个案追踪法在产科护理质控中的应用

危重症管理系统追踪的目标
1、确定医院在重症管理工作中的优势项目（领域）
或亮点。
2、发现医院在重症管理中存在的薄弱环节，并确定 其重症患者风险及其对医疗质量和医疗安全的影响
3、提出今后的改进措施与建议。
涉及标准与问题
1、医院评价标准中全部可被涉及，但主要是依据： a）以卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》为基本 起点 b）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 c）重症医学科管理与持续改进 2、涉及的核心标准： a）实施急诊分区救治，建立住院和手术的“绿色通道”，建 立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程 与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者 获得连贯医疗服务 b）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利 c）诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名 、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作
院方陪同的管理人员应限定1-2人数。另外与该病人照 护相关的员工都可能被访谈或交流，如检查者需要还有 可能与营养师讨论有关病人的营养问题。
回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程， 如何为患者制定最佳的住院诊疗计划／方案。
个案追踪包括以下要素
患者评估与再评估。 了解如何选择患者，进入医院现行的“临床路径 ”的过程。 了解如何使用医院现行临床诊断指南、疾病诊疗 规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗 行为。 了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗。 直接观察对病人的服务。 观察医技检查项目应用适宜性、服务时限计划 执行过程。 观察给药流程。
:wangjishan@
追踪检查法最大特点
进行现场实际考察、观察、询 问、与患者交流、查阅病历、 成员座谈等；
现场 评估
对照标准，全面分析医疗安全 、治疗、护理、服务的达标情 况，重点判断提供医疗服务过 程中标准的执行性、持续性和 一致性
用追踪方法学实施评审
顺藤摸瓜与微服私访 顺着瓜藤蔓去找西瓜 比喻按照某个线索查 究事情。
个案追踪包括以下要素
如果得到病人或家属的允许，访谈病人或家属关注治 人 疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发现的 问题。
区间 在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察
病人流动问题，病人流动问题同样在辅助科室及其 他病人服务单元可能被追踪。如病人需要输血，检 同种病例 查者可访问血库。
检查者还可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已经 确定的问题。 检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况 下列标准可能被使用于指导病历的选择
按照个案追踪方法进行策划
疾病宣教
配药输液
交班、பைடு நூலகம்房
走进临床，评估质量
出院手续
按照个案追踪方法进行策划
3 选择优先关注内容。 一、是护理内容执行情况。 包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、 操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理 计划；健康宣教。 二、是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告 制度与风险评估与防范措施的落实。 三、是仪器设备维护、使用和保养执行情况。 四、是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。 五、是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量 指标与评价、问题意识与改进措施等。
JCI标准内容包括：国际患 者安全目标、第一部分以 病人为中心的标准和第二 部分医疗机构管理标准。 整个标准中没有单设护 理工作及管理的标准章节 ，相反所有的标准中都有 对护理工作的要求，都与 临床护理服务质量相关。
国内背景
追踪检查法（Tracer Methodology， TM） 从国外到国内，是近年来国际医院评审 中应用的一种方法。 中国医院协会评价评估部王吉善 联系方式:电子信箱
患者接受服务体验与感受进行调查
医生诊断后是否主动告知 对医院的住院病房的生活 入病房时护士是否以口头 对医院的住院病房与床单位的 方便程度的总体印象。 治疗方案预期结果及预计 经过本次治疗后对病痛减轻 对医生、护士向您提供本 形式或书面形式主动介绍 清洁舒适程度的评价。 与生活质量改善程度的评价 费用。 次所患疾病相关的防治与 住院环境注意事项。 康复知识的满意程度评价。 其他方面情况的反应
系统追踪评价重点
①侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际 上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过 程中的执行情况 ②侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制 度、职责、流程
③侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料 进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。
感染控制 Infection Control 药物管理 Medication Management 数据应用 Data Use 环境安全 Environment of Care 其他 Other ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ ������ A 评价者A Surveyor 患者 Care Recipient ������ 个案追踪的标准评估机会
