，及时完成家庭病床的护理计划；2、认真落实消毒隔离制度，负责指导服务点器械的消毒、院感工作；3、做好家庭病床病人的登记和出诊安排。

协助全科医师出诊，及时做好带配药工作；4、协助做好计划免疫的接种补漏和妇幼保健工作，以及各种健康教育知识宣传和计划生育指导等工作；5、协助做好本责任区居民健康情况的调查和健康档案资料的更新以及慢性病人的监测和康复指导工作；6、配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

公卫医师职责：1、在健康服务团队长的领导下，严格按照公共卫生的考核要求，做好本责任区的预防保健工作的工作任务；2、协助团队成员完成健康档案的资料更新工作。

了解本社区内慢性非传染性疾病发热分布特征，与全科医师一道制定相关的干预措施，组织实施；3、负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，掌握计划免疫工作规程，及时完成接种补漏工作和季节性有价疫苗接种工作，并完成建册建簿；4、认真执行传染病登记报告制度，做好传染病人家访指导，疫源地处理制度和漏报调查制度。

配合有关部门做好流行病学调查；5、宣传、普及《传染病防治法》、《食品卫生法》等卫生法则，积极开展多种形式的健康教育，提高群策群力的自我保健能力和整体健康水平；6、掌握本社区慢性病人的基本情况，协助责任全科医生做好慢性病人的随访和健康教育工作；7、做好本社区结核病人的管理，指导其合理用药，并完成结核病人的管理及网上直报；8、配合完成中心下达团队的其他临行时工作任务。

妇幼医师职责：1、掌握本责任区的孕产妇（包括高危孕妇）基本情况（妇女数、育龄妇女数、孕产妇死亡数），建立档案，督促孕产妇做产前检查，做好辖区内孕产妇及新生儿访视工作，开展母乳喂养指导，协助做好孕产妇死亡，儿童死亡入户调查；2、掌握本责任区的儿童基本情况，及时填写儿童系统管理卡片，按时做好儿童体检。

提供育龄妇女计划生育技术的咨询和指导活动；3、认真做好妇女更年期保健指导和健康教育，做好优生优育，避孕节育知识指导服务；4、开展社区体弱儿专案调查和科学育儿健康教育，做好高危孕产妇的随访指导；5、配合完成中心下达团队的其他临时性工作任务。

服务内容（一）医疗服务1、全科团队人员熟悉门急诊知识，在社区开展常见病、多发病的基本诊疗及康复指导。

2、指导乡村医生规范书写处方、病历，用药合理，逐步提高医疗内涵质量，各种台帐记录完整。

3、指导村卫生室认真落实消毒隔离制度和一次性医疗废弃物处理的有关规定，记录完整，流程规范。

（二）慢性病防治1、定期开展社区卫生诊断，掌握辖区内居民健康状况，制订相应综合健康干预措施，有计划组织实施。

2、规范建立高血压、糖尿病、肿瘤等各种慢性病的基本资料名册（联系方式），并按照慢性病管理要求提供各项服务。

（三）上门访视1、建立农村低保户、长期卧床病人、离休干部、出院一周内病人访视名册（联系方式），按约定定期上门访视，提供康复指导服务。

访视率达90％以上。

2、建立残疾人、精神病人、甲乙类传染病病人访视名册，上门提供康复指导，做好传染病医学观察、服药及消毒隔离指导。

访视率达90％以上。

3、按照规范做好孕产妇和0_7岁儿童保健工作，做好辖区内新婚夫妇调查，提高12周早孕建卡率，建卡率达85％以上。

为育龄妇女提供计划生育技术咨询和指导服务。

（四）社区卫生调查根据专业机构要求，开展相关社区健康需求的调查，有计划和实施记录。

（五）健康教育和促进1、指导村卫生室开展健康教育宣传，黑板报（墙报）每年不少于6期。

根据季节防病需要，及时开展防病健身、自我保健等知识宣传。

2、在服务责任区开展群体性医疗、预防知识咨询和健康教育活动，每季度不少于1次，逐步提高社区居民的健康保健意识。

3、为服务责任区内60岁以上老年人建立健康档案，逐步实施计算机规范管理。

健康管理团队服务集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。

3、第一步：与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生室准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。

4、第二步：讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；一体化人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。

5、第三步：临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。

（当天无巡讲计划的直接进行第三步）健康管理团队服务日程安排第一团队第二团队第三团队卫生室时间两淮村1日、13日下午团结村2日、15日下午（沿河村）3日、16日下午练湖村（王兴村）高荡村5日、17日下午桃田村6日、18日下午长兴村7日、20日下午肖荡村8日、21日下午新兴村10日、22日下午开庄村11日、23日下午安庄村12日、25日下午村基本信息（4页）一、人口概况总人口：人，总户数户，其中：男性：人，女性：人，65岁以上老人：人，0—7岁儿童人。

二、组织管理情况姓名性别职务村支部书记村主任村卫生室室长联系电话三、村医疗机构设置情况机构名称法定代表负责人执业资格医疗机构许可证号联系电话四、健康管理团队人员基本情况姓名性别职务全科医生社区护士公卫医师妇幼保健一体化管理职称执业资格联系电话五、公共卫生服务对象基本情况：学校所；幼儿园所；村卫生室个；自来水厂个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0—3岁儿童体检人；0—7岁儿童计免人；重性精神病人；肺结核人；高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；传染病人；其它疾病人；当年新建三格式无害化厕所个；卫生厕所个；自来水覆盖人口数个。

本年度参加合作医疗人数：，参保率： %村已婚育龄妇女人数：本年度规划生育人数：建立健康档案情况：应建：已建：建档率： %；其中65岁以上老年人人，高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；重性精神病人；2014年健康管理服务团队工作计划（4页健康管理团队服务工作日志（96页）第团队下村时间：村名：下村人员：主要工作开展情况：2014年上半年健康管理团队服务工作总结(3页)2014年健康管理团队服务工作总结(4页)。