护理个案追踪检查记录之欧阳光明创编
肾内科模拟护理个案追踪方案文档.doc
肾内科模拟护理个案追踪方案文档肾内科、血液净化中心模拟护理个案追踪方案为了使科室护士长及护士适应“三甲评审标准”进行检查实行护理系统模拟个案追踪并对患者安全目标进行演练，以查找临床护理安全薄弱环节及抢救措施是否到位，为加强护理安全意识持续改进提供依据，具体实施方案如下：一、检查内容：患者的护理质量及安全管理、护士应急预案掌握情况1、个案病例患者，男性、51岁，门诊以“肾功能不全”收住入院，主诉：恶心，呕吐，乏力，食欲差，尿量减少，双下肢浮肿一周加重半无尿一天收入院。
入院后安置病床，进行处置，入院8小时后，护士巡回病房发现患者出现面色潮红、烦躁不安，护士问时诉头疼难忍，测量血压207月10日16：00四、检查安排：1、检查组长：茹仙2、检查成员：王莲英吴建华再努3、检查方式：模拟个案追踪法4、检查标准：依照卫生部“三级综合医院评审标准”检查5、检查组：组长：古丽仙韩素英早日古陈文涛组员：子比泥沙买尔哈巴麦地那、蒋小寒、张海霞、李培仑、陈湘、古力那孜、古力米热、杨素兰、任少亮检查科室：心内二科、血透室、陪送中心1、门诊接诊及入院处置流程：与门诊医生进行身份识别将病人安全送往病区通知医生立即安置病人置抢救室做好抢救物品准备首诊护士判断病情测量生命体征、记录备用物、药品、器械开放静脉通道、吸氧、执行医嘱（用药、采集标本）。
配合医生抢救评估病情，做入院宣教及各项告知注意事项做好入院卫生处置2、交接班工作流程：组长与办公办进行医嘱核对并签名记录，护士长检查执行情况白班护士与中班护士共同对患者治疗，药品进行交接组长对危重患者进行床旁交接：48床，米尔。
艾力、男51岁门诊以“肾功能不全”收住，主诉：恶心，呕吐，乏力，食欲差，尿量减少，双下肢浮肿一周加重半无尿一天，入院后遵医嘱报病重一级护理，低盐，优质低蛋白饮食，降压、抗凝、保肾，排毒，促红细胞生成，吸氧氧流量2升/分心电监测，对症治疗，嘱病人绝对卧床休息，告知吸氧、心电监测的目的及注意事项，现在患者情绪有所稳定。
护理病历范文之欧阳光明创编
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
护理病历神经内科之欧阳光明创编
护理病历欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。
缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。
血钾钠氯未见异常。
在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。
个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。
家族史：父母、儿女均健康。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
体格检验：T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。
气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
护理个案追踪检查记录
×××医院护理个案追踪检查记录日期：科室：检查者签名：选择一名患者床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：查阅患者病历护理记录是否符合要求□各种评估、记录符合要求□评估、记录不全具体存在问题：责任护士信息姓名：工作年限：职称：层级：问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解对所管患者的主要病情掌握:□优□良□一般□差对所查患者病情知晓程度：□好□良□一般□差病情掌握欠缺地方：病房现场查看访谈看病房环境管理及床头卡信息□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范□床头卡信息不符合要求：（）问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）□满意□一般□不满意服务不满意地方：问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长查看护士现场护理评估能力评估能力：□优□良□一般□差沟通能力：□优□良□一般□差评判性思维：□优□良□一般□差查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操作考核（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）回到护士站问责任护士患者现存护理问题掌握情况全面性：□优□良□一般□差规范性：□优□良□一般□差顺序性：□优□良□一般□差相关专科知识延伸掌握程度提问内容：掌握情况：□优□良□一般□差抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况主动办手续告知流程□落实□基本落实□未落实：()出院指导落实情况□落实□基本落实□未落实：()主动征求意见，填表□落实□基本落实□未落实：()床单元终末处置□落实□基本落实□未落实：()。
2021年河南省卫生技术人员高级专业技术职务任职资格申报、评审条件
卫生技术人员高级专业技术职务任职资格申报、评审条件欧阳光明（2021.03.07）总则一、为了客观、公正、科学地评价卫生技术人员的能力与水平，建立完善考评结合的人才评价机制，增进全省卫生人才步队整体素质的提高，推动卫生计生事业的成长，根据《卫生技术人员职务试行条例》和我省职称变革有关政策规定，结合我省实际，制定本条件。
二、卫生高级专业技术职务设副主任医（药、护、技）师、副主任中医师，主任医（药、护、技）师、主任中医师。
