建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表
某卫生院DR机房和透视机房改建项目职业病危害控制效果放射防护评价
某卫生院 DR机房和透视机房改建项目职业病危害控制效果放射防护评价摘要：目的对某卫生院DR和透视机房改建项目进行职业病危害控制效果放射防护评价，确保放射防护设施和措施符合国家相关法律、法规、规定和标准的要求，以保障卫生院相关放射工作人员和公众的安全。
方法根据国家相关法律、法规、规定和标准的方法和要求，结合建设单位提供的资料，通过现场调查和现场检测等方法对该DR和透视机建设项目职业病危害放射防护控制效果进行综合分析评价。
结果 DR机房外周围剂量当量率检测结果＜25μSv/h，透视机房外周围剂量当量率检测结果＜2.5μSv/h，DR和透视机的质量控制检测结果符合WS76-2020 中的相关要求，放射防护管理要求符合国家相关法律、法规、规定和标准的要求。
结论该卫生院DR和透视机建设项目职业病危害控制效果放射防护符合国家相关法律、法规、规定和标准的要求，达到竣工验收的条件。
关键词：DR；透视机；控制效果；放射防护评价；屏蔽防护；检测；控评引言；由于该卫生院先前放射科1间老旧机房内放置了1台DR和1台透视机，依据《放射诊断放射防护要求》（GBZ 130-2020）相关要求，每台固定使用的X射线设备应设有单独的机房。
当地卫生行政部门责令其整改，受该卫生院委托，依据《建设项目职业病危害放射防护评价报告编制规范》（GBZ/T 181-2006）的要求，评价单位在2020年对该项目开展职业病危害控制效果放射防护评价。
1 材料与方法1.1.评价依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）、《放射诊断放射防护要求》（GBZ 130-2020）、《医用X射线诊断设备质量控制检测规范》（WS 76-2020）等。
1.2评价范围设备范围：DR和透视机；区域范围：机房及其相关区域和周围环境；防护和安全设施：该项目放射诊疗设备相关的放射防护设施和安全防护措施；人员范围：该项目相关放射工作人员以及项目周围活动的公众成员。
上海市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价表指导意见(试行)等文件的通知
上海市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价表指导意见(试行)等文件的通知文章属性•【制定机关】上海市安全生产监督管理局•【公布日期】2014.04.25•【字号】沪安监职安[2014]34号•【施行日期】2014.04.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文上海市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）等文件的通知（沪安监职安〔2014〕34号）各职业卫生技术服务机构：为减轻建设单位负担，探索简化建设项目职业病危害评价报告形式，我局制定了《建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）》与《建设项目职业病危害控制效果评价表指导意见（试行）》，适用于根据《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）》（安监总安健〔2012〕73号）的分类原则确定的职业病危害一般建设项目和部分危险化学品建设项目。
现予以印发，自发布之日起试行，请认真贯彻执行。
特此通知。
上海市安全生产监督管理局2014年4月25日建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）1 适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：（1）汽车加油站；（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2 评价表格式要求2.1 标题与编号评价表标题为“建设项目名称＋职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
职业病危害（职业卫生）控制效果评价报告书
职业病危害（职业卫⽣）控制效果评价报告书第⼆部分职业病危害（职业卫⽣）控制效果评价报告书1评价⽬的1.1贯彻落实国家有关职业病防治的法律、法规、规章和标准，从源头控制或消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康。
1.2确定建设项⽬存在的职业病危害因素，分析其危害程度及对劳动者健康的影响，评价职业病危害防护措施及其效果,对未达到职业病危害防护要求的系统或单元提出职业卫⽣补充措施。
1.3针对不同建设项⽬的特征，提出职业病危害的关键控制点和防护的特殊要求。
1.4为卫⽣⾏政部门对建设项⽬职业病防护设施竣⼯验收提供科学依据。
2 评价依据我国有关职业病防治的现⾏法律、相关法规、规章，以及国家、⾏业、地⽅等标准、规范；评价项⽬的职业病危害预评价报告书，卫⽣⾏政部门审核⽂件，建设项⽬设计资料及试运⾏情况的有关资料，控制效果评价委托书等。
3 评价范围以建设项⽬实施的⼯程内容为准，主要针对试运⾏期职业病危害防护设施的防护效果及职业病防治情况进⾏评价。
4评价内容主要包括总体布局、⽣产⼯艺和设备布局、建筑卫⽣学要求、职业病危害程度及对劳动者健康的影响、职业病危害防护设施及效果、辅助⽤室基本卫⽣要求、应急救援、个⼈使⽤的职业病防护⽤品、职业卫⽣管理等。
5 评价⽅法根据建设项⽬职业病危害的特点，控制效果评价⼀般采⽤现场调查法、检查表法、检测检验法等⽅法进⾏定性和定量评价；必要时可采⽤其他评价⽅法。
5.1 现场调查法采⽤职业卫⽣学调查⽅法，了解建设项⽬⽣产⼯艺过程，确定⽣产过程中存在的职业病危害因素，检查职业病危害防护设施的使⽤及职业卫⽣管理的实施情况。
