2016年-NCCN子宫内膜肿瘤
子宫内膜癌指南ppt课件
特殊类型子宫内膜癌
1. 浆液性腺癌 2. 透明细胞腺癌 3. 癌肉瘤
18
特殊类型子宫内膜癌治疗
初始治疗前可行CA125检查，有 临床指征时行MRI/CT/PET检查
手术分期如卵巢癌，包括子宫双 附件切除和手术分期，大块病例 考虑行最大限度的肿瘤减灭术。
19
特殊类型子宫内膜癌术后治疗
和/或盆腔放疗
近距离放疗±化疗
14
II 期的术后处理需结合手术方式 和组织分级但不需考虑高危因素
手术方式
G1
G2
G3
筋膜外子宫切除术
阴道近放 阴道近距 疗和/或盆 离放疗加 腔放疗 盆腔放疗
盆腔放疗+ 阴道放疗 ±化疗
广泛全宫 切除术
切缘阴性+ 淋巴结阴 性
切缘阳性 和/或淋巴 结阳性
观察或仅补充阴道近距离放疗 已升级为III期，按III期处理
21
晚期、复发患者的化疗
推荐多药联合方案：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星， 顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他赛，异环磷 酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/异环磷酰胺 （用于癌肉瘤）
2016.2 NCCN 子宫内膜癌指南解读
1
最常见妇科恶性肿瘤
发病/ 死亡/ 发病/ 死亡/ 发病/ 年年年年年
（万）（万）（万）（万）（万）
死亡/ 年
宫颈 癌
53
27.5
13.1 5
3.3
1.22
420 0
内膜 癌
29
4.96
819 0
2
近年指南主要更新
2014
1.增加子宫内膜癌手术分期及评估原则 2.增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。 3.增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。 4.对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
子宫内膜间质肉瘤 病情说明指导书
子宫内膜间质肉瘤病情说明指导书一、子宫内膜间质肉瘤概述子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一种源于子宫内膜间质细胞的恶性肿瘤，约占子宫肉瘤的30%～40%。
本病的病因和发病机制尚未明确，可能与雌、孕激素作用的失调有关。
主要表现为不规则阴道流血、月经增多和阴道排液、贫血、下腹痛等。
英文名称：endometrial stromal sarcoma，ESS其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：泌尿生殖系统是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：有一定的遗传相关性发病部位：子宫常见症状：不规则阴道流血、月经增多和阴道排液、贫血、下腹痛等主要病因：本病的病因尚未明确，可能与雌、孕激素作用的失调有关检查项目：免疫组化检查、彩色多普勒超声检查、磁共振成像（MRI）、正电子发射断层显像术（PET）、诊断性刮宫、宫腔镜下活检、病理组织学检查重要提醒：子宫内膜间质肉瘤若未及时治疗，可浸润子宫的邻近器官或转移到肺、肝、脑等远处器官，危及患者生命。
建议患者尽早接受治疗。
临床分类：1、低级别子宫内膜间质肉瘤大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。
镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞形态大小一致，无明显的不典型和多形性，核分裂象一般＜10/10HPF，无坏死或坏死不明显。
有向宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。
复发迟，平均在初始治疗后5年复发2、高级别子宫内膜间质肉瘤大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。
镜下见肿瘤细胞缺乏均匀一致，具有渗透样浸润性生长方式，肿瘤细胞大，核异型明显，核分裂象通常＞10个/10HPF。
易子宫外转移，预后差。
3、未分化子宫肉瘤大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。
肿瘤细胞分化程度差，细胞大小不一致，核异型明显，核分裂活跃，多伴脉管侵犯。
子宫内膜癌分子分型时代的问题及思考
子宫内膜癌分子分型时代的问题及思考摘要子宫内膜癌分子分型自提出以来受到了前所未有的关注，2020年以来相继被写入美国、欧洲及中国的子宫内膜癌诊治及WHO女性生殖系统肿瘤分类中，用于判断患者的预后及指导治疗方案的制订。
随着分子分型应用指南的发布及分子检测成本的降低，子宫内膜癌将迎来分子分型时代。
本文主要从分子分型的主要贡献、目前存在的问题、与传统的组织形态学的关系等方面进行探讨和分析。
正文子宫内膜癌是最常见的妇科肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌，并呈现逐年上升的趋势。
2013年癌症基因组图谱（TCGA）通过对232例子宫内膜癌的多组学研究，将子宫内膜癌分为4个类型：POLE超突变、微卫星不稳定高突变（microsatellite instability-high，MSI-H）、低拷贝数（子宫内膜样）和高拷贝数（浆液样）。
