入院记录模板
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
病历记录 模板 入 院 记 录
病历记录模板入院记录
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 就诊日期：XX年XX月XX 日
主诉：XXX患者因XXXXX于XX年XX月XX日入院治疗。
既往史：XXX患者既往有XXXXX病史，无药物过敏史及手术史。
个人史：XXX患者平日饮食习惯不规律，运动较少。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：XXX患者神志清醒，精神状态良好。
血压XXXmmHg，心跳XXX次/分，呼吸XXX次/分。
全身皮肤无明显异常，无黄疸及红斑疹。
肺部呼吸音清晰，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿啰音。
心脏区无明显异常心音，心率规则，心律齐。
腹部平坦，无压痛，肝肋下未触及，无脾肿大。
实验室检查：XXX患者血常规显示白细胞XXX×109/L，中性粒细胞百分比XX%。
肝功能测试：谷草转氨酶XXXU/L，谷丙转氨酶XXXU/L。
血钙XXXmmol/L，血磷XXXmmol/L。
血糖XXXmmol/L，血脂水平正常。
诊断：根据XXX患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为XXXXX。
治疗方案：XXX患者予以XXX治疗，具体剂量和用法为XXX，建议xxx，注意xxx，特别警惕xxx等。
病情观察及护理：XXX患者需密切观察病情变化，严格掌握治疗的时间和剂量，避免不良反应的发生，保持良好的卫生习惯，定时进食，避免过度劳累，加强营养，多喝水，适当运动，注意个人卫生。
出院计划：根据XXX患者的病情发展，预计在XXX天后出院。
出院后需遵医嘱进行进一步治疗和复查，坚持食疗和运动锻炼，保持良好的心态，流行病期间注意个人卫生，不要到人员密集场所。
入院记录模板范文
入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。
入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。
入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。
曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。
病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。
体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。
发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。
颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。
双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。
口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。
胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
呼吸运动两侧相等。
双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总(2023范文免修改)
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]入院日期：[入院日期]主诉：[病人主诉]既往史：[病人既往史]体格检查：[病人体格检查结果]初步诊断：[初步诊断]治疗计划：[治疗计划]2. 治疗过程记录[时间]：[治疗过程记录1][时间]：[治疗过程记录2][时间]：[治疗过程记录3]3. 实验室检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]4. 影像学检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]病程记录模板1. 主要治疗过程记录日期时间主要治疗过程记录--[日期1] [时间1] [主要治疗过程记录1] --[日期3] [时间3] [主要治疗过程记录3] -2. 病情变化记录日期时间病情变化记录--[日期1] [时间1] [病情变化记录1] -[日期2] [时间2] [病情变化记录2] -[日期3] [时间3] [病情变化记录3] -3. 特殊治疗及护理记录日期时间特殊治疗及护理记录---[日期2] [时间2] [特殊治疗及护理记录2] -[日期3] [时间3] [特殊治疗及护理记录3] -手术记录汇总1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]手术日期：[手术日期]手术名称：[手术名称]主刀医生：[主刀医生]手术级别：[手术级别]手术时长：[手术时长]2. 术前及术后诊断术前诊断：[术前诊断]术后诊断：[术后诊断]3. 手术过程记录[时间]：[手术过程记录1][时间]：[手术过程记录2][时间]：[手术过程记录3]结论本文档提供了入院记录、病程记录模板以及手术记录汇总的内容。
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入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
外伤入院记录
外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。
入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。
患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。
二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。
询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。
次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。
患者无其他慢性病史及药物过敏史。
三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
患者神志清，精神可。
心肺腹未见异常。
右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。
右下肢活动受限，末梢血运良好。
四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2.凝血功能：未见异常。
3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。
4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。
周围软组织肿胀。
结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。
入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。
五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。
七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。
局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。
骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。
术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。
入院记录_精品文档
入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。
患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。
二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。
2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。
3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。
三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。
2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。
3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。
四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。
2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。
根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。
3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。
再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。
同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。
4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。
五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。
定期测量体温，观察症状的变化。
2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。
观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。
3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。
4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。
六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。
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入院记录
籍 贯： 现住址： 工作单位： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者：
与患者关系:
既往史：平素健康状况良好。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 _ 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍，职业，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史， 。
婚育史： 初潮14岁，(5-7/30-60 ) 2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。
25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。
育有 1 子，孕1产1,均为顺产。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹 体健，无家族史及溃传病史。
体格检查
生命体征： T C P
次/分
R
次/分
Bp / mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态, 神志清楚，语态清晰，杳体合作。
姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 职业: 主诉: 现病史:
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。
眼睑正常,结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。
鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居 _ 中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居 _ 中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间
肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度：
右6cm 左6cm。
听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸
膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动
触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震
颤，危及胸膜摩擦感。
叩诊：心界相对浊音界正常，如右表:
血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛
细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征征。
腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕，脐正常，无疝。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未
触及，未及腹部包块。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。
生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢：四肢无畸形，活动自如。
关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力V级，腹壁反射正常，双侧肱二、三
头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。
双侧Bab in ski征（-）、Chaddock
征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（-）。
其他：无。
专科情况
辅助检查
确定诊断：入院诊断：
医师签名：医师签名：
日期：主治医师签名:
日期：。