5.2 检查表法依据国家有关职业病防治的法律、法规和技术规范、标准以及操作规程、职业病危害事故案例等，通过对评价项⽬的详细分析和研究，列出检查单元、检查部位、检查项⽬、检查内容、检查要求等，编制成表，逐项检查符合情况，确定评价项⽬存在的问题、缺陷和潜在危害。
必要时可赋分进⾏量化分析。
核医学建设项目的职业病危害放射防护预评价、控制效果评
项目名称：放射治疗、核医学建设项目的职业病危害放射防护预评价、控制效果评价、防护设施竣工验收评价审核项目编号：021005项目设定依据：1.《中华人民共和国职业病防治法》（主席令第52号，2011年12月31日修订并实施）第十七条新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当向安全生产监督管理部门提交职业病危害预评价报告。
第十八条：建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。
第八十九条：对医疗机构放射性职业病危害控制的监督管理，由卫生行政部门依照本法的规定实施。
2.《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发[2010]104号），卫生部负责医疗机构放射性危害控制的监督管理……。
3.《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》(卫监督发〔2012〕25号)。
第八条，第十一条规定，危害严重类的放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告，应当由承担评价的放射卫生技术服务机构组织5名以上专家进行评审；危害一般的放射诊疗建设项目职业病危害评价报告是否需要审核由省级卫生行政部门确定。
4.《陕西省放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》（陕卫监发[2012]240号）第七条、第十一条规定，危害严重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入放射诊疗、500毫安以上X线影像诊断建设项目以及同时具有上述项目的其他X线影像诊断建设项目职业病危害放射防护预评价报告、控制效果评价报告在申请卫生行政部门审核前，应当组织专家进行评审。
项目收费依据：不收费项目审批总时限：20工作日完成（经本行政机关负责人批准，可延长10日）。
决定送达总时限：10个工作日项目审批程序：受理：一、条件：设置审批申请人须提交以下材料。
（一）预评价报告审核1.预评价审核申请表；2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告；3.委托申报的，应提供委托申报证明；4.省级卫生行政部门规定的其他资料。
建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表
建设项目职业病危害放射防护预评价申请表机房规格长：m，宽：m，高：m（mmpb）国标要求面积：m2容积：m3面积要求不低于30m2（mmpb）国标要求表4.1XX机房屏蔽设计一览表（普通X射线机及牙片机填写）面积：m2容积：m3单管头200mA X射线机机房应不小于24m2，双管头的宜不小于36m2。
牙科X射线机应有单独机房。
位置材料折合铅当量四周墙顶棚地板东西南北摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。
透视机房各侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
拟采取的防护拟采取的屏蔽防控制室门机房的门、窗有其所在墙壁机房防护门相同的防护厚度。
观察窗表4.2XX机房屏蔽设计一览表（CT机填写）机房规格长：m，宽：m，高：m位置材料折合铅当量东一般工作量：16cm混凝土（密度措施护设施四周墙西南2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量.较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）北顶棚地板控制室门机房防护门或2.5mm铅当量。
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。
观察窗注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。
（根据实际采用的屏蔽材料填写）。
2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。
拟配置的人员构成ZSCDC/DCH01B拟配置的人员一览表序号姓名性别年龄（岁）专业学历职称拟采取或已采取的职业健康管理情况。
放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告报告
放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告报告
编号：
单位名称
评价：合格
2015年月日
单 元
空气比释动能率范围（×10-8Gy/h）
最大值位号
剂量限值（mSv/a）
铅 门
8.5～12.5
3
1
铅窗
13.5～18.5
13
20
1-1
14～18
23
20
1-2
13.5～2027Fra bibliotek281
1-3
1
1-4
12.5～14
19
1
工作场所监测点分布图：
说明：表内数据包括本底，本地为15×10-8Gy/h
评价：
3.对职业人员估算个人剂量最大值为0.1mSv/a，对公众算个人剂量最大值为0.1mSv/a，符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）第6.6条和11.4条的规定。
