医疗不良事件上报表

医疗质量安全（不良）事件报告表

事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）

信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误

治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件

方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等

药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件

输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件

设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等

医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等

知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等

患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件

医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件

治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件

医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件

非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件

基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等

诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等

其他事件：非上列之异常事件

不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

报告人：医师技师护理人员其他

当事人的类别：本院进修生研究生学生不详

职称：高级中级初级

报告人签名：科室：联系电话：

1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何

可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

3、报告范围：医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，凡在医院内发生的或在院外转运病人时发

生的可能为医疗质量安全事件时均属主动报告的范围。

4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与

功能损害。

6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，

或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

医疗安全不良事件报告、处置流程

医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件由医务科处理；（二）护理安全（不良）事件转发护理部；（三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科；（四）药品安全（不良）事件转发药剂科；（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科；（六）设施安全（不良）事件转发总务科；（七）服务安全（不良）转发人事科；（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程（一）上报形式

医疗机构医疗器械不良事件报告举例

医疗机构医疗器械不良事件报告举例按照医疗器械分类目录对不同品种医疗器械的主要表现进行了列举，供各医疗机构参考。医疗器分类名称产品名称不良事件表现械分类 6801基础外科手术器械 6804眼科手术器械 6805耳鼻喉科手术器械 6806口腔科手术器械医用缝合针医用缝合针断裂 (不带线) 一次性使用操作不利基础外科用刀备皮刀手术刀片生锈、折断、缺损基础外科用剪手术剪生锈、缺损基础外科用钳持针钳断裂、缺损止血钳血管钳使用后有缺损基础外科用镊无损伤镊弹力不够夹一次性使用盘底不平，凹槽太浅，导致消毒液外溢基础外科其它换药盘器械一次性使用断裂划破医生手指、异物、边缘不整齐有倒刺压舌板其他一次性卫生导致皮肤破损垫眼科手术用其常规眼科手睫毛镊夹不住睫毛他器械术器械包耳鼻喉科用其一次性使用检查时弹簧弹出、闭合欠佳造成鼻腔窥见困他器械鼻镜难口腔用镊、夹一次性镊子折断口腔用其它器械口腔用钩、根管锉针器械分离针一次性使用异物、器械盒封闭不严、断裂、生锈

口腔用其它器齿科器械盒压舌板械一次性使用毛刺、断裂 1/21

6808腹部外科手其他术器械矫形（骨科）外科用钳矫形（骨科）6810矫外科用有源器形外科械（骨科）手术器械其他 6812妇妇产科用剪产科用手妇产科用其他术器械器械 6815注射穿刺器注射穿刺器械械一次性使用不能击发、打开包装后,钉已经出仓、手柄开直线型吻合裂器半月板篮钳篮钳头部断裂脱落于膝关节腔内助力枪助力枪上的螺丝脱落创伤手术工钻孔错误具脊柱内固定系统配套工工具断裂遗留在螺钉上具会阴剪螺丝脱落、刀刃有破损阴道牵开器无螺丝泵用注射器针头弯曲一次性使用无菌避光注注射乳头断裂射器一次性使用动静脉瘘穿穿刺针有折痕刺针一次性使用冠状动脉注漏液射器注射器乳头端断裂不能使用包装盒内无针头动脉血气针包装封口密闭不严动静脉穿刺断裂、脱落、钢针偏斜器动脉采血器漏气、异物、漏血一次性使用针头外露，刺破针帽、无法推出余下液体、针无菌胰岛素头脱落、断裂、针头堵塞注射器一次性使用真空采血器包装破损、脱节、漏血配套用针一次性使用断裂、疼痛、脱落、裂口、外包装破损、穿刺静脉输液针针平头无尖 2/21

医疗安全不良事件报告制度.doc

庆医发〔2017〕18号庆城县岐伯中医医院医疗质量（安全）不良事件报告制度一、医疗质量（安全）不良事件的定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。（四）不符合临床诊疗规范的操作。（五）可能引起患者额外经济损失的事件。（六）可能给医院带来经济损失的事件。（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。

（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗质量（安全）不良事件分级医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。三、医疗质量（安全）不良事件的分类根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为十六类： 1、医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件：指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件（除检验、仪器、耗材、药物事件）。 4、药物事件：药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件：血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）事件经过(可另加附页): C．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件

