意外伤害保险案例

• 可能2：黎伟英自身存在某种潜在的疾病 可能 ： 自身存在某种潜在的疾病， 自身存在某种潜在的疾病 在其骑自行车的过程中，该疾病发作导致 该疾病发作导致 黎伟英从自行车上摔下随后死亡。例如， 黎伟英从自行车上摔下随后死亡 黎伟英患有心脏病，某日在骑自行车时， 心脏病发作，导致其从自行车上摔下并死 亡。同时，从自行车上摔下还导致其体表 发生皮挫伤。在这种情况下，黎伟英的死 亡就是由于心脏病所致，与意外伤害事故 无关，保险公司不应当承担给付保险金的 义务。
• 分析： 分析： • （1） 此类案件的特点及近因原则。 ） • “被保险人死亡是否由于意外伤害所致” 作为案件审理的重点。 • 运用近因原则
• （2）本案中被保险人死亡原因 死亡原因的可能性分 死亡原因 析。 • 可能 ：以体表伤情轻微为由排除其死亡是 可能1： 由于摔倒所致，这一观点同样是错误的。 理由在于： 自行车上摔下并导致黎伟英 理由在于：从自行车上摔下并导致黎伟英 颅内损伤， 颅内损伤，进而导致其死亡的可能性并不 能被排除。 能被排除。如果事实是这种情况，那么黎 伟英的死亡就是由于摔倒这一意外伤害事 件所导致，保险公司应当承担保险责任。
意外伤害保险案例
突发性疾病导致溺水身故 不属于意外伤害保险责任
• • 一、基本案情 2000年1月31日，丛某之父在某保险公司购买了平安 永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益 人为丛某。其中平安永利险保额为2万元，意外伤害险 保额为5万元，丛某之父如期缴纳了保险费。2001年6月 31日下午，丛某之父在水稻田里劳动时死亡 在水稻田里劳动时死亡，庄河市公 在水稻田里劳动时死亡 安局经鉴定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样 死亡原因为： 死亡原因为 硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。 硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。 丛某于2001年11月13日向保险公司提出理赔申请，要求 支付永利保险金2万元，意外伤害保金5万元。2002年12 月9日丛某在保险公司处领取了永利保险金22000元。 • 保险公司对意外伤害保险金拒绝理赔 对意外伤害保险金拒绝理赔。但丛某认为，导 对意外伤害保险金拒绝理赔 致其父死亡的原因是溺水，符合保险合同中“意外伤害” 的保险责任，因此将保险公司诉至法院。
• 2.庭审 庭审： 庭审
• 原告提供证据如下： 原告提供证据如下： • （1) 保险单及保险合同条款. • 保险公司为认可此证据的真实性。但认为，被保 被保 险人黎伟英的死亡原因为猝死， 险人黎伟英的死亡原因为猝死，不是因意外伤害 所致。 所致。故保险公司不应当承担保险金的给付责任。
• (2)死亡证明书三份 死亡证明书三份。上述死亡证明书均由公安机关 死亡证明书三份 出具，记载了如下内容 如下内容：2004年8月13日，黎伟英 如下内容 被发现死亡。经调查，黎伟英是骑自行车摔倒后死 骑自行车摔倒后死 亡。其左颧部有一处2×3厘米皮挫伤，左膝部有一 处2×2厘米皮挫伤。 • 黎伟英死亡的原因 死亡的原因，三份死亡证明书先后分别 死亡的原因 表述为“符合猝死死亡 符合猝死死亡”、“符合摔伤后猝死 符合摔伤后猝死”、 符合猝死死亡 符合摔伤后猝死 “符合摔倒后死亡”。 • 此证据目的 目的在于证明，被保险人黎伟英是在骑 目的 ， 自行车过程中摔倒后死亡， 自行车过程中摔倒后死亡，符合保险公司给付保险 金的条件 • 保险公司认可上述三份死亡证明书的客观真实 提请法院注意， 性，认可其均由公安机关出具。但提请法院注意 提请法院注意 上述三份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述 份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述 前后不一。而且，三份死亡证明书都没有认定黎伟 前后不一 三份死亡证明书都没有认定黎伟 英是因意外伤害而死亡。 英是因意外伤害而死亡。
• 二、一审争议焦点问题 • 本案原、被告争议的焦点为：在被保险人 尸体已经火化，无法重新鉴定死亡直接原 因的情况下，根据诉前庄河市公安局出具 的鉴定结果，能否确定被保险人死亡为保 险条款约定的“意外责任”，进而确定被告是 否应向原告理赔意外伤害附加险的保险金。
• 三、一审认定及判决 • 一审法院经认为，本案原、被告争议的焦点是被保 焦点是被保 险人丛某之父死亡是否为意外事件导致， 险人丛某之父死亡是否为意外事件导致，以确定被告保 险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。 险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。 • 根据庄河市公安局 庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前 庄河市公安局 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、 无外力性损伤的结论 结论。根据保险条款中释义的意外伤害 结论 意外伤害 是指遭受外来的、突发的、非本意的、 是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体 受到伤害的客观事件。丛某之父的死亡是自身心脏病急 受到伤害的客观事件 心脏病急 性发作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病 性发作后，溺水窒息死亡 引起的，无外力性损伤，不符合保险条款中释义的意外 伤害的内容，故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险 费的请求，证据不足，不予支持。 • 一审法院依法判决如下：驳回丛某的诉讼请求，诉 驳回丛某的诉讼请求， 驳回丛某的诉讼请求 讼费由原告承担。 讼费由原告承担。