4.机房内存局要合理，不的堆放与诊断工作无关的杂物。
机房要保持良好的通风。
机房门外要有电离辐射标志，并安设醒目的工作指示灯。（拟安装）
5.受检者的候诊位置要选择恰当，并有相应的防护措施。
6.X射线机摄影操作台应安置在具有0.5mm铅当量防护厚度的防护设施内。（符合）
7.每台X射线机应配备适量的符合防护要求的各种辅助防护用品，如铅橡胶手套、铅橡胶围裙、前防护座椅等。（符合）
8.各X射线机房内应注意配备专门供受检者使用的各种辅助防护用品，以及固定特殊受检者体位的各种设备（符合）
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核、放射防护设施竣工验收操作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核、放射防护设施竣工验收（二）性质：行政许可二、设定依据《放射诊疗管理规定》（2006）第十二条：新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。
《放射诊疗管理规定》（2006）第十三条：医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收。
三、实施权限和实施主体卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》第三条规定：县级以上地方卫生行政部门负责本辖区放射诊疗建设项目的卫生审查、竣工验收。
省级卫生计生行政部门负责放射治疗、核医学建设项目的卫生审查、竣工验收。
设区的市级卫生计生行政部门负责介入放射学建设项目和直接管辖的医疗卫生机构X射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工验收。
县区级卫生计生行政部门负责辖区内X射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工验收。
同一医疗机构有不同类别放射诊疗建设项目的卫生审查、竣工验收由具有高类别审批权限的卫生行政部门负责。
自治区卫生计生委同时负责自治区直属医疗机构放射诊疗建设项目的卫生审查、竣工验收活动。
四、行政审批条件（一）申报材料齐全；（二）符合受理权限的规定；（三）放射诊疗场所和配套设备设施符合国家相关标准和规定，质量控制与安全防护管理人员和管理制度、防护用品和监测仪器、放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案、放射事件应急处理预案、放射工作人员等符合有关规定和要求。
（四）严重危害类的放射诊疗建设项目，卫生行政部门组织专家对控制效果评价报告进行评审，评审结论为达到竣工验收的要求。
五、实施对象和范围广西壮族自治区行政区域内开展放射诊疗建设项目的医疗机构。
医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告
附件1：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查审批流程图
附件2：医疗机构放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收审批流程图
附件3:申请表示范文本
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表
项目名称XXXX机房（与预评价报告项目名称一致）
建设单位（公章）XXXX医院
填表日期XX年XX月XX日
放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表
建设项目名称XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致）建设单位（公章）XXXX医院
填表日期XX年XX月XX日
（二）申请表填写常见错误示例：
1、《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》填写常见错误
（1)申请项目名称与预评价报告里的项目名称不一致；
（2)建设单位填写简称，与公章不一致；
（3)项目性质填写错误；
2、《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》
（1)申请项目名称与预评价报告及控制效果评价报告里的项目名称不一致；
（2)建设单位填写简称，与公章不一致；
（3)项目性质填写错误；
（4)放射防护控制效果评价机构填写错误。
附件4：许可证件样式。
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长：m，宽：m，高：m
面积：m2容积：m3
单管头200 mA X射线机机房应不小于24 m2，双管头的宜不小于36 m2。
牙科X射线机应有单独机房。
位置
材料
折合铅当量（mmpb）
国标要求
四周墙
东
摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2 mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。
透视机房各侧墙壁应有1 mm铅当量的防护厚度。
西
南
北
顶棚
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
地板
控制室门
机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。
机房防护门
观察窗
表4.2 XX机房屏蔽设计一览表（CT机填写）
机房规格
长：m，宽：m，高：m
面积：m2容积：m3
面积要求不低于30m2
位置
材料
折合铅当量（mmpb）
国标要求
四周墙
东
一般工作量：16cm混凝土（密度2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量.