医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表遵义医学院附属口腔医院 Affiliate StomatologicalHospital of ZMC

一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。五、重度伤害：除需探视、评估、观察外，还需住院、延长住院时间等特别处理。六、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

我就在旁边静静地呆着，不言不语，生怕惊扰这静谧的美好，惟愿时光驻留，变成永恒回忆；惟愿几十年后，两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上，不谈悲喜，只闻花香。携手的日子总是温暖多过于寒冷，欢笑多过于失意，此时此刻，感恩日子的温润让自己满足。一个人的独立，两个人的扶持，让光阴有滋有味，富有弹性。时光清浅，流年素淡，携挽着光阴同行，缠绕着故事与共。酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味，感受生活的踏实和柔韧。时光如梦，梦里梦外总是有许多憧憬美好，执着这份美好，烟火的生活在平淡中闻到花香，茶香和米香。静坐时光，把喧嚣关在窗外，悠然恬淡。一缕缕柔风也会温润流年，一轮明月也会涌出丝丝柔情。岁月静好，与君语；细水长流，与君同；时光如水，与君老。相伴的时光，简单微笑着，从容平淡着。如若真心，那份灵犀，那份执意，那份默契，让一切俗世纷扰，也过得惬意悠然。爱就一个懂，一份守，一个眼神就领会了眼眸里的含义，一个怀抱就温暖了整个身心。光阴无言流淌，岁月无声的叩问着百味世事，彼此相视一笑，你在，我在，阳光还是那么明媚，日子还是那么温馨，你若安好，岁月无恙。红尘陌上，择一方心灵的净土，种下文字的馨香，于文字中寻一份感悟，让心安暖；于岁月中守一份懂得，感恩生命。朝霞暮露，四季更迭，花开花谢皆如画，月圆月缺皆如诗。当时光辗转着记忆的年轮，当清风摇曳起祝福的风铃，我在风中优雅的翩跹，回味携手的光阴，淡淡的犹如一朵茉莉花，洁白淡雅，清香宜人。

医疗安全不良事件报告制度及流程

医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院内各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院内职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从院内管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。二、适用范围适用于在院内发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡院内内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。院内鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及院内运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院内《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院内相关规定执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：院内各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于院内、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。五、医疗安全（不良）事件的报告内容

不良事件上报表

XX医院令狐采学不良事件上报记录本科室______________ 年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：

1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

医疗器械不良事件监测及报告制度

医疗器械不良事件监测及报告制度一、医疗器械不良事件是指：获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。二、医疗器械不良事件的监测是指对可疑医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械不良事件监测工作,是预防医疗器械不良事件重复发生和蔓延，保证人民生命安全的重要工作。三、为加强医疗器械的安全监管，规范医疗器械不良事件报告管理，发现可疑不良事件及时处置，并按规定上报，保障医疗器械临床使用安全，根据《医疗器械监督管理条例》及《昆明市医疗机构医疗器械质量管理规范》的相关规定，制定本制度。四、医院成立医疗器械不良事件监测领导小组，完善管理制度，组织落实上级有关法律法规的培训工作，指导医院医疗器械不良事件监测工作的开展，监督、检查，确保医疗器械使用安全有效。五、临床科室健全完善监测体系。科主任、护士长为科室医疗器械不良事件监测的负责人，指定专人做好医疗器械使用的详细登记，并对不良事件的信息进行收集，整理、上报。六、报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则。七、医院各临床科室、门诊在诊疗过程活动中如发现医疗器械不良事件时，应立即停止使用，封存，向医疗器械管理科室报告。

八、医疗器械管理科室接到报告后应及时安排相关人员开展工作，对不良事件进行调查、分析、评价，在事件发生24小时内向省市药监局进行网络直报，填写《医疗器械不良事件报告表》交医院及卫生局主管部门，不得擅自处理。九、根据不良事件的调查情况，医疗器械管理科室应及时向院内各相关科室通报，以引起警惕，避免造成新的伤害。十、临床科室如对医疗器械不良事件隐瞒不报，经查实后根据情节轻重进行处罚。

医疗安全不良事件报告

医疗安全不良事件报告医疗安全(不良)事件报告序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术意手术识 4 2010.02.1 5 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法查不够细忙中出错，窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷科室未核对标本可能被误为强调病理标本交接制度，杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手手术后，病情稳定术，缺乏医学知

