实验室上网备案表
计算机机房及实验室入网申请表
序号
计算机编号
连接设备型号
MAC地址
IP地址
机房责任人签字统计日期
网管理规定。
息技术管理中心所作的网络管理工作。
园网的计算机立即断网。
管理，做好机器使用者的登记，随时配合
，或其他部门对相应IP或机器使用者的调
网卡）变化或者用途改变、位置迁移等请、理中心。
；机房网络配置信息表。
院系意见
院系负责人：（盖章）
年月曰
以下由信息技术管理中心填写
内网ห้องสมุดไป่ตู้址
子网掩码
网关
DNS
经办人
计算机机房及实验室入网申请表
编号:
院系
楼宇房间号
房间名称
机器型号
机器数量
申请联系人
联系电话（手机、固话）
机房责任人
联系电话（手机、固话）
入网要求
1.严格遵守我校校园
2.有义务配合学校信,
3.一旦发现有危害校I
4.严格遵守校实名制校信息技术管理中人查。
5.装端设备（计算机、及时告知信息技术管
6.入网单位需详实填盘
病原微生物实验室备案汇总表
附件8：
备注：1、此表由单位统一汇总、填写、上报；2、建设状况指新建、改建、扩建、已建；3、使用目的指教学、检测、临床诊断、科学研究、生产、其它（另注明）。
4、病原微生物类别指按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》分为第一类、第二类、第三类和第四类，详情查阅《人间传染的病原微生物名录》。
5、实验活动名称按照《人间传染的病原微生物名录》分类。
病毒类相关实验活动包括：A病毒培养；B未经培养的感染材料的操作；C灭活材料的操作；D无感染性材料的操作。
其他病原微生物相关实验活动包括：E大量活菌操作；F样本检测；G非感染性材料的操作。
只需填代号字母。
6、此表一式三份。
备案管理部门存档一份；县级卫生行部门备案一份；申请实验室备案单位留存一份。
学校无线上网备案表
学校无线上网备案表一、学校基本信息
- 学校名称：
- 学校所在地：
- 学校类型：
- 学校性质：
- 学校联系人：
- 联系
- 邮箱：
二、无线上网基本信息
2.1 网络接入方式
- 上网方式：
- ISP提供商：
- 单线宽带带宽：
2.2 网络设备信息
- 网络设备品牌：
- 设备型号：
- 设备数量：
- 设备安装位置：
三、无线覆盖范围
- 教学楼：
- 图书馆：
- 实验室：
- 宿舍楼：
- 其他场所（请具体说明）：四、无线上网安全措施
- 系统登录认证方式：
- 客户端安全认证方式：
五、无线上网用户管理
- 用户名：
- 密码：
- 上网账号数量：
六、无线上网流量控制
- 总流量控制方式：
- 每个用户流量配额：
七、备案申请材料
- 学校营业执照副本复印件：
- 学校组织机构代码证副本复印件：- 学校法定代表人身份证复印件：- 网络接入合同复印件：
八、申请人声明
本人已充分了解并同意遵守国家相关法律法规和互联网管理相关规定，并保证所提供的信息真实、准确、完整。
申请人姓名：
申请日期：
以上是一份学校无线上网备案表的示例，根据实际情况填写相关信息即可。
如有需要，请根据实际情况对各个部分进行调整和补充。
能效标识检测实验室备案表(1)
中国标准化研究院能效标识管理中心编号：能效标识检测实验室备案表备案单位1）：备案时间：年月日注1）：备案单位可以是生产者、进口商或第三方实验室（所属法人）。
填写须知1．填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2．用钢笔、签字笔或计算机填写，要求字迹工整、清楚，使用计算机填写时，应与本表格式一致；如无此项目容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。
3．空格不够填写时，可另附纸作为附件。
4．检测机构应按要求提供全部必要材料。
中国标准化研究院能效标识管理中心：本实验室根据自身的资源配置和技术能力，特提出承担能效标识能源效率检测工作，并保证如下：1.按要求提供有关资料，并对所提供资料的真实性负责；2.实验室的相关信息发生变更时，及时向中国标准化研究院能效标识管理中心更新相关资料；3.接受中国标准化研究院能效标识管理中心组织的核验。
备案方授权人（签名）：备案方（公章）：年月日提供的资料清单☐实验室概况（附件1）☐能源效率检测产品目录（附件2）☐主要检测设备（包括标准物质）清单（附件3）☐工作人员（附件4）☐实验室能源效率检测人员及技术负责人（检验报告审批人员）简历表（附件5）☐授权人签字备案表（附件6）☐各相关产品的检测管理规（包括样品来源、测试环境、测试设备、测试方法、判定准则等）通过CNAS认可的实验室还需提供以下资料：☐实验室的法人明复印件（若实验室是法人单位）☐国家计量认证证书复印件☐CNAS认可证书及其认可项目复印件附件1：实验室概况备案方（公章）：1.实验室名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：负责人：职务：联系人：职务：：传真：Email：2.实验室（设施）特点：□固定的；□临时的；□流动的；3. 实验室占地面积： m2；4. 实验室拥有的检验仪器设备数量：（台/套）。
5. 实验室所属法人单位（若实验室是法人单位的此项不填）名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：6. 实验室总人数：名，其中：工程师名，占 %；高级工程师名，占 %；教授级高级工程师名，占 %。
广东省一级病原微生物实验室备案表
一、实验室概况
名称：
地址：邮编：
电话：传真：电子邮件：