排气扇的功率,额定排风量立方米/小时，安装位置：侧墙（离地米）或天花等。
放射防护管理情况
拟设立的防护管理组织机构
拟制定或已制定的防护管理制度
应急准备和
响应
拟配置的人员
构成
拟配置的人员一览表
序号
姓名
性别
年龄（岁）
专业
学历
职称
拟采取或已采取的职业
健康
管理情况
申请单位（盖章）：
日期：
项目概述
辐
射
源
概
况
表1 拟配置的射线装置参数
装置名称
型号
编号
额定参数
生产厂家
所在位置
kV/mA
拟采取的防护
措施
布局
表3诊断装置平面布置一览表
机房名称
楼层平面
位置
东
西
南
北
上
下
工作场所分区
拟采取的防护
措施
拟采取的屏蔽防护设施
表4 .1 XX机房屏蔽设计一览表（普通X射线机及牙片机填写）
工作状态指示灯的警示语句：不设置 □、设置 □；设置文字内容为：
工作状态指示灯连接方式为：控制室门与灯连接 □、机房门与灯连接 □；其他连接方式 □
指示灯的供电线路连接：与X线机的低压 □、高压□供电线路连接；设独立控制开关 □；与机房内照明灯开关连接 □；其他供电方式 □。
4.安全连锁装置：不设置 □、设置 □；（门机连锁 □、控制室与装置连锁 □、其他连锁 □）
□1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份；
□2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）；
□3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件；
□4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件；
□5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件；
□6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）；
建设项目职业病危害放射防护
预评价申请表
单位名称
法 人
地 址
邮 编
联系人
电话
传 真
项目名称
放射诊断建设项目
地 点
项目用途
X射线影像诊断
放射工作人员数
总人数
建设性质
新建□ 改建□ 扩建□
持放射工作人员证人数
放射工程设计单位
放射工程建设单位
涉及的
目总投资概算
提交资料清单
（请在已提交的材料前的□内打“√”）
□12.拟配置的防护用品相关证明资料。
包括防护涂料、铅玻璃、防护门、铅板、铅衣、铅帽、铅围裙、铅衣等防护用品的厂家证明。
说明
提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。
提交的文件须材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。
□7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；
□8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）；
□9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）；
□10.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；
2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。
拟采取的防护
措施
其他防护设施
及
安
全
联
锁
装
置
1.传片箱：不设置 □、设置 □；所用屏蔽材料；屏蔽厚度；位置：。
2.放射性警告标志牌：不设置 □、设置 □；设置个数；设置位置：每个机房门外 □、工作区入口处 □、其他 □。
3.工作状态指示灯：不设置 □、设置 □；设置个数；设置位置：机房门外 □、控制室门外 □
包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《医师执业证书》、《CT工作人员上岗证》等。
提交资料清单
□11.拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。
包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制度》及其他相关制度。
5.装置故障系统：不设置 □、设置 □；（故障自动停机系统 □、故障显示系统 □、报警系统 □）
6.机房与其相应的控制室设有对讲装置：不设置 □、设置 □。
拟配置的个人防护用品
表5 拟配置的个人防护用品一览表
工作
场所
防护用品
生产厂家
铅当量
（mm）
数量
使用者
拟采取的通风设施
通风措施：中央空调□、独立空调□，排气扇□、自然通风□。
较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）或2.5mm铅当量。
西
南
北
顶棚
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
地板
控制室门
机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。
机房防护门
观察窗
注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。（根据实际采用的屏蔽材料填写）。