识 9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知无忙碌，使用套管及时发现，及时告知了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规 3块) 不细，随意大意程执行，工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给误事件习生去执行，护予输注士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏导管操作无患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退护理人员未及时发现，导致渗漏肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查，消除恐惧心理 15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔诊，本身存在早内检查

医疗不良事件上报表

医疗质量安全（不良）事件报告表事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等

医疗安全不良事件报告登记本

医疗不良事件报告登记本科室: 年度

医疗安全（不良）事件报告制度为及时、有效地发现和处理医疗不良事件，尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果，维护医院的正常工作秩序，保障医疗安全，提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定，特制定本制度。一、不良事件定义和上报目的定义：本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。目的： 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件，可有效抑制不良事件的进一步恶化，便于有关职能部门尽早介入，妥善解决，避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，必要时上报上级卫生行

政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后，由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、正确，并及时组织讨论总结。三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件； 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件； 3、不符合临床诊疗规范的操作； 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件； 5、其他可能导致不良后果的隐患。四、不良事件接收报告部门（一）医疗不良事件上报医教科；（二）护理不良事件上报护理部；（三）院内感染相关不良事件上报医院感染管理科；（四）药品及卫生耗材不良事件上报药剂科；（五）医疗设备不良事件上报设备科；（六）基础设施不良事件上报总务科；（七）安全保卫不良事件上报保卫科；（八）服务不良事件上报办公室；（九）收费不良事件上报财务科；（十）预防保健不良事件上报预防保健所所部。五、不良事件报告形式和内容形式：（一）书面报告；（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。内容：（一）不良事件受累及患者身份资料；（二）不良事件发生时段；

新版医疗不良事件报告表.pdf

成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表 ★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分A．患者资料★ 1.患者姓名： 2.年龄： 3.职别： 4. 性别：男女 5.临床诊断： 6.诊疗时间：年月日分 7.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况★ 8．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它 9．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别★ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）；其它传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、药品、器材、剂量等选择错误；不认真查对等不良事件；错误、延迟、遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂、药品过期等不良事件。输血事件：医嘱、备血、传送、记录及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障、使用不当或未定期检修导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识别错误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；标本采集时机/储存错误；采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格；未抗凝‘标识错误；非医师检查申请单所要求的检查项目或内容；试剂管理不规范；图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；迟报、漏报、错报结果；报告丢失；未按规定执行“危急值”报告制度等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食禁水等。物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格配送错误等。放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失；未按要求记录；记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录无签字审核；病历丢失等。医疗处置事件：诊疗时间、程序错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘治疗；无故中止、延期诊疗，未告知；非必要治疗、检查；危急值未处理或处理不及时；药物不良反应未处理或处理不及时；穿刺、消毒、体位等错误；非治疗性异物留存体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告知；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意而执行等。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间；患者跌下担架、平车；患者跌倒、自杀、自残、失踪、猝死等。职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；

医疗器械不良事件报告制度完整版

医疗器械不良事件报告制度为了加强对医疗器械的监督管理，严格医疗器械的质量跟踪检测工作，保证医疗器械的安全、有效，依据《黑龙江省农垦总局总医院关于规范医疗器械管理使用的实施方案》，特制订制度一、基本概念医疗器械不良事件：是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用：是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。医疗器械不良事件监测：指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性，特别是那些与人体长时间接触、长期使用、植入人体内的医疗器械，在其对疾病诊治的同时，不可避免地存在着相应风险。只有通过医疗器械上市后，在使用中发生的不良事件的监测和管理，最大限度地控制医疗器械潜在的风险，保证医疗器械安全有效的使用。二、报告原则（一）基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与所用的医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。严重伤害包括三种情况： 1.危及生命

2.导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤。 3.必须采取医疗措施才能避免上诉永久性伤害或者损伤。（二）濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时，会造成患者、使用者或其他人员死亡或严重伤害，则也需报告。（三）可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。报告事件可以是与使用医疗器械有关的事件，也可以是不能排除与医疗器械无关的事件。三、报告时限及流程（一）报告时限突发、群发不良事件立即报告，并在24小时内填报《可疑医疗器械不良事件报告表》；死亡事件：发现或者知悉之日起2个工作日内报告；严重伤害或可能导致死亡或严重伤害事件：发现或者知悉之日起10个工作日内向市中心报告。（二）报告流程 1、各临床科室设置医疗器械不良事件报告员，医务科设置医疗器械不良事件联络员，联络员建立于哈尔滨市药品不良反应监测中心联系及《医疗器械不良事件监测系统》网络直报的账号。 2、各临床科室报告员收集本科室不良事件的信息，按报告原则完整、准确、详细填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，按时限要求上报医务科联络员。联络员立即进行网络直报，同时打电话通知哈尔滨市药品不良反应监测中心审核。 3、联络员要每月定期与临床相关科室进行沟通，了解医疗器