随后多年来有多个研究组通过对多个大样本数据的探索，找到了相应的替代方案，通过测序（Sanger测序或二代测序）、免疫组织化学染色错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白和/或微卫星状态检测，及p53蛋白免疫组织化学染色，将子宫内膜癌分为以下4型：POLE突变型（POLEmut）、错配修复缺陷型（mismatch repair-deficient，dMMR）、无特殊分子改变型（no specificmolecular profile，NSMP）和p53异常型（p53abn）。
替代方案大大降低了分子分型检测的成本，而且得到的4种类型与TCGA分子分型的预后效力一致，在目前的研究中被广泛应用。
多个研究团队证实，子宫内膜癌分子分型可以有效区分患者的预后，自从公布以来受到了前所未有的关注。
2021年，分子分型已被写入多个诊疗指南中，包括欧洲妇科肿瘤学会-欧洲放射肿瘤学会-欧洲病理学会（ESGO-ESTRO-ESP）、美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和国际妇产科联盟（FIGO）2021版子宫体诊治指南，用于指导患者后续的治疗，同时也被写入2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类中。
子宫内膜癌
子宫内膜癌(一)简介子宫内膜癌为女性生殖道常见得恶性肿瘤之一,发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位,死亡率居第二位。
多见于老年妇女,高发年龄50～60岁,年轻患者有增多趋势。
由于人类寿命延长与肥胖人群增多,近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下,而死亡率却明显上升。
死亡率得上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外,与晚期病例,高危组织类型增多,及一些患者未能受到适宜诊治相关。
目前对两种类型内膜癌得病理及基础研究已取得较大进展;临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料,临床研究更加深入;对年轻早期患者得保守治疗亦作了一定探索、但在治疗中对术前影像学评估价值,术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度得判断准确性,淋巴结清扫范围等均尚存争议。
为进一步改善预后,妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者,进行适宜治疗,以期降低死亡率,达到最佳疗效、1、病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女(7０%),围绝经期2０％～ﻫ(二)诊断ﻫ25％,＜40岁约5％,发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关,病史中应重视以下高危因素:ﻫ(1)肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经(5２岁以后绝经)。
ﻫ(２)与垂体功能失调相关疾病:糖尿病、高血压。
ﻫ(3)与雌激素增高有关得妇科疾病:多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史与子宫肌瘤有不规则出血者、(4)有使用外源性雌激素史者,特别就是无孕激素对抗雌激素替代治疗(ERＴ),或长期应用她莫昔芬(Ｔaｍoｘiｆeｎ)患者。
(5)有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者(乳腺癌、卵巢癌等),LynｃｈⅡ综合征、遗传性非息肉样结肠直肠癌(ＨＮPCC)患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。
有高危因素得患者应密切随访,若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮,明确诊断。
LynｃhⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术、ﻫ２.症状ﻫ(1)阴道出血:①绝经后阴道出血:绝经后阴道出血,为子宫内膜癌患者得主要症状,子宫内膜癌患者多为绝经后妇女,90％以上有阴道出血症状,绝经时间愈长出现阴道出血者,发生内膜癌得几率愈高。
早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗进展
2019年5月C 第6卷/第15期May. C. 2019 V ol.6, No.1514实用妇科内分泌电子杂志Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗进展刘剑英，杨 莹，张 颖，王晓娟，谢红梅，兰 健，刘晓云*（遵义医学院第三附属医院妇产科，贵州 遵义 563003）【摘要】子宫内膜癌（endometrial cancer EC ）是女性群体中对健康产生威胁的常见肿瘤。
当前在我国乃至于全世界，此类疾病的发生率逐渐提升，发病年龄日趋年轻化，严重危害育龄期妇女健康。
因此，保留生育功能的个体化治疗方案已成为临床医师和患者关注的焦点。
本文将有关早期子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的最新研究予以综述，旨在为早期子宫内膜癌的临床治疗提供参考。
【关键词】子宫内膜癌;保留生育;治疗【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.15.14.02子宫内膜癌主要就是将子宫内膜上皮作为载体的肿瘤疾病，对于女性的身心健康乃至于生殖系统都会产生一定的影响，多发生于绝经后妇女。