副主任医（药、护、技）师、副主任中医师为副高级职务，主任医（药、护、技）师、主任中医师为正高级职务。
三、卫生高级专业技术职务评价采取考试与评审相结合的方法。
业务水平考试合格者方可报送评审资料，考试成果三年有效。
四、本条件为卫生技术人员申报和评审委员会评审时掌握的基本条件，评审委员会可依据本条件制定相应的实施办法。
用人单位向评审委员会推荐人员的条件，由用人单位根据本条件和《卫生高级专业技术职务业务工作能力及工作量要求》（见附件）及单位业务工作实际制定。
五、本条件适用于卫生计生行政部分批准的医疗卫生计生办事机构和食品药品监督管理部分批准机构中的卫生技术人员。
分则一、申报条件（一）遵纪守法，爱岗敬业，有良好的医德医风；身体健康，能全面履行岗位职责。
（二）任现职以来（近5年）年度考核均为合格以上（三）医、护专业须取得相应的医师资格、护士资格并按有关规定注册。
（四）外语水平合适国家和我省有关政策规定。
（五）按有关规定完成下基层工作任务。
（六）申报主任医师、副主任医师者，需在任现职期间到上级（或本专业重点专科）医疗卫生机构进修。
（七）依照规定介入继续教育培训并获得规定的学分。
（八）学历和任职年限辨别合适以下要求。
1、申报副主任医（药、护、技）师、副主任中医师职务，需具备下列条件之一：（1）博士研究生结业并取得博士学历、学位，担负主治（管）医（药、护、技）师、主治中医师职务2年以上；（2）硕士研究生结业并取得硕士学历、学位，担负主治（管）医（药、护、技）师、主治中医师职务4年以上；（3）年夜学本科结业，担负主治（管）医（药、护、技）师、主治中医师职务5年以上；2、申报主任医（药、护、技）师、主任中医师职务，需具备以下条件：年夜学本科结业以上学历，担负副主任医（药、护、技）师、副主任中医师专业技术职务5年以上。
护理个案追踪检查记录
了解出院护 理落实情况
主动办手续告知 流程
□落实□基本落实□未落实：（）
出院指导落实情 况
□落实□基本落实□未落实：（）
主动征求意见，
填表
□落实□基本落实□未落实：（）
床单元终末处置
□落实□基本落实□未落实：（）
□满意口般□不满意
服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、 心理等宣教，腕带、身份识 另别、转运制度落实情况，责 任护士及护士长
查看护士现场护理评估能 力
评估能力：□优□良□一般□差
沟通能力：□优□良□一般□差
评判性思维：□优□良□一般□差
查看措施落实程度（结合病 人实际，有什么查什么：首 优问题解决、卧位、基础护 理、专科分级、导管、术后 护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、康复指导、护理
交接等）
操
作 考 作 流程、安全、宣教、病人舒 适度、人文关怀、手卫生、 终末处理）
回到护士站 冋责任护士
患者现存护理问 题掌握情况
全面性：□优□良口般□差 规范性：□优□良口般□差 顺序性：□优□良□一般□差
相关专科知识延
伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优□良口般□差
对所管患者的主要病情掌握:□优□良口 般□差
对所查患者病情知晓程度：□好□良口 般□差
病情掌握欠缺地方：
病
房 现 场 查 看 访 谈
看病房环境管理及床头卡 信息
□病房管理到位□病房管理不符合要求：（）
□护理等级、饮食与医嘱 致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（）
问患者及家属对入院护理、 检查、输液、巡视病房、围 手术期等护理感受（听服务 评价，了解护理缺陷）
护理教学查房记录之欧阳法创编
护理教学查房记录一、二、查房时间：2011年10月18日三、查房地点：护士办公室四、主持人：李亚军黎妍五、参加人员：李亚军黎妍谢敏杨艳梅郭欣陈懿陈林磊李碧霞林炽冬贤广兰阳玲六、题目：先兆流产保胎病人的护理七、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。
八、病人资料（黎妍汇报）：51床，刘丽花，女，39岁。
因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。
”于2011年-10-13收入我院产科。
孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。
心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。
专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。
孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。
入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。
嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。
八、床边进行体格检查。
九、简要发言及提问记录：李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。
今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。
今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。
重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。
首先说说什么是先兆流产？杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。
