意外伤害险保险案例练习题

意外伤害险保险案例分析练习题

一、“团意险”的被保险人意外死亡索赔案

（一）案情介绍

有四起有关意外伤害保险的索赔案。这些索赔案中的被保险人都是由他们所在的单位投保了团体人身意外伤害保险(以下简称“团意险”)，保险期限为1年，但保险责任起讫时间不一。

第一起，精神病发作受伤死亡案。

1998年7月20日，A市家具厂为包括田由由在内的全体职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。该年9月，原来身体健康、精神正常的田由由出现迫害幻想、行为异常等精神病症状，后来病情日益严重，在由其家属监护期间离家出走，因为在外用石头砸伤过路行人而被公安机关强制送精神病医院治疗。10月5日，田由由的病情又一次发作。他在医院内四处乱跑，为躲避医务人员的拦阻，竟不顾一切地朝大门已紧锁的出口直冲过去，结果头部猛地撞在门墙上，造成头外伤颅内血肿，经抢救无效死亡。保险公司对被保险人家属提出的保险金给付请求，以被保险人田由由的行为违法及死亡是由于他自杀造成的，属于意外伤害保险除外不保的死亡为由予以拒绝。

第二起，意外伤残后又因病死亡案。

2000年5月4日，B市机器厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。6月28日，该厂职工石磊磊骑自行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊磊3万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，未等治疗结束，石磊磊于9月16日因心肌梗塞死于医院。保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付5万元死亡保险金的申请，只同意按伤残程度给付2万元。

第三起，手术中意外死亡案。

199．9年6月9日，C市水泥厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额2万元。11月14日，该厂职工洪淼淼因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进行手术治疗时突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使之复苏后，洪淼淼一直处于脑缺氧状态，最终于11月23日死亡。经C市医疗事故鉴定委员会对这一事故的鉴定，结论是患者突然出现的心跳过速、呼吸骤停是手术中难以预料的情况，属于医疗意外死亡。事后，洪淼淼的妻子持医院的死亡证明向保险公司提出给付保险金的请求。保险公司以被保险人洪淼淼并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝给付。

第四起，两次意外伤害最终死亡案。

2001年1月3日，D市纺织厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职工金鑫鑫在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金鑫鑫竟被大火烧死。被保险人金鑫鑫的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。

1．如何认定意外伤害?请分别说出伤害、意外和意外伤害的含义以及它们构成的条件。

2．意外伤害保险的保险责任构成的条件有哪些?

3．你了解团体人身意外伤害保险的承保条件、保险责任和责任免除等内容吗?

4．保险公司对这四起意外死亡索赔案，你认为应当分别如何处理?说出如此处理的理由。二、英国对意外伤害保险中

意外伤害认定的保险判例

（一）案情介绍

有三个有关如何认定人身意外伤害保险中意外伤害的英国保险判例。

判例一，工作中因被日光暴晒患上日射病死亡索赔案。

欣格勒是一位船长，他向海上旅客保险公司投保人身意外伤害保险。在保险公司签发给他的保险单上载明：如果被保险人遭受“由任何发生于海洋、河流或湖泊的意外伤害所产生或导致的任何人身伤害或死亡”，保险人将承担给付责任。在保险期内，欣格勒在印度西南部的科沁河履行船长职务时，因为当地的气候炎热、日照强烈，他在日光暴晒下竟罹患日射病并因此死亡。欣格勒的代理人遂向法院提起诉讼，要求海上旅客保险公司按照保险单上的约定，对被保险人欣格勒因意外伤害而导致的死亡承担给付保险金的责任。

判例二，驱赶醉汉因过分用力致使心力衰竭死亡索赔案。

沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险，保险单上载明的保险责任是：“如果被保险人遭受任何暴力的、偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种伤害是导致被保险人死亡的惟一和直接的原因，保险人将赔偿被保险人的损失。”在保险期内的一天，有个醉汉闯入了麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力使他的心脏受压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保险单上载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔因意外伤害导致的死亡承担给付责任。

判例三，外出狩猎因受寒罹患肺炎死亡索赔案。

艾德隆向兰克斯一耶克斯事故保险公司投保人身意外伤害保险。按照保险公司出具给他的保险单上的条款规定，保险公司同意在被保险人因暴力的、偶然的、外来的及可见的方式而遭受人身伤害或死亡的情况下，将对被保险人承担相应的保险金给付责任。在保险期内的某一天，艾德隆骑马外出狩猎，不幸从马上坠落，摔在地上。由于坠落地点较为潮湿，虽然艾德隆最终起身爬上马背返回，但湿气侵入体内，使他元气大伤。更糟糕的是，艾德隆因浑身湿透地骑了很长时间才回到家里，由于受寒时间过久，回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。艾德隆的代理人于是向法院起诉，要求兰克斯一耶克斯事故保险公司按照保险单的约定，对被保险人艾德隆的死亡承担给付责任。

1．如何理解意外伤害第一构成要件“外来”的含义?判例一中的船长罹患日射病并死亡是否属于意外伤害的范畴?