医疗安全不良事件上报制度和流程

昭通市第二人民医院医疗安全（不良）事件上报制度和流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。三、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

医院不良事件上报及管理制度最新版

医院不良事件上报及管理制度（试行） 1.目的为加强医院不良事件的管理，规范医院不良事件上报，提高医院不良事件信息报告的质量和效率，及时发现及排除医院存在的质量缺陷，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，建立本制度。 2.适用范围医院范围内发生的不良事件。 3.支持性文件《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发（2011）4号，《医疗器械不良事件监测工作指南》国食药监械（2008）766号《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令81号） 4.文件内容 4.1医院不良事件的定义是指在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。 4.2医院不良事件的种类。 4.2.1医疗不良事件医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法／技术错误事件、药物医嘱/使用错误（医生）、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外穿刺或撕裂伤事件等。 4.2.2护理不良事件病人在住院期间发生的护理意外事件，包括：导管事件、跌倒／坠床事件、烧烫伤事件、给药错误（护士）、未按医嘱执行禁食禁水事件、误吸／误咽事件、营养与饮食事件、执行消毒隔离事件、压疮事件、窒息事件、约束事件、静脉炎事件、输液药物渗漏事件、患者自杀自伤事件、患者冲动伤人/损物事件、患者走失事件等。 4.2.3药品不良事件在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：、药物调剂错

XXX医院护理不良事件报告单

护理不良事件报告单填单日：年月日科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他： 3.不良事件发生前诊断： 5.不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他： 7.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他： 8.不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他： 9.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他： 10.不良事件目击：□无□有，目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结

果等情况）： 12.是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他： 14.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写) □立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安） □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他： 15.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他： 16.科室是否发生过类似事件：□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析： 18.改进意见(科室护士长填写)： 19.护理部意见：报告人：护士长：报告时间：

医疗不良事件报告制度与流程

医疗(安全)不良事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全减少医疗安全不良事件确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准2012版实施细则》结合《患者安全目标》特制定本科医疗安全不良事件报告制度与流程.具体如下一、医疗安全不良事件的等级划分：医疗质量安全不良事件按事件的严重程度分4个等级Ⅰ级事件警告事件——非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别 1.一般医疗质量安全事件造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。2.重大医疗质量安全事件造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 3.特大医疗质量安全事件造成3人以上重度残疾或死亡。Ⅱ级事件不良后果事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件未造成后果事件——虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件隐患事件——由于及时发现并修正错误未形成事实。二、医疗质量安全不良事件报告的原则 Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》国发[1987]63号、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》卫医发[2002]206号以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1、主动性科室和个人自愿参与主动报告不良事件。2、非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。三、医疗质量安全不良事件的上报流程。Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件除了立即采取有效措施防止损害扩大外应立即向所在科室负责人报告科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全不良事件报告表》并提交至医务科或护理部由其核实结果后再上报分管院领导。Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时当事人需及时报告科室负责人在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》上交至医务科或护理部并提出初步的质量改进建议。医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节与相关科室共同分析问题，定对策及整改措施在7个工作日内提出建议反馈给科室督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案每季度进行总结依据评定标准提出奖惩意见经医疗质量管理委员会讨论上报院长办公会决议。四、奖惩制度1、主动报告医疗质量安全不良事件并积极整改的科室与个人，情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予奖励。2、当事人或科室在医疗质量安全不良事件Ⅲ-Ⅳ级发生后未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的Ⅰ-Ⅱ级，另按本院医疗纠纷处臵办法处罚。3、发生医疗质量安全不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格

医疗安全不良事件上报制度及流程

西宁市第一医疗集团第二分院医疗（安全）不良事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。三、接收报告单位：医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中： 1、医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、设施安全（不良）事件由总务部处理。 7、医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 8、消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程书面报告：（一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程