李亚军：嗯，很好。
那先兆流产有什么临床表现？谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。
李亚军：先兆流产有什么病因？黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。
另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。
2021年在架病历及出院病历排序
在架病历排列顺序1.欧阳光明（2021.03.07）2.体温单（按日期先后倒排）3.长期医嘱单（按日期先后倒排）4.临时医嘱单（按日期先后倒排）5.执行单6.特殊治疗记录单（如：糖尿病、心衰用药记录单等）7.入院记录8.病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录等，按日期页数顺排）9.各种检验报告单（按日期先后粘贴整齐）10.各种检查报告单（包括心电图、超声心动图、B超、X线摄片、CT、MRI扫描、肺功能检查等）按日期先后依次排列11.重大手术审批单12.手术记录单13.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录及风险评估表14.各种知情同意书包括：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危通知书、催款通知书、特殊检查（治疗）同意书、特殊用药知情同意书、住院病人知情谈话记录、药物使用过敏试验同意书、授权委托书、入院须知、陪护（护理安全、住院患者自行离院、自动出院或转院）告知书、离院责任书等。
15.各种护理记录单包括：一般护理评估单、压疮危险评估表、防跌倒健康教育计划表、跌倒/坠床因素评分、护理分级表、健康教育指导表、健康教育指导评估表（非手术）、用氧记录、指血糖检查记录，护理记录单等；16.入院证明17.病案首页18.门诊病历19.参保人员身份核定和自费材料确认、费用申请表等；20.其他：转院病情介绍、组织证明、复印病历资料登记表及有效证件复印件会诊邀请函、有关医疗证明等。
医务部2 017年元月出院病历排列顺序1. 病案首页2. 入院证明3. 出院记录或死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录4. 入院记录、再次或多次入院记录5. 病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录等，按日期页数顺排6. 死亡讨论记录7. 各种检验报告单（按日期先后粘贴整齐）8. 各种检查报告单（包括心电图、超声心动图、B超、X线摄片、CT、MRI扫描、肺功能检查等）按日期先后依次排列9. 重大手术审批表10. 手术同意书11. 手术记录12. 麻醉同意书13. 麻醉前后访视记录、麻醉记录单、手术安全核查记录及风险评估表14. 各种知情同意书包括：输血治疗知情同意书、病危通知书、死亡通知书、催款通知书、特殊检查（治疗）同意书、特殊用药知情同意书、住院病人知情谈话记录、药物使用过敏试验同意书、授权委托书、入院须知、陪护（护理安全、住院患者自行离院、自动出院或转院）告知书、离院责任书等。
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服务不满意地方：
问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长
查看护士现场护理评估能力
评估能力： □优 □良 □一般 □差
沟通能力： □优 □良 □一般 □差
评判性思维：□优 □良 □一般 □差
查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）
对所管患者的主要病情掌握: □优 □良 □一般 □差
对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差
病情掌握欠缺地方：
病房现场查看访谈
看病房环境管理及床头卡信息
□病房管理到位 □病房管理不符合要求：（ ）
□护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范
□床头卡信息不符合要求：（ ）
问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）
操作考核
（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）
回到护士站
问责任护士
患者现存护理问题掌握情况
全面性： □优 □良 □一般 □差
规范性： □优 □良 □一般 □差
顺序性： □优 □良 □一般 □差
相关专科知识延伸掌握程度
提问内容：
掌握情况：□优 □良 □一般 □差
抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况
主动办手续告知流程
□落实 □基本落实 □未落实：( )
出院指导落实情况
□落实 □基本落实 □未落实：( )
主动征求意见，填表
□落实 □基本落实 □未落实：( )
床单元终末处置
□落实 □基本落实 □未落实：( )
×××医院
欧阳光明（2021.03.07）
护理个案追踪检查记录
日期：科室：检查者签名：
选择一名患者
床号： 姓名： 性别： 年者病历
护理记录是否符合要求
□各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全
具体存在问题：
责任护士信息
姓名： 工作年限： 职称： 层级：
问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解