近年来，EC 的发病率呈现出上升的趋势，发病的年龄也趋于年轻化[1]，严重危害着我国妇女的健康。
因此为年轻未育的早期EC 患者保留生育功能的治疗已成为我们临床医生不得不解决的问题。
本文对近年来国内外早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗（以下简称：保育治疗）进展进行综述。
1 保育治疗的理论依据结合相关的症状特点、影响因素以及各类知识等，可以将其划分成为两种类型，主要为：①Ⅰ型与雌激素相关，是因在长时间没有相关孕激素拮抗、雄激素的影响之下，子宫内膜组织出现了增生现象，可能是单纯种类、复杂种类，可能伴有典型症状，也可能不伴有，如果不能合理的进行控制，甚至会癌变，Ⅰ型多为腺癌，分化较好，孕激素受体阳性率高，预后较好，这就为孕激素治疗 EC 提供了理论基础[2]。
低级别子宫内膜间质肉瘤误诊1例报告并文献复习
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第7期子宫肉瘤(uterine sarcoma)占女性生殖道恶性肿瘤1%，恶性程度高，发病率极低，术前诊断困难，早期易误诊为良性疾病，术中意外发现子宫肉瘤占0.2%～0.3%[1-2]。
子宫内膜间质肉瘤(ESS)在生殖道恶性肿瘤中发病率仅0.2%[3]，是第二常见的子宫肉瘤[4]。
该病起源于子宫内膜间质细胞，且组织病理多样化，目前尚缺乏有效的术前诊断及最佳治疗方案。
2018年国际妇产科联盟(FIGO)妇癌报告指出低级别子宫内膜间质肉瘤高发年龄在40～55岁，半数以上患者发病时处于绝经前，在年轻女性中极其罕见，2020年4月我院收治1例，现汇报如下。
病历资料患者，女，31岁。
7年前体检发现子宫肌瘤，自诉为单发小肌瘤，平素月经规律，无月经异常、腹痛腹胀等不适，嘱门诊随访。
此后6年患者每年于外院复查彩超提示子宫肌瘤无明显变化。
2020年1月起患者出现经期延长，由7d 延长至17d，月经量及周期无明显变化，2020-03-18于我院复查彩超仍提示子宫多发肌瘤(最大约4.1cm×2.3cm)，宫内异常回声(息肉？黏膜下肌瘤)大小约3.2cm×1.4cm，子宫右前方异常回声(浆膜下肌瘤？阔韧带肌瘤？)大小约3.2cm ×2.6cm，患者月经干净后有同房史，嘱下次月经干净后入院。
2020-04-07患者来月经，轻度痛经，前7d 似正常月经，此后持续阴道少许出血，暗红色，无腹痛腹胀，4月17日以“子宫黏膜下肌瘤”收治入院，入院时仍有少许阴道流血，查体见子宫如2+个月孕大小。
4月22日在全麻腹腔镜下行子宫肌瘤挖出+盆腔粘连分离+盆腔引流术+宫腔镜下壁间肌瘤电切术。
宫腔镜见：宫颈管形态正常，宫腔内未见明显占位性病变，前壁见肌层缺损，大小约2cm×1cm，降低膨宫压可见组织物自缺损处突入宫腔，似瘤体，宫内膜厚约0.8cm，血管分布点线状，无腺体开口，双侧输卵管开口可见。
NCCN子宫内膜癌指南解读
➢ 阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗
Ⅰa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：
➢ 再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗 ➢ 先行影像学检查：
✓ 阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者， 可±化疗
✓ 阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗
肿瘤局限于子宫体 肿瘤浸润深度<1/2肌层 肿瘤浸润深度≥1/2肌层
根据有无高危因素进行相应的处理
高危因素包括：
年龄>60岁 淋巴脉管间隙浸润 肿瘤较大 子宫下段或宫颈腺体浸润
17
第十八页，共三十六页。
I 期手术分期后的辅助治疗
Ia期 Ib期
高危因素
G1
G2
G3
无
观察
观察或阴道 观察或阴道 近距离放疗 近距离放疗
第三十六页，共三十六页。
6
第七页，共三十六页。
子宫内膜癌 2022 FIGO分期
Ⅰ
肿瘤局限于子宫体
Ⅰa 肿瘤浸润深度<1/2肌层
Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ
肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ
肿瘤局部和(或)区域扩散
Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件
Ⅲb 阴道和(或)宫旁受累
Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移
Ⅲc1 Ⅲc2 Ⅳ
病变局限于盆腔〔子宫、阴道、膀胱、肠/直肠/宫 旁〕：盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗±手术
病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件 切除±放疗±激素治疗±化疗
15
第十六页，共三十六页。
2. 子宫内膜癌完成分期手术 后的辅助治疗
妇科肿瘤 CNRXNAD000913有效期至2016年1月
10人(34.5%)
发生VTE
发生VTE的子宫内膜透明细胞癌患者 死亡风险是非VTE患者的
3.65倍
Lisa L, et al. J Re-prod Med 2009; 54: 133–138.
CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月
妇科肿瘤患者与VTE-宫颈癌
手术患者
•DVT:0.5-7%
CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月
肿瘤导致慢性高凝状态
肿瘤抗原或 免疫复合物 uPA uPAR
PAI T-PA
激活血小板 激活凝血级联反应
Cytokines IL1, TNF, VEGF
内皮细胞
TF TM PAI TPA
使血管内皮处于易栓状态
信息来源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.
0
200
确诊VTE后的天数
400
600
CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月
妇科肿瘤患者与VTE-子宫内膜透明细胞癌
研究纳入29位子宫内膜透明细胞癌患者，并同时纳入58名患者作为对照组。研究 结果显示透明细胞癌患者较其他高风险子宫内膜癌患者VTE发生风险更高！
子宫内膜透明细胞癌患者中
Why?
为什么肿瘤患者是VTE的高 危人群，需要规范防治？
CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月
VTE形成的条件：Virchow三要素
血液 淤滞
Virchow三要素
血管壁 损伤
Rudolf Virchow (1821-1902)
高凝 状态
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IV IVA
肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜和（或）远处转移 肿瘤转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
上海市浦东新区人民医院
Shanghai Pudong New Area People's Hospital
腺体
间质
腺体
间质
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子宫内膜样腺癌的治疗
保留生育功能的指征和方法 ： （保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液 性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。）
符合下列所有条件才能保留生育功能： 分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺 癌，G1级。 磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局 限于子宫 内膜。 影像学检查未发现可疑的转移病灶。 无药物治疗或妊娠的禁忌证。
疗方式。 6. 治疗前咨询生殖医学专家。 7. 有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。
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子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法2
8. 可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释 系统。
9. 严密随访：每3-6个月分段诊刮或子宫内膜活检 癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+
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2016 NCCN子宫肿瘤临床 实践指南的解读
杨宾烈
最常见妇科恶性肿瘤
全球
中国
美国
发病/年（万） 死亡/年（万） 发病/年（万） 死亡/年（万） 发病/年（万） 死亡/年
宫颈癌 53
27.5 13.15 3.3
癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。 8. 前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。 9. 部分患者可能不适合行淋巴结切除术。
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子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1
（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能） 1. 子宫内膜样腺癌，G1级。 2. MRI（首选）或阴道超声检查确定病灶局限于子宫内膜。 3. 影像学检查未发现可疑的转移病灶。 4. 无药物治疗或妊娠的禁忌症。 5. 经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治
2015
提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔
2016
提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到宫颈
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分期
采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜 癌和子宫肉瘤的分期标准。
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近年指南主要更新
2014
增加子宫内膜癌手术分期及评估原则 增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。 增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。 对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。
手术分期 病变完全缓解6个月，鼓励患者受孕，孕前持续
每3-6月进行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激 素维持治疗及定期监测。 10. 完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附 件切除+手术分期。
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可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其 是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。
3.放疗范围 全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，
姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。 4.新辅助治疗
对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜 手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗， 若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。
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子宫内膜癌手术分期及评估原则1
1.全子宫+双附件切除术是最基本手术方式。可经腹、 经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。
2.评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可 疑部位取活检以排除子宫外病变。
1.22 4200
内膜癌 29 卵巢癌 20
4.96 2.22
8190 1.4万
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主要内容
1.子宫肉瘤分类 将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别
子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤 （uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上 皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。 ２.激素治疗
FIGO 2009手术病理分期
I
肿瘤局限于子宫体
IA
肿瘤无浸润或浸润肌层深度<1/2
IB
肿瘤浸润肌层深度≥1/2
II
肿瘤浸润宫颈间质，但无超出子宫外b
III
局部和/或 区域的扩散
IIIA 肿瘤侵犯子宫浆膜层 和/或 附件c
IIIB 阴道和/或 宫旁受累c
IIIC 盆腔和/或 腹主动脉旁淋巴结转移c IIIC1 盆腔淋巴结阳性 IIIC2 主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性
子宫内膜样腺癌初始治疗 治疗前分三种情况：
肿瘤局限于子宫体 肿瘤侵犯宫颈 肿瘤超出子宫外
3.仍推荐取腹水细胞学并单独报告。 4.浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜
切除活检。
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子宫内膜癌手术分期及评估原则2
5. 需切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除 转移。
6. 病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。 7. 深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或