1.患者选择。 包括本专业诊治数量 前五位病种的患者 当日手术、治疗或检 查患者 当日或隔日出院患者 接受跨专业治疗的患 者 与感染预防控制及特 殊用药的患者 需门诊随访患者。 2 、自由选择检查起点 以刚住院为起点； 以急诊就诊为起点； 以今日在院的病房、 手术室和检查室为起 点 以接受过的检查、治 疗的任何科室为起点 ，包括检验科、放射 科、心导管等。
追踪者方法学
追踪者提供方法学以评估医 院服务的组织系统和程序 在病人入院后，跟踪一位个 别的病人在医院的护理路径 从开始到结束。
个案追踪操作指南
通常选择的是那些接受 多部门或复杂的医疗服务 的患者。
产科案例实境思路
高危产科有2大特点， 1、病区大、周转快、高危妊娠占60%； 2、护理编制中，10年内的护士比例占62%。 3、在护理质控中问题：
个案追踪法 在产科护理管理中运用
南京医科大学附属医院 常州市妇幼保健院
专科护士
魏卫红
讲座提纲
内容
追踪法的 基础知识
追踪法 有效运行
追踪法背景
选择个别具有典型意 义的当事人或典型案 例进行长期的追踪调 查研究，以便完整、 准确地掌握某种犯罪 心理形成与转化过程 的基本规律
医院以外 领域
国外背景
美国医疗机构联 合评审委员会国 际部(JCI)组织 国际特别工作组 开发的《医院评 审标准》 第4版
涉及标准与问题
2、涉及的核心标准： d）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 e）有临床“危急值”报告制度与工作流程 f）对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术 人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩 效的评价 g）重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重 程度评分”。定期评价收住患者的适应性及临床诊 疗质量，并能以此评价改进措施的有效性
个案追踪评价重点
①重要的医疗护理工作是否落 实、是否达标； ②跨部门之间交接过程中安全 情况； ③不同部门医疗护理之间的配 合及协调情况； ④医疗护理过程中的潜在问题 和风险。
系统追踪方法进行策划
系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的 流程或项目进行 追查。JCI标准中主要包括4种：药物管理、感染控制 、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的 直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去 执行。 综合选择检查切入点。①以管理科室为切入点，如药 剂科、医院感染控制科、统计室等；②以优先关注内 容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、 导管室、消毒供应室、ICU等）。对应和细化J C I 标 准中药品管理和使用( M M U ) 、感染预防与控制（ PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与 安全（FMS）标准，从中选择优先关注内容。
系统追踪技巧
①收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统 追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座 谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为 主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部 门和人员； ②系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进 行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个 案追踪和系统追踪同时进行，互为补充； ③无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议 的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问题进一 步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。
3.1、首先要解决病人的什么问题，并发症的预见能力 3.2、做任何一项护理操作时，考虑为什么、怎样做，什么时候做， 也就是护理剂量是否符合病人个体意愿。3.3、首优问题解决是否第 一时间解决。 因为科室的特点，我近一年来探索用个案追踪法来检查护士护理质 量。经常会在下午组织上班护理人员，利用半小时左右来追踪他们所 管床位特殊病人的护理质量。
跟踪
一、跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否 一致 二、跟踪优先关注内容是否都落实 三、跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断
个案追踪目的
走进临床，评估质量
新收病人 术前准备 术后护理 药品治疗 ……
按照科室习惯? 疾病护理常规? 患者实际需要?
个案 追踪 方法
是通过追踪个别病人在医院（病 区）护理系统中的经历与感受，评 价护理人员的护理质量、制度与流 程的执行，以及护理服务综合能力 同时考核护理人员在护理病人过 程中是否体现以人为本，优质护理 服务，以及在护理活动中评判性思 维能力，应急处理、抢救协助，交 流沟通、主动服务，专业知识运用
追踪方法学运用
追踪方法学是JCI评鉴2006年导入的一种新的评价 方法，强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的 就医过程 重点评价：1、医院内部各部门、各专业之间的沟通与 合作是否满足患者的医疗需要；2、所提供的医疗服 务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者 获得优质的护理服务。 优点 是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程 管理方法。 改变过去的终末式评价方法。 避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检 查等不良弊端。