2．如何理解意外伤害第二构成要件“偶然”的含义?判例二中的管家驱赶醉汉用力过度而心力衰竭死亡是否属于意外伤害造成的死亡?

3．如何理解意外伤害第三构成要件“剧烈”的含义?判例三中的狩猎人从马上摔落坠地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外伤害造成?

三、与人口角后被人踢倒死亡给付案

（一）案情介绍

2000年8月的一天，萧抗美与在同一家国企单位工作的同事戴援朝相约，一起去市内的一家国有保险公司投保。两人因平时关系不错，商量各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额均为10万元，保险期限也都为1年。

谁知在投保过后不久的某日中午，两个年轻人因琐事发生口角，先是漫骂，骂到后来按捺不住，竟然动起手来。萧抗美被戴援朝一拳打在眼角，正想挥臂回击时，被在旁的同事拉开。经过许多同事半个小时的劝说，怒气冲冲的两人才稍稍平静下来。就在大家以为事态已平息，戴援朝也转身打算离去时，不料萧抗美见自己受伤的眼角血流不止，勉强克制住的怒火猛地又窜了上来，于是趁转过身去的对方不备，朝他身后猛踢一脚。毫无戒备的戴援朝猝不及防，踉跄几步，一头栽地，恰好跌倒在路边的废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。

事后，两家被保险人的家属先后向保险公司提出索赔：被保险人戴援朝的家属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡；而被保险人萧抗美的家属则认为萧的行为实属正当防卫，可让法院来处理，但他在两人口角时被戴打伤，应由保险公司赔偿医疗费用。保险公司的理赔人员对这两起保险金给付请求展开了激烈的争论。

（二）问题思考

1．意外伤害保险对哪些意外伤害不保?可保的意外伤害有哪几种?

2．什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外伤害保险的责任范围?

3．保险公司对这两笔意外伤害保险业务的被保险人家属所提出的保险金给付请求，你认为应如何处理?

四、在保险期内出险而在期满后死亡给付案

（一）案情介绍

1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”(以下简称“学平险”)，缴付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996

年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭晓莲升人三年级，继续参加“学平险”，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。

1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。

事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承人，要求保险公司按照“学平险”合同所约定的保险金额给付保险金2万元。保险公司通过调查、审理以后，认定被保险人郭晓莲的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。双方因此发生争议。

（二）问题思考

1．意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念?责任期限与保险期限是不是一回事?

2．被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她在读二年级时投保的保险期限内，而她发病死亡却是她在读三年级时投保的保险期限内，保险公司按前一个“学平险”合同约定的保险金额给付保险金，你认为是否合理?如此给付有什么依据?

3．如果被保险人郭晓莲在1997年7月15日被狂犬咬伤后，没有在8月31日期满时续保，结果在这一年的10月8日死亡，保险公司是否还承担给付责任?

五、被保险人因偷鸡行为致死审理案

（一）案情介绍

某省W市的贾治国于1998年4月23日向Y保险公司在当地的支公司投保了一份人身意外伤害保险，期限为1年，缴付保险费50元。保险单上载明：被保险人在保险期内如果发生意外事故死亡，保险公司给付受益人意外伤害身故保险金5 000元；被保险人在保险期内如果因意外事故受伤，保险公司给付被保险人意外伤害医疗保险金5 000元。与此同时，保险单上的免责条款也列出了一些免责事项，其中明确规定：保险公司对于“被保险人系违法犯罪致死免责”。

同年lo月16日，贾治国伙同村里几个游手好闲的青年共4人一起去邻镇偷鸡，得逞后由贾拿到别处去销赃，卖得300多元。贾治国得手后，与另外两个同伙背着另一偷鸡人胡龙龙将赃款私下分了，胡龙龙分文未得，当然怀恨在心，四处寻找贾治国要钱。19日，胡终于找到了一直躲着他不见面的贾治国等3人，先是争吵着要对方分给他认为他应得的那份赃款，见赃款早已被3人花光而索要无望后，又气又急，竟然趁贾治国毫无防备，猛地拔出暗藏在身上的菜刀将贾砍成重伤，贾被急送医院抢救，终不治身亡。行凶后，胡龙龙来不及逃跑即被民警抓获。

胡龙龙行凶杀人自然应受法律严惩。在等待公安机关调查取证并向法院提起公诉处理的同时，死者贾治国的父亲得知儿子曾在当地的保险公司买过一份意外伤害保险，于是就急忙以被保险人的家属身份向保险公司提出给付保险金的申请，不料被后者以被保险人因偷鸡违法犯罪致死为由拒绝。事过1年后的2000年1月6日，心犹不甘的贾父在律师的帮助下将Y保险公司告上了法庭。

（二）问题思考

1．被保险人贾治国的死亡是否属于违法犯罪行为?如何对违法犯罪行为进行界定?请谈谈违法犯罪行为的特征。

2．按照我国《保险法》的规定，人身保险合同中，保险人在哪些情况下不承担给付保险金的责任?