实验室负责人：联系电话：
实验室所在单位：
实验室所在单位法定代表人（负责人）：联系电话：
实验室所在单位上级主管部门：
一、二级病原微生物实验室资格证书编号：备案日期：年月日
二、实验项目基目：
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验日期:年月日至月日工作天数:天
工作总量(分):平均每天量(份)
实验项目组工作人员：
姓名职称承担工作实验室工作时间(小时)
实验室所在单位审核意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
县（区）卫生局或主管部门审查意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
地级以上市卫生局意见：
签名：单位（盖章）：日期：年月日
填报人：申请日期：年月日
另请附本实验活动项目危害评估报告
实验室使用情况备案表
学号
姓名
学号
姓名
学号
实验室安全负责人意见：
实验项目风险评估（必填）：□无风险□风险可控□存在重大风险，不建议开展实验
是否同意进入实验室（必填）：口同意□不同意
实验室安全负责人（签名）：
年月日
单位意见:
是否批准进入实验室：□批准□不批准
单位分管领导（签名）:
（公章）
注：1.本表由各单位存档备案；
2.学生签名表可自行增减或后加附件。
实验室使用情况备案表
实验室名称/房间号
使用起止日期
是否通宵实验
实验室安全负责人
主要实验内容
本人已知晓上述实验内容与相应风险，承诺事先对学生进行有针对性的安全教育培训，实验期间做好实验指导和监督工作，保障实验室安全，并做好实验期间的安全防疫相关工作，如因学生违反规定发生安全事故或疫情事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相相关实验室安全教育培训，熟悉实验室各项管理制度和要求。本人承诺进入实验室期间将严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，遵守学校、学院的防疫规定，并加强安全知识与个人防护的学习，如因自己违反规定发生安全事故或疫情事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。
学生签名
第一、二类病原微生物的实验活动项目开展备案表(业务)模板
实验室所在单位法定代表人（负责人）：联系电话：
实验室所在单位上级主管部门：
一、二级病原微生物实验室资格证书编号：备案日期：年月日
二、实验项目基本情况
涉及的病原微生物：
涉及病原微生物操作项目：
实验方法和简要技术内容（说明技术关键）：
实验日期:年月日至月日工作天数:天
工作总量(分):平均每天量(份)
【注意事项】此表格为样例表，请勿直接下载填写。请按照办理流程和填报须知，在广东省病原微生物实验室系统上核对通过后打印备案表格，在表格相应位置签字盖章并经所在区卫生健康局或主管部门加盖公章后提交。
第一、二类病原பைடு நூலகம்生物的实验活动项目开展备案表
一、实验室概况
名称：
地址：邮编：
电话：传真：电子邮件：
实验室负责人：联系电话：
实验项目组工作人员：
姓名职称承担工作实验室工作时间(小时)
实验室所在单位审核意见：
签名：日期：年月日
地级以上市卫生局意见：
签名：日期：年月日
填报人：申请日期：年月日
另请附本实验活动项目危害评估报告
实验室备案表-精选.pdf
申请备案实验室基本情况 1
职称
年龄
传真
2
是否持证
组织机构代码 邮政编码
单位法人代表 实验室备案等级
邮政编码 实验室负责人
E-mail 职责
□ BSL-1
□ BSL-2
实验
室工
作人
员情
况（含
负责
人）
总人数
高级
中级
初级
其它
人员统计
实验室启用时间
年
月
日
实验室使用目的
1. 病原检测 ( ) ； 2. 教学 ( ) ； 3. 临床诊断 ( ) ； 4. 生产 ( ) ；5. 科学研究 ( ) ；
方面考虑， 建议这些实验室借本次备案的契机， 取得 BSL-2 实验室的
备案证书。
BSL-2 实验室备案现场评估表
项目
BSL－ 2 级实验室
分值 得分
★ 1.1 实验室 ( 区 ) 应与办公室 ( 区) 或其它公共区域有效分隔。
3
★ 1.2 实验室 ( 区 ) 有可控制进出的门。
3
1.3 实验室（区）入口处宜设门禁系统。
单位负责人（签字） ：
单位（盖章）
单位（盖章）
单位（盖章）
年月日
填报人：
注： 1. 此表仅供二级生物安全实验室活动备案用， 一张。
年月日
年 月日
申请日期： 年 月 日
一级生物安全实验室活动不用备案； 2. 此表每个实验项目填写
BSL-2 实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明
1、 每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。
同一实验室合并备案” 。
五、对一些规模较大的医疗卫生单位的病原微生物实验室，
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实验室上网备案表
实验室管理人员和学生导师对实验室网络管理承担相应的管理责任！
实验室管理员（导师）签名：
签字日期：
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6、违反本条例的规定，同时触犯其他有关法律、行政法规的，将按规定进行处罚直至承担法律责任。