• 五、二审认定及判决 • 经过激烈的法庭辩论，二审法院认为 二审法院认为， 二审法院认为 根据所提供的鉴定书，从某之父系生前冠 状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水 死亡，无外力性损伤，而导致其死亡发生 导致其死亡发生 的最直接、 的最直接、起决定作用的原因是其自身心 脏病的急性发作， 脏病的急性发作，故保险公司不应承担保 险责任。 险责任。
三 被保险人在工作中违反操作规 程导致自身伤残案
• 1.案情 案情 • 某厂工人张某在工作时严重违反操作规程 张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他 张某在工作时严重违反操作规程 人说笑打闹，不慎使自己的手臂卷进机器中 不慎使自己的手臂卷进机器中，造成整条右臂完全被压 不慎使自己的手臂卷进机器中 烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月 后，病情才稍微缓解。张某有个亲戚在另外一家医院工作，张某认为， 转去那里就医可能会获得比较好的照顾。转院后10天，张某病情急剧 恶化，经抢救无效而死亡。张某所在的单位事前已为全体职工集体投 为全体职工集体投 保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。 保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。意外伤害险的保额是 3万元；住院医疗险的保额是1万元。 • 张某家属请求保险公司理赔，保险公司认为被保险人张某在工作 时间里严重违反操作规程，有明显的故意行为，因此不能认定事故属 于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差的医院治疗， 不积极配合治疗，直接导致其最后死亡。因此保险公司拒绝赔付。 • 依法起诉保险公司。 • 张某家属不服，依法起诉保险公司 依法起诉保险公司
• (3)出具黎伟英死亡证明书的公安机关委派工作人员出庭 公安机关委派工作人员出庭 作证。其证言主要内容为：三份死亡证明书的内容相互 作证 三份死亡证明书的内容相互 印证，不存在矛盾。 印证，不存在矛盾。 • “猝死 猝死”的概念，在医学上存在两种含义 两种含义： 猝死 两种含义 • 一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所导致之死亡 本身存在潜在性疾病所导致之死亡； 本身存在潜在性疾病所导致之死亡 • 二是指死者在某事件发生后 小时内死亡 死者在某事件发生后24小时内死亡 死者在某事件发生后 小时内死亡。 • 黎伟英死亡问题的准确表述应当是 准确表述应当是，现场勘查表明， 准确表述应当是 发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实 摔倒在先 死亡在 摔倒与死亡两个事实。摔倒在先 摔倒与死亡两个事实 摔倒在先，死亡在 后。摔倒造成了黎伟英左颧部有一处2×3厘米皮挫伤、 左膝部有一处2×2厘米皮挫伤的后果。通常情况下，上 述伤情不会直接造成当事人死亡的后果。 • 死亡证明书中将死亡原因确定为“猝死”，是由于 确定为“ 确定为 猝死” 摔倒后24小时内死亡 未进行尸检， 小时内死亡。未进行尸检 摔倒后 小时内死亡 未进行尸检，故不能确定导致死 亡的准确原因。 亡的准确原因。 • 保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据。 保险公司没有向受理案件的法院提交1.案情 案情：2003年10月10日，周艳芬向保险公 案情 司投保个人人身意外伤害保险，被保险人 为其丈夫黎伟英。保险金额为10万元。 • 2004年8月13日，黎伟英在骑自行车时 摔倒后死亡。 • 保险公司认为 保险公司认为，死亡证明书表明，黎伟英 的死亡原因为猝死，不属保险合同所约定 死亡原因为猝死， 死亡原因为猝死 的保险事故范围。拒绝给付保险金。 的保险事故范围
• 法院判决：驳回原告周艳芬的其他诉讼请求。 法院判决： 案件受理费3510元，由原告周艳芬负担。 • 理由 理由: • (1)依据保险合同条款，可以认定保险公司的保 保 险责任为：对黎伟英因遭受外来的、突发的、 险责任为 非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观 事件发生之日起180日内，以该伤害为直接原 该伤害为直接原 因而身故时，按照约定的保险金额给付身故保 因而身故时 险金。 意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非 • 在意外伤害虽有发生 该意外伤害事件非 意外伤害虽有发生 为黎伟英死亡之直接原因时，保险公司也不承 为黎伟英死亡之直接原因时 不承 担给付身故保险金的责任。 担给付
• （2） 黎伟英在骑自行车的过程中摔倒 摔倒，属 摔倒 于意外事件 意外事件。因该意外事件的发生而给黎 意外事件 伟英造成的伤害 造成的伤害(左颧部有一处2×3厘米皮 造成的伤害 挫伤，左膝部有一处2×2厘米皮挫伤)，属 于意外伤害 意外伤害。 意外伤害 • 但是，生活常识与生活经验使法院相 信，上述皮挫伤本身不足以导致黎伟英死 亡的后果发生。
• 四、人民检察院抗诉 • 原告丛某不服一审法院判决，依法向基层人民检察院提起 申诉。该基层人民检察院经审查后认为，原审法院对该案的民 原审法院对该案的民 事判决认定事实的主要证据不足，判决显失公平。 事判决认定事实的主要证据不足，判决显失公平。 • 检察院认为，原审法院判决认为“丛某之父的死亡原因是其 自身疾病引起的”是不正确的。其审查后认为 审查后认为，根据庄河市公安 审查后认为 局所出的鉴定书，可得出本案被保险人丛某之父死亡的原因是 本案被保险人丛某之父死亡的原因是 溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接导致其死亡， 溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接导致其死亡，溺水才是 死亡的直接原因。依据本案的保险合同，溺水死亡情形不属于 死亡的直接原因 责任免除的范围，根据保险条款对“意外伤害”的释义，溺水死 亡的客观事实属于其规定的意外伤害范围，因此保险公司应按 照约定进行理赔，故法院的判决有误。遂依法向中级人民法院 提出抗诉。