3．本案中，保险公司在意外伤害保险合同中所载明的免责条款是否发生效力，也就是保险公司能不能免责?为什么?

六、冒名投保而意外死亡索赔案

（一）案情介绍

1999年8月，某省Q市一商场的职工柯丽丽报名参加了由Q市楚天旅行社组织的香港游活动。在办理出境旅游手续时，她因身份证遗失，在征得“楚天”同意后就用了其妹柯萍萍的身份证办理好所有的旅游手续，还买了一份出境旅游人身意外伤害保险。这份保险由Z保险公司在当地的支公司承保，保险费30元，保险金额30万元，保险期限自旅游团出发时起至旅行结束时止，受益人为法定受益人。

9月18日，被保险人“柯萍萍”在香港游玩时不慎从人行天桥上摔落到地面，因医治无效于9月23日在香港伊丽莎白医院死亡。“柯萍萍”的丈夫方耀武赴港探视并料理完丧事后，凭《保险证》(上面的姓名是柯萍萍，照片是柯丽丽)及《往来港澳通行证》等有关证明资料向Z保险公司索赔。Z保险公司经过向“楚天”及同去香港的游客调查和取证，对案情作了认真分析，最后以在香港死亡的是柯丽丽而不是被保险人柯萍萍，真正的被保险人柯萍萍安然无恙为由作出了拒绝承担给付责任的决定。在多次索赔无果的情况下，方耀武在2000年7月9日将Z保险公司和Q市楚天旅行社告上了法庭。Q市法院受理了这起蹊跷的案件。

原告方耀武在法庭上诉说了向保险公司索赔的理由：

(1)他的妻子柯丽丽因身份证丢失而用其妹柯萍萍的身份证办理手续和投保，是征得Q市楚天旅行社同意的，通行证上的照片也是用柯丽丽本人的照片，因此不存在欺诈问题。

(2)柯丽丽的死亡系意外事故，属于保险责任范围。

甲被告Z保险公司认为被保险人柯萍萍未发生保险事故，不存在给付保险金的问题。因为：

(1)柯萍萍以自己为被保险人投保了出境旅游人身意外伤害保险，但被保险人柯萍萍并未出境旅游，所以此份保险合同应视为未履行完毕。

(2)按《旅行社旅客旅游意外伤害保险条款》规定，被保险人的受益人为法定受益人，即应该是被保险人柯萍萍的丈夫或子女、父母；而方耀武是柯丽丽的丈夫，不是被保险人柯萍萍的丈夫，显然他不是此份保险合同的受益人。因此，方耀武不能以合同受益人的身份行使保险金申请权，他不具备诉讼主体资格。

甲被告Z保险公司在审理过程中还提出，退一步说，即使保险合同的被保险人是柯丽丽，保险公司同样也不应承担给付责任。理由也有两条：第一，到底是什么原因导致柯丽丽从人行天桥上摔下不得而知，所以柯丽丽之死是否属于意外，没有有效的法律证明，对死亡原因的举证责任应由保险金请求权人承担。第二，柯丽丽在投保时隐瞒真实身份，未履行《保险法》规定的如实告知义务。

乙被告Q市“楚天”认为这是一起保险合同纠纷，与旅行社无关。原告方耀武与旅行社已达成了赔偿协议，所以“楚天”不应成为此案的被告。

此案经过一年多时间的调查取证和审理，先由Q市区法院作出一审判决，后由Q市中级人民法院于2001年5月11日作出二审判决，终于让一份冒名投保的保险单所引起的一场罕见的保险赔偿诉讼案画上了句号。

（二）问题思考

1．这份出境旅游人身意外伤害保险合同的被保险人究竟是谁?是保险单上具名的柯萍萍还是实际出险的柯丽丽?

2．死者柯丽丽是否具有保险合同主体的资格?

3．以柯萍萍名义订立的这份保险合同是否有效?

4．柯丽丽投保时未使用真实姓名是否违反了《保险法》规定的告知义务?

5．柯丽丽死亡原因的举证责任应当由谁承担?